Discutere le iniezioni di corticosteroidi per il dolore al tallone

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“Ha un posto nello spettro di cura per la fascite plantare”, ha detto Johnson della Washington University a LER. “Non ha un ruolo nel dolore plantare del tallone, perché penso che lo steroide stesso possa degradarsi e diradarsi e atrofizzare il grasso sottocutaneo sotto il tallone, ovunque si posiziona lo steroide. Penso che sia importante tenere presente che, per la maggior parte dei pazienti, questa è una condizione che migliorerà con il tempo e il nostro ruolo dovrebbe essere quello di fornire un trattamento che non causi danni.,”

Johnson non considera la terapia di prima linea, tuttavia.

“Non si inizia con un’iniezione nel fascii plantare”, ha detto. “In genere iniziamo con le cose tradizionali come lo stretching della fascia plantare, la glassa, i farmaci anti-infiammatori, lo splinting notturno, i plantari del piede da banco e le scarpe con suola morbida. Tutte queste cose sono prima, e poi, se c’è un miglioramento minimo nelle prossime otto o dodici settimane, la seconda linea potrebbe essere l’iniezione.”

Usa la gravità della malattia e la posizione del dolore per guidare la sua decisione.,

” Se qualcuno dice, il mio dolore è in questa area generale, e disegnano un cerchio delle dimensioni di una palla da tennis, non c’è modo, ma se dicono che è proprio qui ed è la dimensione di un quarto, allora sì”, ha detto Johnson. “Avere il dolore discreto nella sua posizione, classico nella sua presentazione-quei pazienti sono quelli migliori per l’iniezione. Non sono sicuro di cosa stiamo effettivamente curando a volte quando i pazienti hanno grandi aree di dolore.,”

Meccanismo rapido

Leslie Campbell, DPM, che pratica presso il Presbyterian Hospital di Plano e Allen, TX, ha dichiarato di essere “abbastanza conservatrice” nel suo uso delle iniezioni.

“Per quanto riguarda l’iniezione, di per sé, può essere facilmente somministrata, ed è un meccanismo rapido per alleviare il disagio, senza molti effetti collaterali”, ha detto Campbell. “I benefici possono durare da giorni a settimane a mesi.”

Ha aggiunto: “Dico ai pazienti che allevierà l’infiammazione localizzata nell’area generale che viene iniettata. Quando hanno dolore acuto, generalmente hanno una risposta più rapida.,”

Ma non è per tutti.

“Inizio il trattamento con controllo biomeccanico della funzione del piede con la terapia della scarpa e plantari personalizzati di prescrizione. Di solito inizierò con la terapia delle scarpe, un sollevamento del tallone e un nastro per le persone che hanno una lieve fascite. Se le persone hanno dolore recalcitrante o a lungo termine o è molto acuto, è allora che coinvolgo l’iniezione di corticosteroidi”, ha detto Campbell.

Consiglia cautela con alcuni tipi di pazienti.,

” Nelle persone con pelle scura, generalmente può causare un alleggerimento della pelle o sbiancamento della pelle direttamente nel sito di iniezione sottocutanea. Se qualcuno ha la tendenza ad avere qualsiasi tipo di disturbo emorragico, dobbiamo essere molto, molto attenti”, ha detto Campbell.

Le iniezioni possono anche portare a complicazioni sistemiche, ha detto.

” Dobbiamo essere molto attenti, ad esempio, nelle persone diabetiche, perché possono temporaneamente elevare il loro livello di glucosio.,4 Quindi dirò sempre ai miei pazienti: non stupitevi se stanno monitorando il loro livello di glucosio, che potrebbero avere un picco. può causare un aumento di HgA1C, quindi consiglio ai pazienti di informare il loro medico di famiglia o endocrinologo che hanno subito una terapia di iniezione di corticosteroidi e registrare la data di iniezione per la loro cartella clinica.”

Ha continuato, ” Alcune persone possono ottenere un rossore al viso dopo la terapia di iniezione. La loro faccia diventerà rossa. L’ho visto più comunemente nelle donne. A volte quel lavaggio persisterà per un paio di giorni., Spaventa le persone, pensano di essere allergiche al cortisone. Ma, in sostanza, è solo una reazione di breve durata o di sensibilità. Produciamo tutti cortisone ed è molto raro avere una reazione allergica al cortisone.”

Correzione temporanea?

Le iniezioni sono anche trattamenti di seconda linea per Daniel C. Farber, MD, assistente professore di chirurgia ortopedica clinica presso il sistema sanitario dell’Università della Pennsylvania a Philadelphia.

” Lo uso raramente alla prima visita. Dico ai pazienti che le iniezioni per la maggior parte sono una soluzione temporanea., Mi piace usarli per i pazienti che hanno davvero un tale disagio che non possono fare esercizi, lo stretching e migliorare”, ha detto Farber a LER. “Dico alla gente che i rischi coinvolti sono, raramente ma occasionalmente, la rottura della fascia plantare, e questo è un problema ancora più lungo e cronico che non ha una buona soluzione. L’iniezione non è la cura, quindi cerchiamo di tenerlo nella tasca posteriore da usare quando è assolutamente necessario o quando altre cose non funzionano.,”

Egli consiglia si estende, tazze tallone, e tre mesi di trattamento conservativo prima di prendere in considerazione le iniezioni, e spesso invia i pazienti alla terapia fisica per imparare tecniche di stretching adeguate.

Comunemente prescrive anche stecche notturne.

“Sono un po’ parziale alle stecche notturne dorsali in quanto queste sono meglio tollerate dai pazienti rispetto alle stecche notturne tradizionali e quindi la conformità—così come le misure di modifica dell’attività— sono migliori”, ha detto.

Corso prolungato

Sapendo che la malattia può solo eseguire il suo corso mette alcuni pazienti a proprio agio.,

“La fascite plantare segue un decorso prolungato e raramente migliora rapidamente. Ma di solito arriva a un punto di tollerabilità e gestibilità. Cerco solo di dire ai pazienti che ci vorrà un po’”, ha detto Farber.

James Jastifer, MD, un chirurgo ortopedico presso la Coughlin Clinic di Boise, ID, consiglia ai pazienti di non aspettarsi che i loro sintomi si risolvano completamente dopo un mese.,

Ma, con buoni risultati per il trattamento conservativo, ha detto Jastifer, “generalmente le cose sono venticinque per cento meglio dopo un mese, poi dopo diversi mesi è forse il cinquanta per cento meglio, e se si può arrivare a quel punto tende a bruciarsi.”

Non usa iniezioni di corticosteroidi di regola.

“Nella mia pratica, c’è un ruolo molto limitato per i corticosteroidi nei pazienti con fascite plantare”, ha detto Jastifer., “In realtà, che sarebbe molto in basso nella lista delle cose da provare, mentre il novanta per cento delle persone che andrà meglio entro dieci mesi con varie altre tecniche non operative come Achille stretching, fascia plantare-specifico stretching, splinting notte, plantari, e casting. Quasi universalmente i pazienti migliorano.”

Egli utilizza per lo più over-the-counter dispositivi ortesi molli come supporti per arco, e talvolta coppe tallone.

Alan MacGill, DPM, un chirurgo del piede e della caviglia a Boynton Beach, FL, a volte usa l’iniezione del corticosteroide come trattamento di prima linea per fascite plantare.,

“Se una persona arriva con dolore al tallone, e dicono che è sulla scala più mite, tendo a tenere a bada l’iniezione in una visita iniziale. Vorrei istruirli a fare stretching, glassa, modificare attività e calzature, così come evitare di camminare a piedi nudi su superfici dure. Occasionalmente prescriverò farmaci antinfiammatori per via orale”, ha detto MacGill. “Se un paziente arriva con dolore più grave, in assenza di qualsiasi tipo di trauma, e non sospetto che ci sia alcun tipo di rottura della fascia plantare, allora è più probabile che dia loro l’iniezione di cortisone.,”

La decisione dipende anche da quali trattamenti un paziente potrebbe aver già provato.

“Alcuni pazienti vengono alla visita iniziale e non hanno fatto assolutamente nulla. Quindi molte volte otterranno qualche miglioramento con stretching aggressivo, terapia del ghiaccio e qualche tipo di supporto per l’arco”, ha detto.

Il supporto dell’arco è costituito da reggette per piedi o da un’ortesi del piede prefabbricata o personalizzata.

“La maggior parte dei pazienti con un tipo di piede relativamente normale otterrà un ortesi prefabbricato”, ha detto MacGill., “Se hanno una deformità significativa, o non penso che tollereranno un dispositivo prefabbricato, allora consiglierò un dispositivo personalizzato.”

MacGill vede meno di un rischio di alcuni altri praticanti per la rottura della fascia plantare.

” Sulla base della mia esperienza, il rischio di rottura dopo l’iniezione di steroidi è molto basso”, ha detto. “Quello che cerco di spiegare ai pazienti è che una rottura in sé e per sé non è necessariamente la cosa peggiore, specialmente se hanno a che fare con la condizione da molto tempo. Una rottura raggiunge lo stesso punto finale di quando interveniamo con la chirurgia., Quando lo affrontiamo chirurgicamente, il più delle volte finiamo per fare una fasciotomia plantare in cui stiamo tagliando quel legamento, che allevia la tensione e parte del dolore.”

Il livello di attività del paziente può anche essere un fattore nella decisione di MacGill di eseguire un’iniezione di corticosteroidi, ha detto.

” Quando faccio un’iniezione a qualcuno, consiglio sempre che continuino a cercare di stare lontano dal piede. Non voglio mai che qualcuno torni a correre immediatamente, anche se ha sollievo dal dolore”, ha detto., “Penso che, a volte con l’iniezione di cortisone, le persone abbiano meno dolore e quindi pensano di poter fare di più, e che l’aumento dell’attività possa a volte renderle più inclini ad avere una rottura.”

Più che se

Forse ancora più dividendo una domanda che se usare iniezioni di corticosteroidi per pazienti con fascite plantare, è quante volte iniettare in quale periodo di tempo.

“Questo è controverso”, ha detto MacGill. “C’è un po’ di una regola non scritta nella nostra professione che non dovremmo dare più di tre in un anno solare., Conosco praticanti che lo seguono rigorosamente, e conosco praticanti che non ci credono affatto. Tendo a seguirlo. La maggior parte dei miei pazienti riceverà un’iniezione. Alcuni potrebbero ricevere un secondo. Molto, molto raramente do un terzo. E se faccio una terza iniezione, non sono passati molti mesi dalla prima iniezione.”

Campbell raccomanda almeno sei settimane tra le iniezioni e non più di tre o quattro iniezioni all’anno.

“Credo che i benefici certamente superano i rischi finché questo è usato molto giudiziosamente”, ha detto.,

Farber dice che raramente fa più di una o due iniezioni e Johnson dice che non vede alcun ruolo per iniezioni multiple somministrate a meno di tre mesi di distanza.

“Non sono un grande multi-iniettore della fascia plantare per paura di romperlo”, ha detto Johnson. “Sono anche preoccupato per atrofizzare i tessuti molli nella parte inferiore del piede.”

Una revisione sistematica del 2010 della letteratura sull’iniezione extra-articolare di corticosteroidi ha rilevato che l’atrofia è stata menzionata come complicazione in cinque studi prospettici, con una frequenza compresa tra l ‘ 1,5% e il 40%.5

E come?,

La tecnica di iniezione può anche fare la differenza nei rischi di complicanze, dicono gli esperti.

“Ho visto un certo numero di pazienti che hanno avuto lesioni nervose dall’iniezione della loro fascia plantare”, ha detto Johnson. “L’ago viene posizionato e ferisce il tallone o il nervo plantare laterale. Ho visto delle ferite permanenti.,”

Per evitare di iniettare direttamente nella sostanza della fascia plantare o ferire i nervi plantari attorno al tallone, raccomanda di iniettare dal lato mediale, piuttosto che dal fondo del tallone, e di posizionare il corticosteroide vicino, non dentro, la fascia plantare.

Anche i sostenitori dell’iniezione di corticosteroidi credono che sia solo un pezzo di un complesso puzzle di trattamento.

“Il miglior trattamento per me è sempre stato un approccio multiforme”, ha detto MacGill., “Questo è farli fare Achille e stretching specifico della fascia plantare, e una sorta di supporto per il piede come un ortesi o reggette che allevia la tensione sulla fascia plantare. E poi anche l’iniezione. Non faccio quasi mai un’iniezione a qualcuno senza che facciano le altre cose, perché non penso che sia l’approccio migliore.”

Larry Hand è uno scrittore in Massachusetts.