Disturbi articolari acromioclavicolari

Definizione/Descrizione

Disturbi è un termine generale per coprire una serie di condizioni. Può essere dovuto a traumi, come la dislocazione articolare dell’articolazione acromioclavicolare o condizioni degenerative, come l’osteoartrite., Una dislocazione acromioclavicolare è una dislocazione traumatica dell’articolazione in cui si verifica uno spostamento della clavicola rispetto alla spalla.

Anatomia clinicamente rilevante

L’articolazione acromioclavicolare è un’articolazione diartrodiale con un disco meniscale fibrocartilagninoso interposto che collega la clavicola con l’acromion. Ha una sinovia intra-articolare e un’interfaccia cartilaginea articolare ed è caratterizzata dai vari angoli di inclinazione nei piani sagittale e coronale e da un disco., sono stati osservati 2 tipi di disco; un disco completo (molto raro) e un disco simile al meniscoide. . L’articolazione acromioclavicolare è circondata da una capsula e rinforzata dai legamenti capsulari superiori/inferiori con i legamenti coracoclavicolari (trapezio e conoide) anche strutture importanti per la stabilità dell’articolazione.

Il legamento acromioclavicolare (AC) e i legamenti coracoclavicolari (CC) fanno parte degli stabilizzatori statici dell’articolazione. Il legamento AC controlla la stabilità orizzontale nel piano anteriorposterior mentre i legamenti CC servono a controllare la stabilità verticale., La parte conoide di questo legamento si attacca posteriormente e medialmente sulla clavicola con la parte trapezoidale che si attacca anteriormente e lateralmente. I muscoli trapezio e deltoide forniscono anche la stabilizzazione dinamica dell’articolazione AC.

L’infortunio è spesso visto in hockey e giocatori di rugby, ma è visto anche in sci alpino, snowboard, calcio, ciclismo e incidenti automobilistici.

Caratteristiche/Presentazione clinica

Con una lesione articolare AC spesso si avverte dolore che si irradia al collo e al deltoide. L’articolazione AC può anche diventare gonfia, l’estremità superiore spesso tenuta in adduzione con l’acromion depresso, che può causare l’aumento della clavicola.,

Allman et al hanno descritto una classificazione di grado 3 con Rockwood e Green espandendola a un modello di classificazione di grado 6 (noto come Rockwood grades). Questa classificazione delle lesioni articolari AC aiuta a decidere le opzioni di trattamento appropriate e aiuta ad evitare complicazioni dal mancato riconoscimento del modello di lesione.

Rockwood Gradi di lesioni.,(AC: Acromioclavicolare, CC coracoclavicolare)

Grado	Descrizione	Osservazione/Test
I	Distorsione dei legamenti AC. I legamenti AC e CC sono intatti	Nessuna instabilità della clavicola rilevata negli stress test
II	I legamenti AC si rompono, i legamenti CC sono intatti. Spesso descritto come una sublussazione.,	La clavicola è instabile per dirigere i test di stress
III	Completa interruzione dei legamenti AC e CC senza interruzione significativa della fascia delto-trapezio. Questo è spesso descritto come una dislocazione.	Deformità presente con clavicola che appare elevata (acromion depressa), clavicola instabile sia nel piano verticale che orizzontale
IV	La clavicola distale è spostata posteriormente nel muscolo trapezio	Deformità posteriore presente.,
V	Forma più grave di grado III. Completa interruzione dei legamenti AC e CC con interruzione della fascia delto – trapezio.	Elevazione pseudo laterale della clavicola, spostamento verso il basso dello scapolare.
VI	Spostamento inferiore della clavicola distale, subacrominale o subcoracoide	Trauma grave, solitamente accompagnato da altre lesioni significative.,

Per la maggiore affidabilità intra – e interobserver si consiglia di utilizzare la misurazione digitale anziché una diagnosi esclusivamente visiva.

Diagnosi Differenziale

• la Maggior parte delle dislocazioni sono situati nell’articolazione gleno-omerale e il 90% di questo dislocazioni sono anteriori che possono causare patologie concomitanti come una lesione di Hill sachs o lesioni del plesso brachiale.,
• il Dolore in C.A. articolari da artrosi o la malattia del disco
• Osteolisi della porzione distale della clavicola
• Instabilità dell’AC comune
• Rotator cuff impingement o strappo
• capsulite Adesiva
• la sindrome dello stretto Toracico
• Superiore labral lacrime
• Complessa sindrome del dolore
• Lussazione della spalla
• Anteriore dell’omero sublussazione

Procedure per la diagnosi

• lussazione acromion-claveare è spesso diagnosticata con una radiografia., Possibili problemi possono verificarsi con i pazienti affetti da una lesione di tipo I come nulla di anormale è evidente su una radiografia. La diagnosi è quindi determinata dal meccanismo di lesione e tenerezza sull’articolazione AC.
• Resisted AC Joint Extension Test

Outcome Measures

• DASH: Disabilità del braccio, della spalla e della mano questionari.,
• Questionari Test spalla semplice: Scopo è quello di valutare la disabilità funzionale della spalla, ha ottenuto da 12 domande: 2 sulla funzione legata al dolore, 7 sulla funzione/forza e 3 sulla gamma di movimento
• Dolore alla spalla e indice di disabilità (SPADI): La misura risultato primario è il livello percepito dei pazienti di dolore e disabilità. Consiste di 2 sottoscale, dolore e disabilità, che sono combinati per produrre un punteggio totale che va da 0 (nessun dolore o difficoltà funzionale) a 100 (più alto livello di dolore e difficoltà funzionale)., Lo SPADI è affidabile, valido e reattivo per il dolore alla spalla di origine muscolo-scheletrica, neurogena o indeterminata.
• American Shoulder Elbow Surgeon (ASES): questo misura le limitazioni funzionali e il dolore nei pazienti con patologie muscoloscheletriche della spalla. Il punteggio funzionale è calcolato da 10 domande relative alla funzione utilizzando una scala a 4 punti.,

Esame

• AC Palpazione articolare per tenerezza
• Test di O’Brien: l’esame con il test di O’Brien stringe la capsula posteriore e traduce posteriormente la testa omerale, sottolineando il labrum con conseguente dolore e debolezza.
• Paxinos segno: Test provocatori per acromioclavicualr lesioni articolari . Walton et al hanno scoperto che il test Paxinos è un buon strumento diagnostico clinico e la scansione ossea è la modalità di imaging più affidabile per la diagnosi della patologia articolare AC., Quando entrambi questi test sono positivi, c’è un alto grado di fiducia per una diagnosi di patologia articolare AC .
• Test di Stenvers 4: Rotolo clavicolare
• Resistito AC Joint Extension Test

Una storia del meccanismo di lesione e la palpazione del giunto AC aiutano a distinguere tra un tipo I e un tipo II lesioni. Una deformità minore nell’articolazione AC è indicativa di una lesione di tipo II. In una lesione di tipo I, il gonfiore è solitamente presente con dolore all’abduzione del braccio, mentre con un dolore di tipo II si verifica di solito in tutti i movimenti del braccio., Un’evidente deformità del passo dell’articolazione AC indica una lesione di tipo III e il paziente di solito supporta il braccio ferito il più vicino possibile al suo corpo.

Gestione medica

Il trattamento di una lesione articolare AC varia a seconda della sua gravità.

Il trattamento non chirurgico è raccomandato per le separazioni di tipo I e tipo II AC, ma per il tipo III questo è ancora molto discusso, in quanto vi è un’alta probabilità di insorgenza precoce degenerativa all’interno dell’articolazione., Tuttavia l’intervento chirurgico può essere scelto come in alcuni casi questo può produrre migliori risultati funzionali, soprattutto dove il paziente è più giovane, altamente attivo o dove una lesione di tipo III non risponde alla gestione conservativa. Per il tipo IV e V riparazione chirurgica è altamente raccomandato.

Esistono diversi metodi chirurgici, ma le 4 opzioni chirurgiche più comuni sono:

• Fissazione dell’articolazione AC utilizzando piastre a gancio
• trasferimento del legamento coracoacromiale
• fissazione dell’intervallo coracoclavicolare
• una ricostruzione del legamento coracoclavicolare.,

Gestione della terapia fisica

Conservatore – Tipi I e II

Il trattamento iniziale deve rispettare il protocollo di POLIZIA che include protezione, carico ottimale, ghiaccio, compressione, elevazione e rinvio entro le prime 48 ore. Una fionda deve essere utilizzata per immobilizzare la spalla e mantenere la spalla in una posizione elevata quando è a riposo. Taping per aiutare a sostenere il giunto può anche essere utile.

Una fionda può essere in situ fino a quando il dolore scompare., Il ritorno alle normali attività è normalmente di circa 2-4 settimane per un infortunio di tipo I, 4-6 settimane per un tipo II e 6-12 settimane per un tipo III.Per i pazienti i cui sintomi non migliorano all’interno di questo quadro, possono essere indicate iniezioni di steroidi intra-articolari

Vi è, tuttavia, una mancanza di prove,on and progress to 90°

elbow supported internal rotation/external rotation

wall slides, scapula clock

push-ups on wall

Recovery Phase

Avoid aggravation of the injury: example of exercises are bench press, prone press-ups, shoulder press or dips., La stabilità prossimale deve essere raggiunta prima della forza.

Gamma di movimento: riguadagnare gamma completa di movimento di GHJ (tra cui adduzione orizzontale), IR/ER a 90° abduzione GHJ e capsulare si estende.

Axial loaded active ROM (transition from closed kinetic chain to open kinetic chain (OKC)):

• wall slides with trunk and lower limb work
• wall slides in the scapular plane

Kinetic chain:

• trunk and hip extension (scapular retraction) e.,g. low row exercises

• trunk and hip flexion (scapular protraction) e.g. punches
  
• bilateral and unilateral pull with trunk rotations, e.g., upper cuts
  
• Deltotrapezial complex work : exercises with cables, shrugs, abduction at various angles
  

Plyometric exercises (dynamic stretch shortening): medicine ball toss and catch, tubing plyometric exercises. Sport specific exercises: a two-hand overhead side to side throw for the overhead athlete.,

Ritorno a sport

Ritorno allo sport orientamento:

• Grado I: 2-4 settimane
• II Grado: 4-8 settimane
• Grado III: 6-8 settimane

Post Operatorio – Tipi di V e VI

Tipo di V e VI sono considerati per richiedere la riparazione chirurgica e terapia fisica può seguire i vari post protocolli chirurgici.

Studi che confrontano i risultati del trattamento non operativo e chirurgico delle separazioni AC di tipo III hanno dimostrato che gli interventi chirurgici non hanno un beneficio sostanziale., Bannister et al hanno concluso che la gestione conservativa delle lesioni di tipo III ha prodotto un ritorno alla cinematica completa della spalla più rapidamente con meno complicazioni. La gestione conservativa deve essere considerata come la prima linea di trattamento per le separazioni di tipo III

Per le lesioni di tipo IV e V non esiste una letteratura basata su prove che raccomandi un trattamento specifico per queste lesioni. La chirurgia è il trattamento preferito, ma c’è stato un caso segnalato dell’uso riuscito delle riduzioni manuali, che hanno convertito il tipo IV ad un tipo II.,

Obiettivi post chirurgia

1. Controllo del dolore e del gonfiore
2. Proteggere la riparazione articolare AC
3. Proteggere la guarigione delle ferite
4. Iniziare il movimento precoce della spalla

Gestione post chirurgica

1. Applicare impacchi freddi alla spalla operata per ridurre il dolore e il gonfiore.
2. Rimuovere la fionda più volte al giorno per spostare delicatamente il braccio in un movimento a pendolo: piegarsi in avanti e oscillare passivamente il braccio.
3. Applicare freddo alla spalla per 20 minuti alla volta, se necessario, per ridurre il dolore e gonfiore.,
4. Rimuovere la fionda più volte al giorno: spostare il gomito polso e la mano. Appoggiati e fai esercizi a pendolo per 3 o 5 minuti ogni 1 o 2 ore.
5. Per lavare sotto il braccio operato, piegarsi in vita e lasciare che il braccio si allontani passivamente dal corpo. È sicuro lavare sotto il braccio in questa posizione. Questa è la stessa posizione dell’esercizio del pendolo.
6. I protocolli sul movimento attivo e sull’uso dell’imbragatura variano a seconda del chirurgo e della procedura eseguita. Alcuni non prescriveranno movimenti attivi del braccio e la necessità di una fionda per un massimo di 6 settimane., Altri possono consentire l’uso dell’imbragatura secondo necessità e il movimento attivo immediatamente, ad esempio fino a 90 gradi nelle prime due settimane procedendo lentamente da lì.

La riabilitazione post-operatoria segue quindi linee guida simili a quelle per le lesioni di tipo I e II. Il trattamento consiste inizialmente di esercizi ROM, seguiti da un progressivo rafforzamento. La riabilitazione deve essere seguita fino alla piena forza e mobilità per evitare l’incidenza di dolore persistente e instabilità dell’articolazione CA.,

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