Differenziare la Congiuntivite Batterica da Allergica e Congiuntivite Virale

Rudolph S. Wagner, MD

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Fare una diagnosi definitiva per un paziente pediatrico che presenta concongiuntivite può essere difficile. La congiuntivite nel paziente pediatrico può esseremimitato dall’ostruzione del dotto nasolacrimale (NLD) e causato da allergie,batteri e virus. Poiché le colture antimicrobiche richiedono tempo e non sono sempre accurate, la diagnosi e il trattamento della congiuntivite sono spesso basati sulla conoscenza del medico per quanto riguarda la letteratura attuale su probabili agenti patogeni ed esperienza clinica., Pertanto, i pediatri devono essere consapevoli dii segni clinici e sintomi che possono fornire una diagnosi differenziale dicongiuntivite, in modo che possa essere adeguatamente trattata.

Ostruzione del dotto nasolacrimale
L’ostruzione NLD è sempre nella diagnosi differenziale percongiuntivite durante il primo anno di vita., Si dovrebbe fare uno sforzo per escludere l’ostruzione outNLD come causa dei sintomi del paziente. Con NLDobstruction, le palpebre del bambino possono essere arruffate insieme o scaricare forse visto lungo le ciglia o lungo la guancia del bambino. Tuttavia, i pazienti con ostruzione NLD presentano meno iniezione congiuntivale rispetto ai pazienti con congiuntivite batterica. Inoltre, se il volto del bambino è stato pulito toprepare il bambino a vedere il medico, segni di solito si ripresentano durante la visita ufficio.
Una diagnosi definitiva di ostruzione NLD può essere fatta da massageof digitale sacco lacrimale., Quando massaggiato, il dotto nasolacrimale produrrà un riflusso di muco dal puncta. La prova di scomparsa della tintura della fluoresceina è mosthelpful quando la circostanza è unilaterale. Dopo che la tintura di fluoresceina è stata somministrata a ciascun occhio, la tintura richiederà più tempo per eliminare l’ostruzione dell’occhio.

Presentazione della congiuntivite allergica
Il numero di bambini che si presentano alla clinica con allergicocongiuntivite varierà in base alla stagione. La congiuntivite allergica ècausata da un’ipersensibilità acuta di tipo I agli allergeni comuni., Allergiacongiuntivite ha un decorso prolungato, con la gravità dei sintomi cerae calante per tutta la stagione delle allergie. Questo è un altro modo per differenziare congiuntivite allergica da altre forme, poiché le recidive entro un breve periododi tempo sono improbabili con congiuntivite batterica o virale. I sintomi includonoocchi irritabili, scarico acquoso o filante, chemosi, edema palpebrale, rinite eun “occhio nero allergico.”La chemosi (gonfiore della congiuntiva) può esseremarcata e può far apparire la cornea come se fosse seduta in una depressione.,Oltre alla congiuntivite allergica stagionale, ci sono limbali primaverili otipi polpebrali. Con congiuntivite limbale primaverile, c’è un accumulo dieosinofili lungo il limbus; con congiuntivite palpebrale primaverile, grandepapule si formano sotto la congiuntiva della palpebra superiore.
Presentazione della congiuntivite virale
La congiuntivite virale è più comune nei bambini più grandi e negli adulti rispetto a essaè nei bambini in età prescolare. La congiuntivite virale è altamente contagiosa ed ècaratterizzato da scarico acquoso. La quantità di iniezione vascolare può esserevariabile., La congiuntivite virale è solitamente causata da adenovirus, ma può anche essere causata da altri virus come il virus herpes simplex (HSV).
HSV può essere una delle cause più problematiche della congiuntivite. Questoil virus può portare alla cheratite erpetica e possibilmente alla perdita della vista.I corticosteroidi, a volte usati come cure palliative nei casi di viralcongiuntivite causata da altri virus, sono controindicati nella congiuntivitàcausato da HSV. La malattia è quasi sempre unilaterale e monoculare. Pazienticon congiuntivite erpetica può lamentare forti dolori., Le palpebre possono anche essere coinvolte-possono essere rosse, edematose e visualizzare più vescicole.Il riflesso corneale in un paziente con congiuntivite erpetica sarà irregolare, non sarà nitido e nitido. Dopo un attento esame, possono essere osservati dendriti o piccole opacitàpossono essere osservati. La congiuntivite erpetica dovrebbe essere nel differenziale quandoun paziente non risponde alla terapia antibiotica. Pazienti con congiuntivitepensato essere causato da HSV dovrebbe sempre essere indirizzato a un oftalmologo.,

La congiuntivite emorragica acuta (AHC) è più comunemente causata da apicornavirus, di solito Coxsackie A24 o enterovirus 70. La presentazione di AHCis spesso drammatico. L’occhio diventerà acutamente doloroso e possibilmente fotofobicoanche prima che le emorragie possano essere viste. Le emorragie subcongiuntivali che caratterizzano questa malattia iniziano come petecchie che poi si fondono e possono coinvolgere l’intera subcongiuntiva. Mentre altamente contagiosa, AHC isself-limiting e le sue complicazioni sono rare.,
Presentazione della congiuntivite batterica
La congiuntivite batterica acuta è più frequentemente osservata trainfanti, bambini piccoli e bambini in età prescolare. Un bambino su 8 ha anepisode ogni anno e ci sono 5 milioni di casi negli Stati Unitiannualmente. La congiuntivite batterica è una malattia autolimitante, tipicamentedurante 7-10 giorni senza trattamento antibiotico.1-3 Ad esempio, in 1 studio l ‘ 83% dei bambini con diagnosi di ccongiuntivite batterica trattatacon una goccia di washout del veicolo che non contiene alcun farmaco attivo ha avuto cure clinichea 7 giorni.,1 La congiuntivite virale di solito dura più a lungo dei battericongiuntivite. Se la congiuntivite non si risolve con antibiotici dopo 3 o4 giorni, il medico deve sospettare che l’infezione sia virale.
La congiuntivite batterica è caratterizzata da scarico mucopurulento conmatting delle palpebre. Risultati clinici comuni in batteri acuticongiuntivite includono bruciore e bruciore. Mentre la congiuntivite batterica può essere presente in un solo occhio, di solito è presente in entrambi gli occhi o si diffonderà nell’occhio controlaterale. La congiuntivite batterica acuta può essere associata amedia di otite., Quando un paziente presenta sia congiuntivite che otitismedia, sono indicati antibiotici sistemici.4,5 Come viralcongiuntivite, la congiuntivite batterica è altamente contagiosa.
Differenziare la congiuntivite batterica da quella virale
La congiuntivite batterica può essere differenziata dalla congiuntivitebasata sulla scarica (mucopurulenta contro acquosa), sull’età del bambino affetto(in età prescolare contro i bambini in età scolare) e se l’infezione èbilaterale o unilaterale (Tabella 1).

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Patogeni oculari nella congiuntivite batterica
Gli studi hanno dimostrato che la congiuntivite acuta pediatrica è più spesso causata dabatteri. Virus e allergie sono la seconda e la terza causa più comune (Figura 1).6,7 Più giovane è il paziente, più altola probabilità di un’eziologia batterica della congiuntivite.

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Sono stati condotti vari studi per determinare gli organisiresponsabile della congiuntivite., In uno studio su 95 pazienti con acutacongiuntivite e 91 bambini di controllo di età simile, sono stati ottenuti campioni del coperchio econgiuntiva per coltura e raschiature congiuntivali sono state macchiate con macchie Giemsa e Gram. Le infezioni batteriche sono state identificate nell ‘ 80% dipazienti, infezioni virali sono state identificate nel 13% e allergie nel 2%. Nocause potrebbe essere determinato nel 5% dei pazienti. Dei pazienti con bacterialcongiuntivite, Haemophilus influenzae ha rappresentato il 58,1% di tutticolture batteriche. Streptococcus pneumoniae era il secondo più comunepatogeno, che rappresenta 27.,1% delle colture batteriche. Moraxellacatarrhalis è stato isolato da colture nell ‘ 8,1% dei pazienti. Staphylococciha rappresentato il 4,1% delle colture e delle specie incluse Staphylococcusepidermis (2,7%) e altri stafilococchi coagulasi-negativi (1,4%).Stafilococchi, corinebatteri e streptococchi alfa-emolitici erano gli organismi predominanti recuperati dai coperchi dei soggetti di controllo.,6
In uno studio prospettico in un ospedale pediatrico emergencydepartment pubblicato nel 2007, sono stati ottenuti tamponi congiuntivali per coltura batterica da 111 pazienti di età compresa tra 1 mese e 18 anni (età media, 33 mesi) che presentavano occhi rossi o rosa e/o la diagnosi di congiuntivite.Le colture batteriche sono risultate positive nel 78,4% dei pazienti testati. Nontypebleh influenzae rappresentato per l ‘ 82% delle colture positive, S polmonite per il 16%, e Staphylococcus aureus per il 2%.,7 La diminuzione della proporzione di isolati positivi per S pneumoniae rispetto allo studio pubblicato nel 1993 può essere dovuta a immunizzazioni da vaccino pneumococcico coniugato.
Uno studio prospettico di coorte osservazionale presso un dipartimento di emergenza pediatrica urbana è stato pubblicato nel 2010. I tamponi congiuntivali sono stati prelevati da bambini di età compresa tra 6 mesi e 17 anni che presentavano eritema congiuntivale, scarica oculare o entrambi. L’età media era di 3 anni., I pazienti sono stati esclusi dallo studio se avevano una storia di trauma oculare, erano esposti a un nocivo chimico, indossavano lenti a contatto o avevano usato antibiotici nei 5 giorni precedenti.Le colture batteriche sono state isolate dal 64,7% dei 368 pazienti arruolati nello studio. H influenzae ha rappresentato il 67,6% delle colture positive, Spneumoniae per il 19,7% e S aureus per l ‘ 8,0% (Figura 2).8

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Questo studio ha anche studiato come potrebbe essere determinato chela congiuntivite non è probabile che sia di eziologia batterica., Hanno determinato 4factors che erano suscettibili di essere associati con le culture che si sono negativi forbacteria:

• > 6 anni
• Presentazione nel mese di aprile fino a novembre
• Acquosa o non si scarica
• Nessun occhio incollato al mattino

In questo studio, 92.2% di pazienti con tutti questi fattori hanno culturesthat sono stati negativi per batteri e 76.4% di quelli con 3 fattori hanno negativecultures. Questi dati possono aiutare un medico a decidere se o come trattare apatient in alcuni casi.,
Mentre i dati in questi 3 studi sono coerenti e convincenti,i medici devono anche ricordare che possono verificarsi focolai atipici di bacterialcongiuntivite. Due focolai notevoli di congiuntiviti batteriche sono stati causati da un ceppo atipico di S pneumoniae.
L’epidemia a Dartmouth College nel New Hampshire nel 2002 è especiallysignificant perché focolai di congiuntivite in studenti di età universitaria areusually virale in eziologia. Dal 1 gennaio al 15 febbraio 197 studentisono stati diagnosticati con congiuntivite., Una causa virale è stata inizialmente sospettata, macongiuntivali tamponi da 12 studenti sono cresciuti S pneumoniae. A causa dell’alto numero di casi e dell’insolita eziologia batterica negli studenti universitari, è stata avviata un’indagine. I campioni sono stati inviati aldartmouth-Hitchcock Medical Center per la cultura e l’identificazione. Sottoculture di presunti isolati di S pneumoniae sono state quindi inviate al CDC per ulteriori analisi.9
I risultati dell’indagine hanno dimostrato che tra il 1 gennaio 2002 e il 12 aprile 2002, 698 dei 5.060 studenti iscritti al Dartmouth Collegesono stati diagnosticati con congiuntivite., Durante periodi simili nel 2000 e nel 2001, solo 66 e 92 studenti, rispettivamente, sono stati diagnosticati con congiuntivite.Durante l’epidemia del 2002, 34 studenti hanno subito infezioni ripetute come definito dalle visite al centro sanitario per la congiuntivite da parte dello stesso studente che si è verificato a più di 14 giorni di distanza. Il rapporto di attacco tra gli studenti universitari 3,682 e gli studenti laureati 1,378 era 18.7% e 2.5%, rispettivamente. Dale colture positive, il 43,3% ha sviluppato pneumococchi non incapsulati.,9 Thisoutbreak esemplifica che congiuntivite batterica può verificarsi in giovani adultsand congiuntivite non dovrebbe essere assunto per essere dovuto ad adenovirus in questo gruppo di età.

Pneumococco non tipizzabile ha anche causato un focolaio di bacterialcongiuntivite a Westbrook, Maine più tardi nel 2002. Dal 20 settembre al Decembre6, presso la scuola elementare index, un totale di studenti 101 (su 361) ha avuto almeno 1 episodio di congiuntivite. Undici degli studenti 20 testati (55%) avevano un anepisodo di congiuntivite pneumococcica confermata dalla cultura., Inoltre, le scuole e il personale di assistenza all’infanzia nella comunità hanno segnalato un ulteriore 4% di studenti che frequentano l’asilo attraverso il grado 12 in 4 scuole e il 9% di bambini che frequentano 3 centri di assistenza all’infanzia della comunità, con congiuntivite durante questo periodo di tempo.
Tra i 53 studenti con congiuntivite in altre scuole, 10 (19%) hada un membro della famiglia presso la scuola index, e sette (29%) di 24 badanti bambino malato aveva un fratello presso la scuola index. Su 15 esemplari congiuntivali raccolti da studenti di altre scuole, 5 (33%) hanno sviluppato S pneumoniae., TheCDC consiglia, ” gli operatori sanitari e funzionari della sanità pubblica dovrebbero beaware che nontypeable S pneumoniae può causare focolai ofconjunctivitis nei bambini in età scolare e studenti universitari; focolai shouldbe segnalati ai dipartimenti sanitari statali e il CDC.”10
Resistenza agli antibiotici e congiuntivite batterica
In uno studio trasversale retrospettivo, sono stati esaminati i record di microbiologia di tutti i pazienti (adulti e bambini) con congiuntivite batterica seekingtreatment presso il Bascom Palmer Eye Institute di Miami dal 1 gennaio 1994 al 31 dicembre 2003., Affinché un occhio sia stato incluso nello studio,i tamponi congiuntivali devono aver dato luogo a una coltura positiva. Nel corso di questo 10-yearperiod nel sud della Florida, l’isolato più comune dal 2,408 consecutiveswabs era S aureus (37.6%). I bambini< di 7 anni di età hanno avuto per lo più infezioni gram-negative, più frequentemente H influenzae,ma S aureus è stato il secondo isolato più comune nei bambini di età inferiore ai 6 anni. Degli isolati di S aureus, il 19,1% era resistente ameticillina. L’incidenza di S aureus resistente alla meticillina (MRSA)è aumentata nel corso del decennio., Ci sono stati anche aumenti di 2 e 3 volte nella resistenza degli organismi gram-positivi all’eritromicina e alla ciprofloxacina.11
Infezioni nosocomiali e MRSA acquisite in comunità sono state segnalate anche nei bambini. Molte unità di terapia intensiva neonatale (NICUs) prendono tamponi settimanalifaringei di ogni neonato per testare la colonizzazione MRSA. I whoare dei neonati colonizzati con MRSA possono non mostrare segni di infezione ma inneonates delle infezioni di MRSA sono possibili. Nel rapporto 1, un neonato di 7 giorni è stato indirizzato al team di teoftalmologia con una storia di 1 giorno di congiuntivite purulenta nel destroocchio., Il tampone congiuntivale preso prima di qualsiasi antibiotico è stato somministrato grewMRSA. Entrambi i genitori sono stati anche trovati per essere colonizzati da MRSA e likelytransmitted al loro bambino.12 Inoltre, la MRSA acquisita in comunità ha causato almeno 1 caso di cellulite orbitale in un bambino non immunocompromesso e almeno 1 caso di dacriocistite cronicasecondaria all’ostruzione congenita della NLD.13,14 Così, bambini sanipuò porto MRSA e pediatrica comunità acquisita MRSA può verificarsi.

H influenzae e S pneumoniae rappresentano ancora tra l ‘ 85% e il 98% di tutti i casi di congiuntivite batterica.,6-8 NontypeableS pneumoniae è anche la causa più comune di epidemie atipiche ditubicivite batterica. Pertanto,quando si tratta un paziente empiricamente, i fluorochinoloni sono una scelta ragionevole. Sono l’unica classe di farmaci efficaci sia contro H influenzae che contro S pneumoniae e contro i quali nessuno degli organismi ha sviluppato una resistenza significativa.15 Spneumoniae è generalmente resistente a gentamicina, tobramicina, polimixinB/trimetoprim e azitromicina e H influenzae ha sviluppato resistenza contro l’eritromicina., I fluorochinoloni sono anche efficacicontro S aureus, una causa meno comune ma ancora significativa di bacterialcongiuntivite. Tuttavia, la resistenza alla meticillina in S aureus isola un marker per la resistenza a più farmaci, inclusa la resistenza ai fluorochinoloni. Degli antibiotici testati da Ocular TRUST, solo il trimetoprim ha mantenuto un’elevata efficacia contro l’MRSA in vitro; il 95% degli isolati di MRSA è risultato sensibile al trimetoprim.,15

L’idea che il trattamento delle infezioni con il più potente antibiotico disponibile possa portare alla resistenza ai farmaci è imprecisa. Un potente, altamente efficaceantibiotic sradica rapidamente gli agenti patogeni, riducendo la lunghezza di tempo forbacteria per mutare e quindi sviluppare resistenza., Piuttosto, l’uso di dosi inadeguate o la riduzione degli antibiotici nell’uso oftalmico contribuisce allo sviluppo della resistenza agli antibiotici. Un altro fattore nella pratica clinicaè l’uso inappropriato di antibiotici sistemici da parte di medici e non pazienti. Altre cause dell’aumento della resistenza agli antibiotici sono le terapie ad ampio spettro,16 l’uso diffuso di antibiotici nell’alimentazione animale,17,18 e la diffusione di organismi resistenti mediante un aumento dei viaggi internazionali.,19,20
Il Servizio sanitario pubblico degli Stati Uniti, il CDC, e in-hospital antibioticmonitoring squadre diffondere le politiche per contribuire a ridurre la diffusione di antibioticresistance. Tuttavia, possono monitorare solo l’uso di antibiotici negli esseri umani. L’uso diantibiotici in agricoltura non è stato regolato. Gli animali alimentari ricevono ogni anno tra il 40% e l ‘ 80% degli antimicrobici negli Stati Uniti. Molti di questigli antibiotici sono uguali o simili agli antibiotici utilizzati negli esseri umani.La maggior parte di questi antibiotici, tuttavia, non sono usati per trattare la malattia., Gli animali sani ricevono basse dosi di agenti antimicrobici nel loro mangime per periodi di tempo prolungati per promuovere la crescita, aumentare l’efficienza dei mangimi e prevenire la malattia. Poiché i geni di resistenza sono allevati e trasferiti all’interno di serbatoi ambientali che contengono batteri e agenti antibatterici in concentrazioni inferiori a quelle batteriche, questo uso non terapeutico degli antibiotici è probabilmente selezionato per organismi con geni che conferiscono resistenza a tali antibiotici.,L’esposizione a bassi dosaggi di antibiotici per lunghi periodi di tempo crea una pressione selettiva affinché gli organismi mutino, sviluppino geni di resistenza e trasferiscano questi geni orizzontalmente ad altri organismi.17,18

Mentre i batteri diffondono geni per la resistenza agli antibiotici ad altri batteri,gli esseri umani diffondono ceppi di batteri resistenti agli antibiotici a livello internazionale.Il viaggio globale aumenta la biodiversità degli organismi., Quando i batteri vengono introdotti in una regione in cui erano precedentemente assenti, una ridotta selezione naturale porta ad una maggiore deriva genetica e aumenta il numero e la varietà di ceppi che si sviluppano da quella specie di batteri. Alcuni ceppi OFS aureus erano già resistenti alla meticillina prima che la meticillinaveva mai usato come antibiotico. Questi ceppi sono aumentati di numero ediversità. I nuovi ceppi possono inizialmente essere unici per una regione geografica fino a quando il contatto tra persone diffonde questi ceppi da un paese all’altro e attraverso gli oceani.,19,20
Resistenza batterica ai fluorochinoloni
Poiché i fluorochinoloni sono di solito la terapia iniziale per la bacterialcongiuntivite prima che si ottengano i risultati delle colture (se si ottengono, infatti, le acque congiuntivali per le colture), impedendo lo sviluppo della resistenza ai fluorochinoloni e aumentando l’attività dei fluorochinoloni sono obiettivi importanti. Il meccanismo d’azione per tutti i fluorochinoloni più recenti è2 volte: mirano alla DNA girasi e alla topoisomerasi IV. La probabilità che un organismo sviluppi 2 mutazioni resistenti simultanee è estremamentebasso.,21 Inoltre, i fluorochinoloni topici possono sradicare rapidamente i batteri dall’occhio nella concentrazione e nei dosaggi in cui sono prescritti, riducendo notevolmente l’opportunità di mutazioni toccur.22 Studi hanno dimostrato che i fluorochinoloni più recenti non lo fannocontribuire alla resistenza degli isolati dalla congiuntiva, dal naso, dalla gola, dalle orchidee.22,23 Tuttavia, a causa dell’elevato livello di MRSAresistenza in vitro, lo studio Ocular TRUST suggerisce di considerare alternative ai fluorochinoloni quando l’MRSA è un probabile agente patogeno (Tabella 2).,15

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In sintesi, la congiuntivite può avere un’eziologia batterica, virale o allergicaetiologia. I batteri sono la causa più comune di congiuntivite nei bambini, mala possibilità di congiuntivite negli adolescenti e nei bambini più grandi non dovrebbeessere escluso. I medici dovrebbero essere consapevoli della probabile fonte dicongiuntivite al momento di decidere come trattare i loro pazienti.

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