Gli pseudoaneurismi (PsA) sono definiti come una raccolta di sangue tra i due strati esterni di un’arteria, i media e l’avventizia. Queste lesioni sono rare nella popolazione pediatrica. Le cause più comuni sono lesioni penetranti traumatiche o iatrogene. Al contrario, un vero aneurisma coinvolge tutti e tre gli strati della parete arteriosa e quando seziona, le tracce di sangue tra l’intima e i media., Se questa raccolta di sangue provoca sufficiente effetto di massa può ostruire il lume del vaso. È probabile che in questa era di procedure minimamente invasive le cause iatrogene siano la fonte più comune di PsA, con l’intervento cardiaco la causa più frequente, con un coinvolgimento fino all ‘ 8% dell’arteria femorale comune dopo un cateterismo cardiaco con intervento.1-3 È interessante notare che i PsA sono rari negli interventi periferici., Questa differenza è probabilmente dovuta alla presenza di uno o più fattori predisponenti nel paziente cardiaco, tra cui: terapia anticoagulante, l’uso di dispositivi di grandi dimensioni che richiedono guaine di accesso più grandi che coinvolgono una percentuale maggiore del diametro del vaso di ingresso, compressione inadeguata dopo la rimozione della guaina di accesso, non utilizzando la guida ad ultrasuoni in tempo reale (US)
Un PsA può verificarsi in qualsiasi arteria del corpo.4,5 La presentazione clinica di un PsA è solitamente una massa tenera e pulsatile nella regione di un’arteria., C’è spesso arrossamento associato, dolore con palpazione e calore della pelle. Se c’è il sospetto di un PsA, è indicata la conferma da parte NOSTRA con l’esame Doppler. Invariabilmente questo studio è diagnostico e tutto ciò che è necessario per diagnosticare e pianificare la terapia. In genere, lo studio statunitense mostra il flusso di sangue arterioso nel PsA che è caotico e vorticoso nel suo aspetto (Figura 1). Quando un PsA è piccolo, spesso si coagula spontaneamente e si risolve senza terapia; tuttavia, le PA più grandi necessitano di terapia poiché è improbabile che si risolvano spontaneamente., Le opzioni di trattamento per la PA grande e / o sintomatica dovrebbero iniziare con opzioni minimamente invasive. Esiste una letteratura che mostra che la compressione per 20-30 minuti con una sonda statunitense sul collo del PsA può essere efficace.1,6 Se questa scelta è perseguita è essenziale che ci sia un’occlusione completa dell’afflusso arterioso al PsA se il successo deve essere raggiunto. Non usiamo questo approccio perché è piuttosto doloroso per il paziente, ha un tasso di fallimento relativamente alto e richiede tempo., La nostra preferenza è la puntura guidata diretta del PsA con iniezione di trombina nel lume dell’aneurisma, seguita da occlusione temporanea del palloncino per il PsA con collo grande o quelli che non riescono a risolversi dopo la terapia con trombina (Figura 2). In alternativa, si può utilizzare uno stent coperto per isolare il PsA con o senza iniezione di trombina, tuttavia, questo non è un approccio ideale per i bambini piccoli poiché il diametro arterioso è piccolo e aumenta il rischio di occlusione arteriosa e riduzione futura crescita arteriosa che porta al restringimento dei vasi., Nella nostra esperienza, uno stent non è necessario poiché esiste un’alta probabilità di successo con la terapia trombinica diretta. Come ultima risorsa, c’è l’opzione della legatura chirurgica.
TECNICA
Nella nostra esperienza, la procedura viene spesso eseguita al capezzale nella PICU e il paziente viene sedato o generalmente anestetizzato. US viene utilizzato per confermare la pervietà e la posizione del PsA. Un sito di ingresso della pelle è identificato e contrassegnato con inchiostro lavabile. La pelle è preparata e drappeggiata in modo sterile e il sito di ingresso localmente anestetizzato con lidocaina 1% con un ago 27G o 30G., Quindi, utilizzando la guida in tempo reale degli Stati Uniti, un ago da puntura 27G, un angiocatetere 25G o un ago Chiba o spinale 22G viene guidato nel PsA con la posizione della punta dell’ago lontano dal collo dell’aneurisma per ridurre al minimo il potenziale di trombina nel lume arterioso (Figura 2A). Usiamo spesso un angiocath in modo che l’ago possa essere rimosso per evitare il movimento involontario dell’ago attraverso la parete lontana dell’arteria e l’iniezione involontaria in un’area non bersaglio. Quindi, osservando con NOI, viene iniettata una singola goccia di trombina., Quasi istantaneamente si vede l’alterazione del modello di flusso nel PsA. Se, dopo un minuto o due, il Doppler mostra il flusso sanguigno residuo nella PA, l’ago viene riposizionato in quest’area e viene iniettata una seconda goccia. Questo viene ripetuto fino alla completa cessazione del flusso. Una volta che il flusso non è più identificato, vale la pena attendere circa 5 minuti e rivalutare il flusso con Doppler (Figura 2B). Se non viene identificato alcun flusso, la procedura viene interrotta. Se il flusso persiste, viene iniettata ulteriore trombina e si ottiene il follow-up degli Stati Uniti., Se il controllo del flusso non viene raggiunto, vengono prese in considerazione opzioni alternative per il giorno successivo. È raro che un PsA rimanga brevetto e sia necessaria un’altra opzione terapeutica.
CONCLUSIONE
L’iniezione percutanea di trombina è un approccio efficace per trattare il PsA di tutti i tipi. In questo momento, la terapia percutanea è la procedura di scelta.
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