Azotemia (Italiano)

L’azotemia è un’anomalia di laboratorio ed è definita come un aumento dell’azoto ureico e/o della creatinina. Può derivare da una varietà di disturbi tra cui, ma non limitato a, insufficienza renale. Uremia è il termine per la sindrome clinica di insufficienza renale con azotemia e problemi multisistemici come poliuria, polidipsia, vomito, perdita di peso, depressione e altre sequele di insufficienza renale (alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e acido-base e omeostasi dell’acqua).,

L’azotemia indica che c’è un problema con i reni che filtrano i rifiuti azotati (azoto ureico) o i prodotti del metabolismo muscolare (creatinina), cioè una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR). Questa filtrazione è responsabilità dei glomeruli e NON dei tubuli del nefrone., Naturalmente, l’azotemia può essere dovuta a una malattia renale che si traduce in una ridotta funzione o numero di glomeruli (azotemia renale) o fattori esterni al rene che il rene non può controllare, come la disidratazione o l’ipovolemia che ha ridotto il flusso sanguigno al rene (azotemia prerenale) o ostruzione post-renale (azotemia post-renale), dove la pressione tubulare si nutre di arteriole e venule glomerulari Quindi l’azotemia può essere dovuta a cause prerenali, renali o post-renali o a una loro combinazione in un dato paziente., La differenziazione delle cause di azotemia richiede esame delle urine per valutare la funzione tubulare (soprattutto il peso specifico delle urine e alla ricerca di altre prove di insufficiente funzione tubulare, ad esempio, glicosuria, senza iperglicemia, o tubolare lesioni, ad esempio, granulare, cellulare o ceroso getta), la valutazione dei segni clinici e dei risultati di altri test diagnostici (ad esempio, l’evidenza radiografica di ostruzione del tratto urinario).,

Azotemia prerenale

L’azotemia prerenale è dovuta a una diminuzione del GFR da disturbi circolatori che causano una diminuzione della perfusione renale (ipovolemia, malattie cardiache, vasocostrizione renale). L’azotemia prerenale di solito può essere distinta dall’azotemia renale per segni clinici (evidenza di disidratazione o ipovolemia), analisi delle urine (l’urina deve essere “adeguatamente” concentrata cioè > 1.030 nel cane, > 1.035 nel gatto, > 1.,025 in animali di grandi dimensioni; di solito senza evidenza di disfunzione tubulare renale come eccessiva proteinuria, cilindriuria) e risposta alla terapia. Il peso specifico dell’urina può essere diminuito (nonostante un’azotemia prerenale) se ci sono altri fattori che riducono la capacità di concentrazione (vedi peso specifico dell’urina). Pertanto, spesso è necessaria una risposta alla terapia (somministrazione di liquidi) per distinguere tra un’azotemia renale primaria e prerenale (l’azotemia deve essere corretta con un’appropriata terapia fluida entro 24-48 ore in un’azotemia pre-renale).,

Molte cause di azotemia prerenale si tradurranno in ipossia renale e ischemia. Se questo è abbastanza severo o cronico, un’azotemia renale primaria può secondariamente seguire e così può coesistere con un’azotemia prerenale. Poiché i livelli di azoto ureico nel sangue dipendono dalla portata attraverso i tubuli renali (la diminuzione della portata nell’azotemia prerenale aumenta l’assorbimento renale dell’urea e aumenta i livelli di urea nel sangue), l’azoto ureico può aumentare senza alcun aumento della creatinina nell’azotemia pre-renale precoce., Poiché il rene è essenziale per l’omeostasi acido-base ed elettrolita, una grave azotemia prerenale può portare alla ritenzione di acidi organici normalmente escreti dal rene (cioè un’acidosi metabolica ad alto gap anionico) e iperfosfatemia, ma ciò non dovrebbe accadere in un’azotemia prerenale lieve o anche più moderata.

Azotemia renale

L’azotemia renale deriva da una diminuzione del GFR quando più di ¾ dei nefroni (glomeruli) non sono funzionali., L’azotemia renale può essere dovuta a malattia renale intrinseca primaria (glomerulonefrite, tossicità del glicole etilenico) o può essere dovuta a danno renale che si verifica secondario all’ischemia renale, ad esempio da cause prerenali, o ostruzione del tratto urinario (azotemia post-renale). La perdita della funzione renale (che si manifesta come azotemia, che richiede una perdita di 3/4 della massa renale) di solito segue difetti di concentrazione (richiede una perdita di 2/3 della massa renale e riflette la funzione tubulare rispetto a quella glomerulare), pertanto l’urina isostenurica (USG 1.008-1.012) è comune nell’azotemia renale.,

L’azotemia con un peso specifico delle urine inferiore a quello adeguato è la presunzione di azotemia renale o insufficienza renale a meno che non ci siano altre malattie o condizioni che influenzano la capacità di concentrazione delle urine indipendentemente dall’insufficienza renale. La maggiore difficoltà nel differenziare l’azotemia renale da quella prerenale si riscontra in quei casi con un peso specifico delle urine maggiore di isostenurico, ma inferiore a quello adeguato (<1.030 nel cane, <1.035 nel gatto e < 1.,025 nei grandi animali) o quando i risultati sono borderline (ad esempio chiudere intorno ai tagli). Inoltre, ci possono essere altre prove di disfunzione tubulare renale nell’analisi delle urine (come proteinuria eccessiva non spiegata da altri motivi, calchi granulari o cellulari e glucosuria senza iperglicemia).

Si noti che nei gatti, la malattia glomerulare primaria può verificarsi senza perdita di capacità di concentrazione renale (quindi il gatto può avere azotemia renale con urina concentrata)., Nei cavalli e nei bovini, gli aumenti dell’azoto ureico possono essere modesti nell’azotemia renale a causa dell’escrezione di urea nel sistema gastrointestinale. Una volta nel sistema gastrointestinale, l’urea viene quindi scomposta in amminoacidi nel cieco e nel rumine, rispettivamente, e viene riassorbita come amminoacidi (riutilizzati per la sintesi proteica o la gluconeogenesi) e non come azoto ureico. Pertanto, la creatinina è un indicatore più affidabile di GFR in queste specie., La secrezione gastrointestinale di azoto ureico si verifica anche nei piccoli animali, ma l’urea viene riassorbita intatta (causando un inutile ciclo di secrezione e riassorbimento) quindi il sistema gastrointestinale non rappresenta un mezzo efficiente o alternativo (al rene) di escrezione di rifiuti azotati nei piccoli animali.

Altri risultati nell’azotemia renale

Altri risultati utili per la valutazione dell’azotemia renale includono cambiamenti nel fosfato e nel calcio, elettroliti e acido base, albumina e presenza di anemia non rigenerativa.,

• Fosfato e calcio
  • Il fosfato viene escreto principalmente attraverso la filtrazione glomerulare nei reni nella maggior parte dei mammiferi, quindi una diminuzione del GFR porta ad un aumento del fosfato sierico. Tuttavia, i ruminanti ed i cavalli con GFR diminuito non possono sempre avere iperfosfatemia dovuto altre fonti di eliminazione del fosfato quali la saliva ed il tratto di GI. Infatti, i cavalli con azotemia a causa di malattia renale cronica spesso (ma non sempre) hanno alte concentrazioni di calcio e bassi fosfati.,
  • La concentrazione di calcio nei pazienti con insufficienza renale è altamente variabile e può essere diminuita, normale o aumentata a causa di una varietà di meccanismi. Se c’è sintesi diminuita del calcitriolo dal rene, contribuirà alle diminuzioni nel calcio ionizzato totale e libero come accade in piccoli animali. Nei cani e nei gatti con malattia renale cronica, le concentrazioni totali di calcio sono spesso normali o basse, con una bassa percentuale di animali con alte concentrazioni totali di calcio. Questo è pensato per essere dovuto iperfosfatemia che complessi con il calcio., In questa situazione, il calcio ionizzato libero può essere normale o anche basso, cioè non è possibile prevedere (utilizzando qualsiasi formula) le concentrazioni di calcio ionizzato libero dalle concentrazioni totali negli animali con malattia renale cronica. Nei cavalli con danno renale acuto, le concentrazioni di calcio sono spesso basse mentre è vero il contrario con la malattia renale cronica., L’ipercalcemia visto che in cavalli e cavie con malattia renale cronica è attribuita alla diminuita escrezione renale, poiché l’escrezione renale è la principale via di eliminazione di calcio in queste specie (e i cavalli non hanno l’alfa1-idrossilasi enzima nel rene per convertire la vitamina D 25-hydroxycholicalciferol per la forma più attiva, 1,25-dihyroxycholicalciferol). Non tutti i pazienti equini con malattia renale cronica avranno ipercalcemia (o ipofosfatemia) e non tutti i pazienti equini con danno renale acuto avranno ipocalcemia., Le concentrazioni di fosfato e calcio possono essere normali in questa specie con malattia renale.
• Elettroliti e acido-base
  • Il potassio è spesso aumentato nell’insufficienza renale oligurica o aurica e nell’azotemia post-renale a causa della ridotta eliminazione urinaria del potassio. È più probabile che l’insufficienza renale poliurica determini un basso contenuto di potassio (in particolare nei gatti) o un potassio normale. Le seguenti anomalie elettrolitiche sono osservate in diverse specie con insufficienza renale:
    • Ruminanti: si osserva una diminuzione del cloruro di sodio, con diminuzioni del cloruro più consistenti., Questo è associato ad una concomitante alcalosi metabolica (quest’ultima può essere dovuta ad un’atonia abomasale secondaria rispetto all’escrezione di cloruro in eccesso da parte del rene in difetto). Ipokaliemia può essere visto in insufficienza renale poliurica, e iperkaliemia è visto in insufficienza renale oligurica o un’uretra ostruita o rottura della vescica. L’ipocalcemia (calcio totale) è comune così come l’aumento della concentrazione di fibrinogeno.
    • Equino: Può vedere una diminuzione del cloruro di sodio (soprattutto cloruro) a causa della perdita di questi elettroliti nelle urine., Nella lesione renale acuta, il calcio totale è spesso basso e il fosfato è alto (specialmente nei cavalli giovani), mentre nell’insufficienza renale cronica si verificano ipercalcemia (calcio totale) e ipofosfatemia (non in tutti i casi come indicato abov e). L’iperkaliemia è una caratteristica (con basso sodio e cloruro) di uroabdomen (più comune nei puledri).
    • Piccoli animali: L’iperkaliemia è solitamente osservata solo in insufficienza renale anurica o oligurica o ostruzione o rottura del tratto urinario., La concentrazione totale di calcio è spesso normale (può essere aumentata o diminuita, specialmente nel cane), l’ipopotassiemia è comune nei gatti nell’insufficienza renale poliurica e l’iperfibrinogenemia è spesso osservata nei gatti con insufficienza renale acuta o cronica.
  • Acido base: Un elevato divario anionico acidosi metabolica è comune in tutte le specie con insufficienza renale. Ciò può essere dovuto all’eliminazione renale diminuita” degli acidi uremici”, quali i fosfati, i solfati ed i citrati che sono escreti normalmente dai reni. Le diminuzioni significative in GFR possono causare l’accumulazione di questi acidi., Inoltre, la deplezione di volume può portare a una diminuzione della perfusione e ad un aumento dell’acido lattico che può contribuire ad un aumento del gap anionico. Le concentrazioni di bicarbonato possono essere diminuite nella malattia renale a causa della” titolazione ” da acidi uremici o acido lattico e/o riassorbimento tubulare alterato di bicarbonato/secrezione di H+ da tubuli contorti prossimali o mancanza di escrezione di H+ dai tubuli distali. Gli animali con specifici tipi di malattia renale possono avere uno stato acido-base compromesso con o senza azotemia. Ad esempio, nell’acidosi tubulare renale prossimale (ad es., Sindrome di Fanconi secondaria alla tossicità del rame), i tubuli prossimali non possono riassorbire il bicarbonato portando ad una lieve acidosi, perché i tubuli distali possono ancora espellere l’idrogeno. Al contrario in un’acidosi tubulare renale distale, l’escrezione di idrogeno è compromessa (anche se l’assorbimento del bicarbonato nei tubuli prossimali è intatto) portando ad una acidosi metabolica più grave (solitamente ipercloremica con un normale gap anionico) con un pH urinario alcalino.,
• Albumina:
  • L’albumina può essere diminuita con la malattia glomerulare a causa di grandi perdite di albumina nelle urine attraverso i glomeruli danneggiati. In questo caso, di solito c’è una proteinuria marcata sull’analisi delle urine che è eccessiva per il peso specifico delle urine e di solito una proteina urinaria al rapporto creatinina di >2.
• Anemia non rigenerativa:
  • Un’anemia non rigenerativa può verificarsi con malattia renale cronica a causa della diminuzione della produzione di eritropoietina da parte dei fibroblasti interstiziali nel rene., Nella lesione renale acuta, il decorso clinico è solitamente troppo rapido perché la diminuzione dell’eritropoietina contribuisca all’anemia. Se l’anemia non rigenerativa è presente in animali con danno renale acuto, devono essere presi in considerazione altri meccanismi (ad esempio anemia di malattia infiammatoria). Altri fattori possono contribuire all’anemia negli animali con malattia renale cronica, tra cui la soppressione dell’eritropoiesi mediata da citochine (anemia della malattia infiammatoria), le “tossine” uremiche che sopprimono l’eritropoiesi e la perdita di sangue secondaria alle ulcere gastriche.,

Azotemia post-renale

L’azotemia post-renale deriva dall’ostruzione (urolitiasi) o dalla rottura (uroaddomen) dei tratti di deflusso urinario. Questo è meglio diagnosticato da segni clinici (ad esempio frequenti tentativi di urinare senza successo o presenza di liquido peritoneale a causa di uroaddomen) e test diagnostici ausiliari (ad esempio incapacità di passare un catetere urinario) come risultati di peso specifico delle urine sono abbastanza variabili. Gli animali con azotemia post-renale sono di solito marcatamente iperkalemici e ipermagnesemici e possono avere concentrazioni di sodio e cloruro contemporaneamente basse., L’uroperitoneo può essere confermato confrontando la concentrazione di creatinina nel fluido con quella nel siero o nel plasma; la perdita di urina è indicata da una maggiore creatinina nel liquido peritoneale rispetto al siero (di solito 2 o più volte superiore nel fluido rispetto al siero o al plasma). L’azotemia post-renale può causare azotemia renale secondaria a causa di disfunzione tubulare da alterato flusso sanguigno renale (feedback glomerulotubulare).