Come posso determinare se il mio paziente ha capacità decisionale?

Caso

Un maschio di 79 anni con malattia coronarica, ipertensione, mellito non insulino-dipendente, demenza moderata e insufficienza renale cronica è ammesso dopo una valutazione della caduta. È vedovo e vive in una struttura assistita. È accompagnato da sua nipote, è vigile e orientato alla persona. Pensa di essere in una clinica e non è in grado di dichiarare l’anno, ma il resto dell’esame è insignificante. I suoi laboratori sono notevoli per il potassio di 6,3 mmol / L, BUN di 78 mg / dL e Cr di 3,7 mg/dL., La nipote riferisce che il paziente non è appassionato di cure mediche, quindi i laboratori più recenti sono di due anni fa (e indicano un PANINO di 39 e Cr di 2.8, con una tendenza al rialzo negli ultimi dieci anni). Si discute possibile necessità a lungo termine per la dialisi con il paziente e nipote, e il paziente afferma chiaramente “no.”Tuttavia, egli afferma anche che è 1988. Come si fa a determinare se ha la capacità di prendere decisioni?,

Panoramica

Gli ospedalieri hanno familiarità con la dottrina del consenso informato—che descrive una malattia, opzioni di trattamento, rischi e benefici associati, potenziali complicanze e alternative, incluso nessun trattamento. Non solo il paziente deve essere informato e la decisione libera da qualsiasi coercizione, ma il paziente deve anche avere la capacità di prendere la decisione.

Gli ospedalieri spesso si prendono cura dei pazienti in cui la capacità decisionale viene messa in discussione., Ciò include popolazioni con depressione, psicosi, demenza, ictus, gravi disturbi della personalità, ritardo dello sviluppo, pazienti in coma, nonché quelli con ridotta capacità di attenzione (ad esempio dolore acuto) o debilitazione generale (ad esempio cancro metastatico).1,2

ave per il paziente in coma, se il paziente ha capacità potrebbe non essere ovvio., Tuttavia, affrontando le componenti della capacità (comunicazione, comprensione, apprezzamento e razionalizzazione) utilizzando uno strumento clinico convalidato, come il MacCAT-T, o più semplicemente applicando sistematicamente queste quattro componenti allo scenario clinico in esame, gli ospedalieri possono fare questa determinazione.

Revisione della letteratura

È importante differenziare la capacità dalla competenza. La competenza è una valutazione globale e una determinazione legale fatta da un giudice in tribunale. La capacità, d’altra parte, è una valutazione funzionale riguardante una particolare decisione., La capacità non è statica e può essere eseguita da qualsiasi medico che abbia familiarità con il paziente. Un ospedaliere spesso è ben posizionato per fare una determinazione di capacità dato stabilito rapporto con il paziente e la familiarità con i dettagli del caso.

Per fare questa determinazione, un ospedaliere deve sapere come valutare la capacità. Sebbene la capacità di solito sia definita dalla legge statale e vari in base alla giurisdizione, i medici generalmente possono presumere che includa uno o più dei quattro componenti chiave:

• Comunicazione., Il paziente deve essere in grado di esprimere una scelta di trattamento, e questa decisione deve essere abbastanza stabile per il trattamento da attuare. Cambiare la propria decisione in sé non metterebbe in discussione la capacità di un paziente, purché il paziente fosse in grado di spiegare la logica dietro l’interruttore. Frequenti cambiamenti avanti e indietro nel processo decisionale, tuttavia, potrebbero essere indicativi di un disturbo psichiatrico sottostante o di un’estrema indecisione, che potrebbe mettere in discussione la capacità.
• Comprensione., Il paziente deve ricordare le conversazioni sul trattamento, per stabilire il legame tra le relazioni causali e per elaborare le probabilità per i risultati. I problemi con la memoria, la capacità di attenzione e l’intelligenza possono influenzare la comprensione.
• Apprezzamento. Il paziente dovrebbe essere in grado di identificare la malattia, le opzioni di trattamento e i risultati probabili come cose che influenzeranno direttamente lui o lei., Una mancanza di apprezzamento di solito deriva da una negazione basata sull’intelligenza (mancanza di una capacità di capire) o emozione, o un’illusione che il paziente non sia influenzato da questa situazione allo stesso modo e avrà un risultato diverso.
• Razionalizzazione o ragionamento. Il paziente deve essere in grado di valutare i rischi e i benefici delle opzioni di trattamento presentate per giungere a una conclusione in linea con i loro obiettivi e interessi, come definito dal loro insieme personale di valori. Questo spesso è influenzato da psicosi, depressione, ansia, fobie, delirio e demenza.,3

Diversi strumenti di capacità clinica sono stati sviluppati per valutare questi componenti:

Strumenti clinici.

Il Mini-Mental Status Examination (MMSE) è un test al capezzale della funzione cognitiva di un paziente, con punteggi che vanno da 0 a 30,4 Sebbene non sia stato sviluppato per valutare la capacità decisionale, è stato confrontato con la valutazione di esperti per la valutazione della capacità; il test si comporta ragionevolmente bene, in particolare con punteggi alti e bassi. In particolare, un MMSE >24 ha un rapporto di verosimiglianza negativo (LR) di 0.,05 per mancanza di capacità, mentre un MMSE <16 ha un LR positivo di 15,5 punteggi da 17 a 23 non si correlano bene con la capacità, e sarebbero necessari ulteriori test. È facile da amministrare, non richiede una formazione formale ed è familiare alla maggior parte degli ospedalieri. Tuttavia, non affronta alcun aspetto specifico del consenso informato, come la comprensione o la scelta, e non è stato convalidato in pazienti con malattia mentale.

Il MacArthur Competence Assessment Tools for Treatment (MacCAT-T) è considerato il gold standard per gli aiuti alla valutazione della capacità., Utilizza la revisione del grafico ospedaliero seguita da un colloquio semi-strutturato per affrontare le questioni cliniche rilevanti per il paziente da valutare; ci vogliono 15 a 20 minuti per completare.6 Il test fornisce punteggi in ciascuno dei quattro domini (scelta, comprensione, apprezzamento e ragionamento) della capacità. È stato convalidato in pazienti con demenza, schizofrenia e depressione. Limitando la sua applicabilità clinica è il fatto che il MacCAT-T richiede una formazione per amministrare e interpretare i risultati, anche se questo è un processo relativamente breve.,

Lo strumento Capacity to Consent to Treatment (CCTI) utilizza ipotetiche vignette cliniche in un’intervista strutturata per valutare la capacità in tutti e quattro i domini. Lo strumento è stato sviluppato e convalidato in pazienti con demenza e morbo di Parkinson e richiede da 20 a 25 minuti per essere completato.7 Un potenziale limite è l’uso di vignette da parte della CCTI rispetto a una discussione specifica del paziente, che potrebbe portare a risposte diverse del paziente e a una falsa valutazione della capacità del paziente.,

L’Hopemont Capacity Assessment Interview (HCAI) utilizza vignette ipotetiche in un formato di intervista semi-strutturato per valutare la comprensione, l’apprezzamento, la scelta e il probabile ragionamento.8,9 Analogamente alla CCTI, l ‘ HCAI non viene modificato per i singoli pazienti. Piuttosto, utilizza vignette cliniche per valutare la capacità di un paziente di prendere decisioni. Il test richiede da 30 a 60 minuti per amministrare e si comporta meno bene nella valutazione dell’apprezzamento e del ragionamento rispetto al MacCAT-T e al CCTI.10

Non è necessario effettuare una valutazione formale della capacità su ogni degente., Per la maggior parte, non vi è alcuna ragionevole preoccupazione per la capacità compromessa, evitando la necessità di test formali. Allo stesso modo, nei pazienti che chiaramente mancano di capacità, come quelli con demenza allo stadio terminale o tutori stabiliti, di solito non è richiesta una rivalutazione formale. Il test formale è più utile in situazioni in cui la capacità non è chiara, il disaccordo tra i decisori surrogati esiste o il coinvolgimento giudiziario è previsto.

Il MacCAT-T è stato convalidato nella popolazione più ampia ed è probabilmente lo strumento clinicamente più utile attualmente disponibile., L’MMSE è un’alternativa interessante per il suo uso diffuso e la sua familiarità; tuttavia, è impreciso con punteggi da 17 a 23, limitandone l’applicabilità.

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Tabella 2. Componenti delle valutazioni della capacità

Come minimo, la familiarità con gli standard legali fondamentali della capacità (comunicazione di scelta, comprensione, apprezzamento e ragionamento) migliorerà la capacità di un ospedaliere di identificare i pazienti che non hanno capacità., La comprensione e l’applicazione dei marcatori definiti fornisce spesso una valutazione della capacità sufficiente di per sé. Poiché la capacità non è statica, la decisione richiede solitamente più di una valutazione.

Allo stesso modo, decidere che un paziente manca di capacità non è fine a se stesso e la causa sottostante dovrebbe essere affrontata. Alcuni fattori, come l’infezione, i farmaci, l’ora del giorno e il rapporto con il medico che fa la valutazione, possono influenzare la capacità di un paziente., Questi dovrebbero essere affrontati attraverso il trattamento, l’educazione e il supporto sociale, quando possibile, al fine di ottimizzare le prestazioni di un paziente durante la valutazione della capacità. Se la decisione può essere ritardata fino a un momento in cui il paziente può riacquistare la capacità, questo dovrebbe essere fatto al fine di massimizzare l’autonomia del paziente.11

Standard di capacità correlati al rischio.,

Anche se alcuni mettono in discussione la nozione, dato il nostro desiderio di facilitare la gestione benefica per il paziente, il consenso generale è che abbiamo una soglia più bassa per la capacità di consenso a trattamenti a basso rischio e ad alto beneficio.12,13 Avremmo quindi una soglia un po ‘ più alta per la capacità di rifiutare lo stesso trattamento. Partendo dal desiderio di proteggere i pazienti dai danni, abbiamo una soglia relativamente più alta per la capacità di prendere decisioni in merito a trattamenti ad alto rischio e a basso beneficio., Per il resto dei casi (basso rischio/basso beneficio; alto rischio / alto beneficio), così come i trattamenti che influenzano in modo significativo lo stile di vita di un paziente (ad esempio dialisi, amputazione), abbiamo una bassa capacità di lasciare che i pazienti decidano da soli.11,14

Altre considerazioni.

I medici dovrebbero essere approfonditi nel documentare i dettagli per arrivare a una determinazione della capacità, sia come mezzo per formalizzare il processo di pensiero che attraversa i quattro determinanti della capacità, sia per documentare per riferimento futuro., Casi in cui potrebbe essere ragionevole per chiamare un consulente per coloro che hanno familiarità con la valutazione nozioni di base includono:

• i Casi in cui la determinazione di una mancanza di capacità potrebbe influenzare negativamente il medico ospedaliero e del rapporto con il paziente;
• i Casi in cui il medico ospedaliero manca il tempo per eseguire correttamente la valutazione;
• Particolarmente difficile o high-stakes di casi (ad esempio, i casi che potrebbero coinvolgere procedimenti giudiziari); e
• i Casi in cui significativa malattia mentale influisce sulla capacità del paziente.,11

Il coinvolgimento precoce di potenziali decisori surrogati è saggio per i pazienti in cui la capacità è messa in discussione, sia per ottenere una storia collaterale che per avviare un dialogo sui desideri del paziente. Quando un paziente è trovato a mancanza di capacità, le risorse da utilizzare per contribuire a prendere una decisione di trattamento includono direttive avanzate esistenti e decisori sostitutivi, come il potere durevole degli avvocati (DPOAs) e membri della famiglia. In quei rari casi in cui i medici non sono in grado di raggiungere un consenso sulla capacità di un paziente, dovrebbe essere presa in considerazione una consulenza etica.,

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Tabella 3. Confronto degli strumenti di valutazione delle Competenze1, 2, 3, 4

Torna al caso.

In seguito alla dichiarazione del paziente che la dialisi non è qualcosa a cui è interessato, sua nipote riferisce di essere un minimalista quando si tratta di interventi, e che aveva similmente rifiutato un cateterismo cardiaco negli 1990., Si esamina con il paziente e la nipote che la dialisi sarebbe una procedura per sostituire la sua funzione renale fallita, e che il mancato perseguimento di questo sarebbe in ultima analisi, pericolosa per la vita e probabilmente portare alla morte, soprattutto per quanto riguarda le anomalie elettrolitiche e la sua mancanza di qualsiasi altra malattia terminale.

Il nefrologo consulente rivede le loro raccomandazioni anche con il paziente e la nipote, e il paziente rifiuta costantemente. Avendo chiaramente comunicato la sua scelta, chiedi al paziente se capisce la situazione. Dice: “I miei reni stanno cedendo., E ‘cosi’ che ho preso il potassio.”Gli chiedi cosa significa. “Non funzioneranno da soli molto più a lungo”, dice. “Potrei morire per questo.”

Confermi le sue idee e gli chiedi perché non vuole la dialisi. “Non voglio la dialisi perché non voglio passare la mia vita collegata alle macchine tre volte alla settimana”, spiega il paziente. “Voglio solo lasciare che le cose seguano il loro corso naturale.”La nipote dice che suo zio non avrebbe voluto la dialisi anche se fosse stato 10 anni fa, quindi non è sorpresa che stia rifiutando ora.,

Dopo questa discussione, ti senti a tuo agio nel fatto che il paziente ha la capacità di prendere questa decisione. Dopo aver documentato questa discussione, lo scarichi in una struttura di riabilitazione subacuta.

Linea di fondo.

Nei casi in cui la capacità è in questione, la revisione caso per caso di un ospedaliere delle quattro componenti della capacità-comunicare una scelta, comprensione, apprezzamento e razionalizzazione e ragionamento-è giustificata per aiutare a determinare se un paziente ha capacità., Nei casi in cui un secondo parere è giustificato, psichiatria, geriatria, o etica consulta potrebbe essere utilizzato.

Drs. Dastidar e Odden sono ospedalieri presso l’Università del Michigan a Ann Arbor.

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Ringraziamenti:Gli autori desiderano ringraziare il Dr. Jeff Rohde per aver recensito una copia del manoscritto e la Dr. Amy Rosinski per aver fornito indicazioni dal punto di vista della psichiatria