Cellulite, erisipela

Descrizione del problema

Ciò che ogni medico deve sapere

I pazienti con cellulite non complicata raramente richiedono l’ammissione in terapia intensiva. Le infezioni che richiedono l’ammissione in terapia intensiva di solito coinvolgono tessuti più profondi e infezioni più gravi come miosite o fascite o ascesso profondo dei tessuti molli.

Qualsiasi paziente con “cellulite” e forte dolore nella zona o anomalie dei segni vitali deve essere sospettato di avere miosite o fascite o ascesso profondo dei tessuti molli.,

Caratteristiche cliniche della condizione

La cellulite è un’infiammazione acuta della pelle e dei tessuti sottocutanei con gonfiore, calore e arrossamento ma poco o nessun dolore. Le lesioni di solito non hanno un bordo tagliente.

(L’erisipela è una forma superficiale di cellulite che coinvolge linfatici; ha un aspetto peau d’orange e un bordo tagliente. Appare caratteristicamente sul viso.,)

La cellulite può essere suddivisa in tre grandi categorie con diversi organismi causali, trattamenti e prognosi:

• Casi che si verificano “di punto in bianco”, senza traumi antecedenti o una rottura evidente nella pelle (“cellulite semplice”). (Nella maggior parte di questi casi la cellulite è “primaria”, cioè è il sito iniziale di infezione. Occasionalmente, la lesione cutanea si verifica come manifestazione secondaria di una batteriemia primaria.,aneously, in una estremità distale, in particolare le gambe, in un paziente con malformazione venosa o linfatica

• Può essere ricorrente, sullo stesso sito,

• È quasi sempre unifocali (cellulite che si verificano simultaneamente in più di un sito dovrebbe suggerire bacteremic malattia secondaria con manifestazioni cutanee)

• di solito È causata da streptococchi (gruppo A, B, C o G), a volte da Staphylococcus aureus

• le Cause po ‘ di dolore (dolore moderato o grave deve suggerire l’infezione più grave come miosite, fascite o profonda dei tessuti molli ascesso.,)

• Causa poca febbre, anormalità dei segni vitali o aumento del WBC (anomalie marcate in queste caratteristiche dovrebbero suggerire un’infezione batteremica primaria con cellulite secondaria)

La cellulite che circonda un’ulcera del piede diabetico o un’ulcera da decubito

• È solitamente causata da organismi cutanei (S.,(gram-negativi enterici bacilli anaerobi)

• Raramente produce gravi effetti sistemici

• Un’eccezione è “cellulite” nella zona perineale che coinvolgono scroto o pene, che spesso coinvolge i tessuti profondi e deve essere trattato con un aggressivo debridement chirurgico (vedi
  Fournier gangrena sotto Miosite e Fascite)

Cellulite intorno traumatiche lesioni cutanee

Trauma fornisce un portale per l’insolito organismi e un percorso per i tessuti più profondi; di conseguenza, le infezioni in seguito a trauma può essere complicato da miosite, fascite o profonda dei tessuti molli ascesso., Possono essere suddivisi in quelli che consentono l’esposizione agli organismi del suolo e quelli che seguono morsi o esposizione all’acqua di mare o acqua dolce, con diversi agenti causali e trattamenti empirici.

Esposizione agli organismi del suolo

• Le infezioni dopo traumi “sporchi” spesso coinvolgono organismi del suolo come clostridi e bacilli gram-negativi del suolo (ad esempio Pseudomonas)

• I clostridi e alcuni altri batteri possono produrre gas nei tessuti (“cellulite crepitant”).,

• Può essere difficile determinare se il dolore dopo una lesione traumatica è dovuto al trauma stesso o ad un’infezione più profonda (miosite, fascite, ascesso profondo o cancrena).
  Il dolore che aumenta nelle ore dopo l’infortunio suggerisce la diffusione di un’infezione profonda (vedi miosite, fascite) e non deve essere attribuito alla lesione iniziale.

• Un odore veramente cattivo significa infezione che coinvolge anaerobi.

Infezione dopo ferite da morso

• L’infezione dopo morsi di gatto di solito è causata da Pasteurella multocida.,

• L’infezione dopo morsi di cane e morsi umani (incluse “ferite a pugno chiuso”) può coinvolgere S. aureus, bacilli gram-negativi o anaerobi.

Infezione dopo esposizione ad acqua di mare o acqua dolce

• Il portale di ingresso può avvenire attraverso microabrasioni o attraverso lesioni cutanee evidenti.

• L’esposizione all’acqua di mare, specialmente in un paziente con cirrosi, aumenta la possibilità di infezione da Vibrio vulnificus. Le lesioni sono solitamente bollose ed emorragiche. L’ingestione di molluschi crudi da parte di pazienti con cirrosi può causare un’infezione batteremica da parte di V., vulnificus con lesioni cutanee secondarie.

• L’esposizione all’acqua dolce può portare a infezioni da parte delle specie di Aeromonas.

Punti chiave di gestione

• Valutare il dolore e il gonfiore: un forte dolore o gonfiore suggerisce miosite,fascite o infezione profonda dei tessuti molli che richiedono un intervento chirurgico.

• Valutare per crepitio: la sua presenza suggerisce clostridiali o altre infezioni anaerobiche o infezione batterica gram-negativa enterica.

• Valutare i segni vitali e WBC: anomalie marcate suggeriscono un’infezione più profonda o batteriemia con cellulite secondaria.,

• Valutare la distribuzione: la cellulite semplice raramente coinvolge più di un sito non contiguo. Il coinvolgimento di più siti suggerisce una malattia batteremica (o fungemica) con manifestazioni cutanee secondarie o una mimica non infettiva della cellulite (ad esempio eritema nodoso, sindrome di Sweet).

• Ottenere una storia di trauma, esposizione a morsi animali o umani, o all’acqua di mare o acqua dolce: una storia positiva suggerisce patogeni insoliti.,

Gestione delle emergenze

La maggior parte dei casi di cellulite senza dolore locale significativo o anomalie marcate dei segni vitali o dei globuli bianchi non richiedono cure intensive o misure di emergenza. Le caratteristiche che suggeriscono lesioni più gravi o più complicate sono elencate di seguito.

Indicazioni per la gestione delle emergenze:”BANDIERE ROSSE ”

• Il dolore marcato nel sito, o il dolore che aumenta progressivamente dopo una lesione traumatica, dovrebbero suggerire miosite, fascite o infezione profonda dei tessuti molli: ottenere una pronta consultazione chirurgica (vedere miosite e fascite).,

• Crepitio o evidenza di gas su imaging suggerisce infezione da anaerobi (ad esempio clostridi) o bacilli enterici gram-negativi e può richiedere sbrigliamento chirurgico.

• Le lesioni che coinvolgono la mano possono coinvolgere guaine tendinee o altri compartimenti profondi, minacciando la funzione: ottenere una rapida consultazione chirurgica.

• Anomalie marcate nei segni vitali o nei globuli bianchi suggeriscono una malattia batteremica o un’infezione più profonda: ottenere emocolture.,

• Se c’è un sito di ferita accessibile o una lesione drenante, ottenere la colorazione di gram e le colture dal sito (ricordando che le colture superficiali possono semplicemente riflettere gli organismi colonizzatori).

• La lesione traumatica, specialmente che coinvolge organismi del suolo o dopo un morso animale, suggerisce la possibilità di infezione da Clostridium tetani: verificare lo stato dell’immunizzazione del tetano e immunizzare se appropriato.

• In tutti i casi, somministrare un trattamento antibiotico empirico basato su organismi infettivi abituali (vedere Trattamento specifico).,

Diagnosi

• La diagnosi di cellulite è fatta clinicamente. È la diagnosi presunta quando c’è arrossamento, calore, lieve gonfiore ma poco o nessun dolore in una zona localizzata della pelle. Ci può essere un’evidente causa incitante (trauma, una ferita da morso o una lesione cutanea predisponente come un’ulcera da decubito).

• I casi senza una causa istigante evidente, cioè la cellulite spontanea o “semplice”, si verificano tipicamente in un’estremità distale, di solito una gamba, con preesistenti anomalie venose o linfatiche.,

• L’agente causale è solitamente difficile da identificare nei casi di cellulite semplice senza rottura nella pelle. L’aspirazione o la biopsia del margine della lesione produce un organismo causale solo in un quarto o meno dei casi: in quei casi, l’agente causale è solitamente uno streptococco (gruppo A, B, C o G) o occasionalmente S. aureus.,

• Nelle lesioni derivanti da traumi o morsi o intorno alle ulcere da decubito, di solito c’è materiale da tamponare o aspirare: tuttavia, i microrganismi rilevati sulla macchia di gram o sulla coltura potrebbero riflettere organismi che colonizzano la superficie piuttosto che quelli nei tessuti più profondi. Il debridement chirurgico produrrà solitamente materiale dalle profondità della lesione che è più probabile riflettere il vero patogeno(s).

• Il problema chiave è quello di essere consapevoli di infezioni più profonde e più gravi che possono mascherarsi da cellulite, vale a dire., miosite, fascite, ascesso profondo e, nel caso delle lesioni perineali, cancrena di Fournier.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale comprende l’ampia categoria di infezioni più profonde, malattia batteremica, e la malattia di Lyme.

• Infezioni più profonde: dolore grave o progressivamente crescente o marcate anomalie dei segni vitali o WBC suggeriscono la possibilità di miosite, fascite o ascesso profondo dei tessuti molli.,

• Malattia batteremica: più di una lesione, non contigua, e marcate anomalie dei segni vitali o WBC suggeriscono lesioni cutanee secondarie a una malattia batteremica primaria o una malattia non infettiva.

• Malattia di Lyme: una lesione cellulitica diffusa, che si verifica nell’ambiente appropriato (area endemica, primavera o estate), spesso in un sito insolito per la semplice cellulite (ad esempio sul tronco o sulla coscia), dovrebbe suggerire la possibilità di eritema migrante.,

• Imita la cellulite: ce ne sono molti, tra cui punture di insetti, reazioni ai farmaci, disturbi immunologici, sindrome di Sweet, pioderma gangrenoso ed eritema nodoso.

Test di conferma da considerare

• Infezione più profonda (miosite, fascite, ascesso profondo): ottenere la consultazione chirurgica; considerare la risonanza magnetica o la TAC o, per l’ascesso muscolare, l’esame ecografico.

• Malattia batteremica: ottenere emocolture.

• Lesioni con ferite drenanti o aperte: ottenere materiale dalla lesione per la colorazione di gram e la coltura.,

• Malattia di Lyme: un test sierologico per la malattia di Lyme può essere positivo, ma è molto probabile che sia negativo al momento eritema migrans è evidente. La diagnosi deve essere basata sul contesto clinico e non su test sierologici.

Trattamento specifico

I trattamenti riportati di seguito sono empirici, cioè destinati ad affrontare gli organismi infettivi abituali. Il trattamento deve essere modificato sulla base dei risultati delle colture e dei test di sensibilità.

Semplice cellulite

Trattare per l’infezione da streptococchi (gruppo A, B, C o G) e possibilmente S., aureus con antibiotici IV:

• Penicillina G (copre streptococchi)

• O oxacillina o nafcillina o cefazolina o ceftriaxone (questi agenti coprono anche S. aureus suscettibile alla meticillina ma non MRSA). Poiché circa il 50% delle infezioni S. aureus acquisite in comunità sono ora MRSA, la vancomicina è preferita.,

• Può sostituire la vancomicina per la possibilità di MRSA, specialmente se la cellulite è nata da una pustola o è iniziata come una “puntura d’insetto” (che suggerisce MRSA)

• Elevare l’estremità coinvolta sopra il cuore per alcune ore del giorno, se possibile, per un migliore drenaggio.

Cellulite che circonda un’ulcera del piede diabetico o un’ulcera da decubito

Trattare per l’infezione da S., aureus e flora fecale (anaerobi, gram negative bacilli enterici, possibilmente enterococchi) con IV antibiotici:

• Vancomicina PIÙ esteso-spettro penicillina (ampicillina-sulbactam o piperacillina-tazobactam) o meropenem

• Per la cellulite nella zona perineale, considerare le possibili Fournier gangrena (vedi Miosite e Fascite)

la Cellulite dopo lesioni traumatiche

Se la lesione traumatica è probabile che sia relativamente pulito e minori, ad esempio, dopo un taglio puliti con un coltello, può il trattamento per l’infezione da S. aureus, streptococchi, ad es., con oxacillina, nafcillina o cefazolina. Potrebbe sostituire la vancomicina per la possibilità di infezione da MRSA.

Se c’è stata l’esposizione degli organismi del suolo, ad esempio, dopo la strada trauma, il trattamento empiricamente per S. aureus, anaerobi, ambientale e bacilli gram-negativi, come Pseudomonas aeruginosa:

• Vancomicina (per MRSA) PIÙ piperacillina-tazobactam o meropenem (per anaerobi e Pseudomonas aeruginosa)

• Se c’è evidenza di gas nei tessuti o di clostridi sulla colorazione di gram, aggiungere clindamycin per sopprimere la tossina formazione.,

• Verificare lo stato di immunizzazione: somministrare tossoide tetanico o immunoglobulina tetano o entrambi, come indicato, per ferite “sporche”.

Cellulite a seguito di ferite da morso

• Morso di gatto: Pasteurella multocida è di solito la causa. L’organismo è resistente alle cefalosporine di prima generazione e alla clindamicina. Trattare con penicillina G o ampicillina-sulbactam o ceftriaxone.

• Morso di cane o morso umano: trattamento mirato a S. aureus, anaerobi orali o bacilli gram-negativi enterici., Trattare con una penicillina ad ampio spettro come ampicillina-sulbctam o piperacillina-tazobactam. Può aggiungere vancomicina per la possibilità di MRSA.

Cellulite a seguito di esposizione ad acqua di mare o acqua dolce

• Acqua di mare: trattare per l’infezione da Vibrio vulnificus, soprattutto se il paziente ha cirrosi o lesioni sono bollose ed emorragiche. Ceftazidima o ciprofloxacina.

• Acqua dolce: trattamento per l’infezione da specie Aeromonas. Ciprofloxacina.,

Gestione dei casi refrattari

• Scarso drenaggio venoso o linfatico: La risposta della cellulite semplice è molto migliorata se l’estremità viene sollevata al di sopra del livello del cuore per alcune ore della giornata.

• Errata identificazione dell’organismo infettivo: se le emocolture e le colture di materiale proveniente dalla lesione non sono rivelatrici, considerare la biopsia della lesione per la diagnosi patologica e la coltura. Si dovrebbe tentare di identificare non solo i batteri ordinari ma anche funghi e micobatteri e processi non infettivi.,

• Mancato riconoscimento dell’infezione più profonda: riconsiderare la possibilità di miosite, fascite o ascesso profondo dei tessuti molli. L’imaging (ad esempio la risonanza magnetica) e l’eventuale esplorazione chirurgica dovrebbero aiutare a risolvere il problema.

• Errata identificazione di un processo non infettivo come infettivo: considerare la biopsia della lesione per identificare entità non infettive come linfoma cutaneo, malattia di Sweet, eritema nodoso e piodermite gangrenoso.,

Monitoraggio, follow-up e disposizione della malattia

• La maggior parte delle forme di cellulite risponde bene al trattamento antibiotico insieme ad un adeguato drenaggio e sbrigliamento, se indicato.

• Le lesioni della cellulite semplice di solito iniziano a recedere entro pochi giorni, anche se possono richiedere più tempo, soprattutto se l’estremità coinvolta, in particolare la gamba, non è elevata.

• La risposta di altre forme di cellulite dipende dalla natura e dall’entità della lesione e dalla virulenza degli organismi infettanti.,

• Raramente, la cellulite causata da Pasteurella multocida (dopo un morso di gatto) può essere complicata da endocardite.

• Il regime antibiotico può essere semplificato e la via di somministrazione può essere cambiata in via orale una volta che una risposta clinica soddisfacente è evidente. In generale, gli antibiotici devono essere somministrati fino a quando non sono assenti i segni di infezione attiva. Questo di solito richiede 1-2 settimane.

• Non esiste una raccomandazione standard in termini di follow-up e disposizione., Nella maggior parte dei casi, una visita ambulatoriale di follow-up pochi giorni o una settimana dopo la fine del trattamento antibiotico sembra ragionevole.

Fisiopatologia

La cellulite semplice si presenta tipicamente nella gamba ed è solitamente causata da streptococchi dei gruppi A, B, C o G. Il fattore predisponente è solitamente qualche anomalia del sistema venoso o linfatico. Vene incompetenti nell’estremità inferiore, chirurgia della vena safena o dissezione del nodo ascellare sono esempi., Nella tipica cellulite streptococcica della gamba, si pensa che gli streptococchi ottengano l’ingresso attraverso microfissures tra le dita dei piedi. L’infezione fungina interdigitale può essere un fattore predisponente e dovrebbe essere cercata.

Una volta che si è verificata la cellulite, il danno ai linfatici predispone a futuri attacchi nella stessa area.

La patogenesi della cellulite come conseguenza di batteriemia, traumi, morsi o esposizioni ambientali è evidente.

Epidemiologia

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Prognosi

Vedere sopra “Monitoraggio della malattia”.,

Considerazioni speciali per infermieri e operatori sanitari alleati.

N/A

Quali sono le prove?

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Stevens, DL, Bisno, AL, Chambers, HF., Una revisione completa e linee guida per la diagnosi e la gestione. La recensione di Swartz (sopra) fornisce anche una guida utile.

Newell, PM, Norden, CW. “Valore dell’aspirazione dell’ago nella diagnosi batteriologica della cellulite negli adulti”. J Clin Micro. vol. 26. 1988. pp. 401-404. L’aspirazione dell’ago ha prodotto un patogeno causale solo nel 10% dei casi. I riferimenti di Stevens et al e di Swartz (sopra) citano anche numerosi studi con una bassa resa nei casi senza un sito di drenaggio.

Falagas, ME, Vergidis, PI. “Narrative review: diseases that masquerade as infectious cellulitis”., Ann Stagista Med. vol. 142. 2005. pp. 47-55. Molte malattie non infettive possono imitare la cellulite infettiva, tra cui punture di insetti, reazioni ai farmaci, cellulite eosinofila, sindrome di Wells, sindrome di Sweet, pioderma gangrenoso ed eritema nodoso.

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