Una volta considerate una rara forma di fratture da stress, le fratture da stress navicolare vengono diagnosticate in un numero crescente di pazienti. Di conseguenza, questi autori offrono approfondimenti diagnostici, un caso di studio pertinente e una revisione approfondita della letteratura.
Towne e colleghi hanno descritto per la prima volta la frattura da stress del navicolare tarsale negli esseri umani in un caso di studio del 1970.1 I primi studi hanno dimostrato che la frattura da stress navicolare tarsale era una lesione rara, che rappresentava solo lo 0,7-2,4 per cento di tutte le fratture da stress.,2 Tuttavia, poiché la consapevolezza della lesione è aumentata, anche il numero riportato di casi con fratture da stress navicolare tarsale rappresenta attualmente fino al 25% delle fratture da stress in alcune serie.3-7
La diagnosi di fratture da stress navicolare è difficile in quanto le radiografie di routine spesso non riescono a dimostrare la frattura. Si deve mantenere un alto indice di sospetto per questa lesione, specialmente negli atleti con dolore al piede, date le vaghe lamentele e il potenziale di notevole ritardo nella diagnosi.,8
Il navicolare “a forma di barca” rappresenta la base della colonna mediale del piede, articolandosi con l’astragalo prossimalmente, e con il cuboide e tutti e tre i cuneiformi distalmente.8,9 Il navicolare ha diversi importanti attaccamenti legamentosi, tra cui il tendine tibiale posteriore sulla tuberosità mediale e il legamento primaverile sulla superficie plantare.8,9
Il navicolare deriva il suo apporto di sangue dorsale da un ramo dell’arteria pedis dorsalis mentre la superficie plantare riceve il suo apporto dai rami dell’arteria plantare mediale.,9 Questi rami formano una ricca anastomosi ma lasciano il terzo centrale del navicolare relativamente avascolare.8,9 Il navicolare è soggetto ad intense forze di compressione sul suo terzo medio durante la fase di attacco del piede dell’andatura quando è compresso tra l’astragalo e i cuneiformi.10 Torg ha proposto che il carico ciclico ripetitivo del navicolare potrebbe portare a una frattura da stress su un terzo centrale del navicolare.,11
Cosa si deve sapere sulla presentazione clinica e l’esame fisico
I pazienti più spesso presenti con dolore al piede dorsale di insorgenza insidiosa. I pazienti possono inizialmente descrivere il dolore come dolore o crampi lungo il bordo dorsomediale del piede, che è esacerbato dall’attività.8,10 Poiché molti pazienti che sostengono fratture da stress navicolare sono atleti, inizialmente possono lamentare dolore solo durante lo sport e non con altre attività della vita quotidiana.,8,10 In particolare, attività esplosive come il salto, lo sprint e la direzione in rapida evoluzione possono esacerbare i sintomi.8,10
L’esame fisico è spesso insignificante. I pazienti possono avere tenerezza alla palpazione sopra il navicolare. I test provocatori includono il salto del paziente sul piede interessato per determinare se riproduce i sintomi sperimentati durante il gioco atletico.8,10
Approfondimenti diagnostici chiave
Il workup diagnostico dovrebbe iniziare con radiografie semplici del piede e della caviglia in piedi. Le radiografie possono dimostrare una linea di frattura visibile., Tuttavia, diversi autori hanno trovato un alto tasso di radiografie false negative.3,11,12 Se rimane un alto indice di sospetto dopo radiografie negative, è indicato un ulteriore lavoro con scansione ossea, tomografia computerizzata (CT) o risonanza magnetica (MRI).
Sebbene la scansione ossea abbia un’alta sensibilità, è anche non specifica e richiede ulteriori test diagnostici in caso di test positivo, ritardando ulteriormente la diagnosi definitiva.,11 Le scansioni ossee non sono in grado di differenziare la patologia navicolare da altre possibili eziologie, tra cui un accessorio doloroso navicolare, tendinite tibiale posteriore, coalizione tarsale, tendinite tibiale anteriore e difetti osteocondrali dell’astragalo.8
I ricercatori hanno scoperto che una TAC è il test più sensibile e specifico per la diagnosi delle fratture navicolari, sebbene la risonanza magnetica sia più adatta per le fratture da stress navicolare.8,11
Cosa rivelano gli studi sull’immobilizzazione del getto
Il corretto trattamento delle fratture da stress navicolare è stato un recente argomento di dibattito., Storicamente, il trattamento conservativo in un cast non portante è stato il trattamento di scelta.1,3,8,11 Più recentemente, gli autori hanno descritto la riduzione aperta e la fissazione interna (ORIF) per le fratture da stress navicolare.7,8,12-14
Torg e colleghi hanno esaminato retrospettivamente 21 casi di frattura da stress navicolare e hanno dimostrato che queste fratture da stress guariscono bene con un trattamento conservativo.11 Poiché le radiografie di routine non mostravano la frattura, l’intervallo tra l’insorgenza dei sintomi e la diagnosi variava da meno di un mese a 38 mesi (una media di sette mesi).,11 Trattamento conservativo in questa serie consisteva di non-weightbearing cast immobilizzazione per sei-otto settimane, che è stata seguita da graduale weightbearing in uno stivale per due-sei settimane fino a quando i pazienti erano senza dolore.
Diversi autori hanno confermato l’efficacia di questo protocollo di trattamento.5,12,15 Anche nei pazienti che hanno fallito il trattamento in un getto di peso, l’uso di un trattamento di getto non peso si confronta favorevolmente con il trattamento chirurgico.,12
Khan e colleghi hanno studiato 86 pazienti con fratture da stress navicolare e hanno scoperto che l’immobilizzazione iniziale del getto non portante per almeno sei settimane ha facilitato il ritorno allo sport in 19 pazienti su 22 (86%).12 Al contrario, di coloro che inizialmente hanno continuato a portare peso con attività limitata, solo 9 dei 34 pazienti (26%) sono tornati allo sport., Per i pazienti che hanno fallito il trattamento iniziale, sei pazienti su 7 (86%) trattati con successiva immobilizzazione del cast non portante hanno ottenuto un esito positivo rispetto a 11 pazienti su 15 (73%) sottoposti a trattamento chirurgico.
Esistono forti prove a sostegno dell’efficacia di una corretta gestione conservativa per le fratture da stress complete parziali e non spostate del navicolare tarsale.,
Le serie di casi o i rapporti di Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller e Ting hanno riportato un tasso di successo del 100% quando si utilizzano almeno sei settimane di gestione non ponderata.1,16-22 I dati riaffermano anche con forza che il riposo del peso o l’attività limitata come trattamento conservativo spesso portano a un esito infruttuoso tra cui: unione ritardata o non unione, ri-frattura, progressione della frattura o recidiva dei sintomi.,1,5,11,12,15,23,24
Pesatura Gestione chirurgica contro conservativa
Tuttavia, sembra che l’attuale gestione di questa lesione utilizzi più frequentemente l’intervento chirurgico sia come trattamento di prima linea che dopo un trattamento fallito con gestione conservativa del peso dovuto alla pressione sia sull’atleta che sul medico per far tornare l’atleta più rapidamente alla competizione.5,15
In una revisione retrospettiva nel 2000, Saxena e colleghi hanno studiato 22 pazienti che hanno subito fratture da stress navicolare durante l’attività atletica.,26 Per i nove pazienti sottoposti a ORIF, il ritorno medio all’attività è stato di 3,1 mesi. Per i 13 pazienti trattati con cure conservative, il ritorno medio all’attività è stato di 4,3 mesi. Gli autori hanno suggerito che l’intervento chirurgico diminuirà la quantità di tempo per un atleta di tornare al suo livello di attività prima dell’infortunio.
Tuttavia, i dati più recenti riportati da Saxena e colleghi nel 2006 non hanno dimostrato alcuna differenza significativa tra la gestione chirurgica e conservativa per le fratture da stress navicolare quando si trattava di tornare all’attività.,27 Secondo lo studio prospettico, i pazienti con fratture da stress navicolare di tipo 1 hanno ricevuto un trattamento non chirurgico mentre i pazienti con lesioni di tipo 2 e tipo 3 hanno ricevuto ORIF. Il ritorno all’attività per i pazienti con lesioni di tipo 1 è stato di 3,8 mesi, mentre il ritorno all’attività per i pazienti con fratture di tipo 2 e fratture di tipo 3 è stato rispettivamente di 3,7 mesi e 4,2 mesi.
A sostegno di questo punto di vista, Burne e colleghi hanno trovato l’esito clinico di terapie alternative inferiore a quello riportato per l’immobilizzazione del cast.,5 Questi autori hanno trovato ” prove limitate a sostegno dell’intervento chirurgico come prima linea di gestione “e hanno suggerito che l’ampia varianza nei diversi approcci chirurgici” può riflettere una mancanza di risultati costantemente soddisfacenti.”
Rivedere i risultati di una recente meta-analisi
Una recente meta-analisi di Torg ha identificato 313 fratture da stress navicolare tarsale in 23 rapporti nella letteratura peer-reviewed.,7 Settanta dei 73 pazienti con fratture (96%) inizialmente trattati con immobilizzazione del getto non portante per sei settimane hanno avuto un esito positivo con ritorno all’attività in media di 4,9 mesi. Diciassette dei 22 pazienti (77%) trattati con immobilizzazione del getto non portante per meno di sei settimane hanno avuto un esito positivo con ritorno all’attività in media di 3,7 mesi. Solo 41 dei 92 (44,5 per cento) pazienti inizialmente trattati con il riposo del peso e/o l’immobilizzazione del getto hanno avuto un esito positivo con il ritorno all’attività in una media di 5,7 mesi., Cinquantaquattro dei 66 pazienti (82%) con trattamento chirurgico iniziale hanno avuto un esito positivo con ritorno all’attività in media di 5,2 mesi.
Confrontando le modalità di trattamento, gli autori non hanno trovato alcuna differenza statisticamente significativa tra trattamento conservativo senza peso e intervento chirurgico.7 Pazienti trattati con terapia conservativa non portatrice di peso hanno avuto risultati più positivi (96% contro 44%) rispetto ai pazienti trattati con terapia conservativa portatrice di peso., Non c’è stata differenza statisticamente significativa tra la gestione conservativa senza peso e la fissazione chirurgica per quanto riguarda l’esito positivo o il tempo di tornare all’attività.
Torg e colleghi hanno ulteriormente analizzato e confrontato l’efficacia del trattamento senza peso con l’intervento chirurgico come modalità di trattamento secondario dopo la gestione del peso fallito.7 Sebbene questa particolare analisi avesse un valore limitato a causa dei piccoli numeri, non vi era alcuna differenza statisticamente significativa tra i metodi di trattamento.,
Case Study: Trattare un giocatore di football che ha esacerbato il dolore al piede durante i tagli
Un giocatore di football alto di 16 anni ha ricevuto un rinvio al nostro ufficio dal suo preparatore atletico. Il paziente aveva dolore al piede sinistro che era stato presente per tre settimane, ma ha negato qualsiasi trauma al piede. Il wide receiver ha detto che il suo dolore è stato esacerbato quando si effettuano tagli o si esce dal suo percorso.
Dopo aver eseguito l’esame fisico, non abbiamo notato gonfiore o eritema sul dorso del piede. Tuttavia, aveva la tenerezza del punto sull’aspetto centrale del navicolare., Saltellando sul piede colpito riproduceva il suo dolore.
Le radiografie semplici erano insignificanti. Successivamente abbiamo ottenuto una scansione ossea marcata con tecnezio, che ha dimostrato un aumento della captazione nel midfoot sinistro. Una risonanza magnetica ha dimostrato una reazione di stress all’interno del terzo centrale del navicolare sinistro.
Il paziente indossava una gamba corta ingessata e non portava peso per sei settimane. Dopo la rimozione del cast, il paziente ha indossato uno stivale da passeggio per altre due settimane., Ha ripreso a fare jogging otto settimane dopo l’inizio del suo trattamento ed è stato in grado di tornare al calcio più tardi nella stessa stagione con completa risoluzione dei suoi sintomi. Il paziente è rimasto indolenzito alla visita di follow-up più recente.
In conclusione
La recente letteratura suggerisce che i pazienti con fratture da stress navicolare sono sottoposti a chirurgia o stanno ricevendo una gestione conservativa del peso come opzione di trattamento di prima linea con l’aspettativa che torneranno alla loro attività più rapidamente.,5,26,27 Sebbene il trattamento chirurgico sembri sempre più comune, rimane in gran parte sottostimato in letteratura.
I pazienti trattati con immobilizzazione del getto senza peso per sei settimane dovrebbero aspettarsi un esito positivo in oltre il 90% dei casi e un ritorno all’attività in circa cinque mesi.7 Il trattamento chirurgico di prima linea ha portato a risultati positivi solo nell ‘ 82% dei casi. La gestione conservativa senza peso è lo standard di cura per il trattamento iniziale delle fratture da stress parziali e complete del navicolare tarsale.,7 Il trattamento conservativo del peso corporeo non è mai raccomandato per le fratture navicolari e l’intervento chirurgico è riservato al trattamento conservativo fallito.
Dr. Fowler è residente al quarto anno all’interno del Dipartimento di Chirurgia ortopedica e Medicina dello sport presso la Temple University School of Medicine di Philadelphia.
Il Dr. Gaughan è professore associato di Fisiologia e direttore del centro di biostatistica e consulenza presso la Temple University School of Medicine di Philadelphia.
Dott., Boden è certificato in medicina dello sport e chirurgia ortopedica dall’American Board of Orthopedic Surgery. Egli è in uno studio privato a Rockville, Md.
Il Dr. Torg è un professore clinico aggiunto nel Dipartimento di Chirurgia ortopedica e medicina dello sport presso la Temple University School of Medicine di Philadelphia. È in uno studio privato presso il Centro ortopedico di Rockville, Md.
Per ulteriori letture, vedere “Approfondimenti chiave per il trattamento delle fratture da stress navicolare” nel numero di ottobre 2008 di Podologia Today o “Come rilevare e trattare le lesioni da corsa” nel numero di maggio 2005.,