Donne e dolore cronico

Approfondimenti sugli adattamenti fisiologici che predispongono le donne a eventi dolorosi più frequenti e prolungati e ad una maggiore probabilità di dolore cronico.

I problemi neuromuscolari (dolore al collo, alla schiena e alla testa) sono il secondo dolore più comune accanto al dolore indotto da virus e batteri. Il dolore nei muscoli masticatori cervicali (dolore alla testa) è uno dei problemi più comuni per le femmine.,1 In doppio cieco, studi randomizzati, il rapporto femmina-maschio è 3-a-1 per il dolore cronico nella maggior parte delle principali patologie della testa e del collo. Tuttavia, il numero effettivo di donne in cerca di assistenza è più vicino a 10-a-1, o anche fino a 15-a-1 per alcune cliniche di dolore cronico. Nel 2001, il rapporto tra femmine e maschi che richiedevano un esame presso i servizi per il dolore facciale di Raleigh era dell ‘84% e nel 2002 era dell’ 80%. Le ragioni esatte di questa predisposizione sono difficili da ricercare a causa delle sue molteplici cause: influenze ormonali, sensibilizzazione centrale (ricablaggio) e cambiamenti del sistema simpatico.,

Sempre più spesso, la ricerca collega il dolore cronico al genere. Lo studio delle sindromi muscolari croniche, come il dolore miofasciale, patologie articolari della mascella,2 disfunzioni,3 odontalgia atipica,4 malattia di Meniere,5 Lupus,6 bruciore della bocca,7 e disfunzione cervicale, 8 tutti rivelano una forte predisposizione femminile. Circa l ‘ 86% delle donne che soffrono di dolore cronico in uno studio svedese è stato trovato a stringere o digrignare i denti.9 La cefalea tensiva ha anche una predominanza femminile con il 46% delle femmine che hanno frequenti cefalee tensive rispetto ai maschi al 38%.,10 Quasi tutte le sindromi dolorose croniche, come la sindrome da stanchezza cronica,la fibromialgia, 11 e alcune neoplasie, hanno una predominanza femminile.12 Emicranie colpiscono il 18% delle femmine, mentre solo il 6% dei maschi.13 Emicrania mestruale è riferito associato con flussi di estrogeni con molte di queste emicranie, ma in genere si risolve in menopausa.,14

attualmente Ci sono tre teorie per le donne la predisposizione per il dolore:

1. ormonale differenze
2. il ricablaggio del sistema nervoso
3. simpatico problemi

Ragioni Ormonali per il Dolore

Per molti anni, è stato trovato che la terapia ormonale sostitutiva aggrava l’emicrania.15 Contraccettivi orali cambiano il carattere e la frequenza delle emicranie.14 In presenza di estrogeni, c’è una risposta accresciuta alla lesione neurale.16 La sensibilità meccanica dei muscoli masticatori aumenta con le fluttuazioni dell’ormone ovarico.,2 Nel 60% dei malati di emicrania, il mal di testa peggiora intorno alla fase premestruale del ciclo mestruale.18 Quattordici per cento delle donne con emicrania esperienza mal di testa solo con le mestruazioni.18 La maggior parte delle donne vede cambiamenti nella loro frequenza di mal di testa alla pubertà e alla menopausa.19 Questi numeri forniscono una relazione ovvia tra estrogeno e dolore cronico. Solo di recente questi pezzi del puzzle sulla fisiopatologia degli ormoni femminili e la relazione con il mal di testa hanno iniziato a dare un senso.,

Uno dei risultati più affascinanti della ricerca negli ultimi anni è il recettore degli estrogeni sul mastocita della femmina. Questo recettore — geneticamente codificato per fornire alla femmina un miglioramento dell’infiammazione-è assente negli uomini. Il mastocita è una cisterna di stoccaggio per molte sostanze chimiche neurogene ed è la cellula predominante nel processo infiammatorio. Quando l’estrogeno livella il flusso ed i livelli ematici di aumento dell’estrogeno, le coppie dell’estrogeno con il ricevitore del mastocita che lo rende più sensibile ad uno stimolo di infiammazione ed al dumping del suo carico dei prodotti chimici neurogeni.,20 Così facendo, le sostanze chimiche neurogene vengono rilasciate più rapidamente e con un numero maggiore di mastociti che rispondono. Una delle sostanze rilasciate dal mastocita è NGF (nerve growth factor)21 che stimola la produzione di sostanza P e VIP (polipeptide intestinale vasoattivo) 3 — le principali molecole messaggere (neurotrasmettitori) del sistema del dolore. Di conseguenza, una femmina otterrà più sostanze chimiche, più infiammazione, più dolore e più gonfiore dallo stesso stimolo di un maschio. Questo bombardamento mensile di sostanze chimiche neurogene prende il suo pedaggio sul corpo femminile., Il rilascio chimico di infiammazione dei mastociti potenziato dagli estrogeni spiega alcuni della predominanza femminile nella popolazione di emicrania.

Il mal di testa emicrania è ora pensato per essere un sovraccarico chimico neurogena che raggiunge livelli tossici nel flusso sanguigno andando al cervello. Le sostanze chimiche neurogeniche provengono da una varietà di strutture della testa e del collo come muscoli e articolazioni, infezioni del seno, infezioni dell’orecchio, contatto visivo con l’ambiente, invasione batterica della bocca e allergie., La fonte principale di questo stimolo infiammatorio è l’uso dei muscoli della mascella e del collo per cattiva postura, stringendo, chewing gum, articolazioni danneggiate, cattivo morso o tensione nei muscoli. Quando i livelli ematici di sostanze chimiche di infiammazione neurogena raggiungono un livello che il cervello percepisce come tossico e minaccioso per la sicurezza del cervello, il recettore dell’emicrania viene stimolato a causare la vasodilatazione dei vasi sanguigni. Questo serve a scovare le tossine dal cervello., Il dolore da un’emicrania è principalmente dai recettori nei vasi sanguigni che sono aggravati a causa dello stiramento causato da questo improvviso allargamento del vaso sanguigno. La soglia del generatore di emicrania di ogni persona è impostata a diversi livelli dalla genetica. Si ritiene che alcune femmine abbiano un’impostazione inferiore rispetto ad altre. Il neurotrasmettitore, serotonina, che è stato a lungo associato con l’emicrania, varia con i livelli plasmatici di estrogeni.22 Il numero di recettori della serotonina disponibili, le sue capacità di legame e il suo stato funzionale sono tutti associati ai livelli di estrogeni.,23 Imitrex è un farmaco che imita la serotonina utilizzato per interrompere (stop) emicranie una volta che sono in pieno svolgimento.

Complicando ulteriormente l’esperienza di emicrania delle donne è che le femmine mostrano una maggiore sensibilità al dolore di laboratorio rispetto ai maschi. Le differenze di genere nella sensibilità al dolore non sono specifiche del sito e sembrano più evidenti nelle sensazioni di dolore sostenute profonde simili al dolore di schiena, collo e testa.24 Non solo le emicranie sono più diffuse in questa popolazione, ma il dolore che ne deriva si fa sentire più intensamente.,

L’estrogeno ed il progesterone inoltre inducono le secrezioni aumentate di prostaglandina, che inibisce il rilascio centrale della norepinefrina (un messaggero del nervo nel sistema inibitorio di dolore), antagonizza l’analgesia della morfina (rendere le pillole di dolore non come efficaci), sensibilizza i ricevitori di dolore (più ricevitori di dolore reagiscono allo stesso stimolo) ed aumenta l’infiammazione neurogena.25 Questo aumento dell’infiammazione e del dolore nella femmina pone le basi per il coinvolgimento del sistema nervoso centrale nel dolore cronico. Un aumento dello stimolo provoca un aumento della reattività del sistema del dolore che si verifica ogni mese., Si pensa che la sindrome premestruale non sia altro che gli effetti collaterali delle sostanze chimiche neurogene nel flusso sanguigno.

Uno dei risultati più affascinanti della ricerca negli ultimi anni è il recettore degli estrogeni sul mastocita della femmina. Questo recettore — geneticamente codificato per fornire alla femmina un miglioramento dell’infiammazione-è assente negli uomini.

Ricablaggio del sistema nervoso

Il dolore cronico ha effetti duraturi sui sistemi di rilevamento del dolore. Il dolore costante o ricorrente induce un abbassamento della soglia del dolore da parte dei recettori del dolore.,26 Il sistema del dolore attiva anche il cosiddetto “nocicettore silenzioso” nel corno dorsale. Uno dei meccanismi di wind up è da glutammato di fibra A-beta, legandosi al recettore AMPA, attivando la protein chinasi, rimuovendo il tappo di Magesio, permettendo al glumato di fibra C di legarsi ai recettori NMDA, consentendo l’afflusso di calcio e quindi attivando queste cellule del corno dorsale per l’attività.27 Questi recettori normalmente non reagiscono all’ambiente ma, se attivati dal dolore, vengono messi in azione. Il sistema del dolore reagisce quindi a stimoli sempre più piccoli e meno intensi.,

È noto da anni che qualsiasi aumento dello stress non ha alcun effetto sul dolore acuto, ma aumenta i livelli di disagio per quelli con dolore cronico. Si può sottolineare un paziente che ha un mal di denti o una gamba rotta e non vi è alcun aumento dei livelli di dolore percepiti. Se uno sottolinea un paziente che ha un dolore cronico alla testa o al collo, allora c’è un forte aumento dei livelli di dolore percepiti. Le normali fibre del dolore (fibre C) non reagiscono alle molecole di stress (adrenalina). Il dolore fa sì che i recettori alfa-1 vengano prodotti e trasportati ai terminali della fibra C.,28 Questi recettori sono sensibili all’adrenalina prodotta dal sistema simpatico quando il corpo è sotto stress e le fibre del dolore (che di solito rispondono solo allo stimolo del dolore) ora rispondono allo stimolo dello stress. Questo è pensato per essere un meccanismo protettivo per aiutare il corpo a evitare stimoli più dolorosi per guarire. Eppure il malato tipico non ascolta il messaggio, ma continua con stili di vita problematici, comportamenti, e le abitudini. Sfortunatamente, il dolore cronico rende anche i recettori del dolore muscolare più sensibili allo stress, all’ansia e alla depressione.,29

Stimolo doloroso come un’articolazione danneggiata, un muscolo abusato o qualsiasi invasione batterica induce i mastociti a rilasciare il loro carico di sostanze chimiche. Incluso in questa zuppa di infiammazione è il fattore di crescita del nervo (NGF).21 NGF stimola la nuova crescita delle fibre nervose che è necessaria per la guarigione, ma stimola anche la crescita nervosa che fa parte della segnalazione del dolore migliorata. Un potenziamento è la germinazione delle fibre simpatiche nel corno dorsale per collegarsi ai nervi del sistema di dolore (C-fibre).30 Il sistema di stress ottiene così un cablaggio diretto al sistema di dolore., Questo è un altro motivo per cui lo stress ha una relazione con il dolore cronico ma non con il dolore acuto e perché il tatto e la pressione possono creare dolore nei pazienti con dolore cronico.

Lo scopo della risposta adattativa al dolore è limitare l’attività per consentire la guarigione, ma quando è sovra-stimolata; questo adattamento al dolore diventa parte della sindrome del dolore. È anche difficile limitare l’attività nella regione della testa a causa della sua importanza per la vita. Il sistema del dolore centrale è influenzato dal sistema adattativo periferico del sistema nervoso. Il dolore più lungo è presente, più sensibile è il sistema di segnalazione del dolore.,

Ragioni simpatiche (stress) per il dolore

Le patologie muscolari come dolori al collo, mal di schiena e mal di testa sono decisamente più predominanti nelle femmine. Ognuna di queste patologie a base muscolare mostra una relazione tra dolore e un aumento dello stress. Lo stress (pericolo percepito) attiva il sistema simpatico che provoca un impulso nervoso a viaggiare lungo la via simpatica (chiamata fibra nervosa gamma efferente) al muscolo.29,31 Queste fibre nervose attivano i mandrini muscolari per preparare il muscolo a muoversi in risposta al pericolo percepito., Sfortunatamente, la maggior parte delle situazioni di stress — come un pilota spericolato che si tira fuori di fronte a te e provoca una collisione vicina-non si risolvono in un movimento muscolare “lotta o fuga”. Oltre la stimolazione prolungata e frequente, il fuso muscolare viene danneggiato e ingrandito e successivamente provoca una contrazione sostenuta della muscolatura liscia del fuso muscolare. L’eccessiva stimolazione del sistema simpatico (sistema di protezione) crea l’onere per queste fibre muscolari lisce danneggiate e viene indicato come punto di innesco., Recenti ricerche rivelano prove che i tessuti muscolari danneggiati (punti trigger) sono mandrini muscolari sotto il controllo del sistema simpatico.32 In uno studio, gli agenti bloccanti simpatici (fentoliamina) iniettati nel punto di innesco hanno bloccato il dolore, ma gli agenti bloccanti scheletrici (curaro o botox) non hanno bloccato il dolore.33

La quantità di sostanze chimiche neurogene nel muscolo e il carico di lavoro extra dovuto allo splintaggio muscolare doloroso crea l’ambiente per le fibre muscolari danneggiate. La patologia muscolare è scatenata da un aumento dell’infiammazione nei muscoli durante i flussi di estrogeni., Il dolore da un aumento del gonfiore e del dolore muscolare provoca più contrazione muscolare e un aumento del tono muscolare. Si sviluppano punti trigger che diventano le fonti di stimolazione neurogena del sistema del dolore. L’infiammazione, il gonfiore e il dolore inducono gradualmente meno esercizio fisico, sonno povero e dolore aggiuntivo.

Patologie muscolari croniche come la fibromialgia, la sindrome da stanchezza cronica, la sindrome del dolore miofasciale e il mal di testa da tensione hanno tutti punti trigger associati a loro. Le patologie a base muscolare sono difficili da diagnosticare perché possono indirizzare il dolore a aree distanti., Un buon esempio di questo è un attacco di cuore che si sente come indigestione. Questi modelli di riferimento trigger point, delineati da Travell& Simon, 34 sono ora utilizzati nella diagnosi del dolore cronico come un modo per identificare il sito corretto della fonte del dolore. Travell& Simon fa anche l’osservazione critica che il dolore muscolare profondo non è specifico per la posizione nel cervello. In altre parole, il sito percepito del dolore può essere diverso dalla fonte effettiva del dolore. Il libro di Travell e Simon delinea i modelli distinti di riferimento di trigger points., Per esempio, il mal d’orecchi atipico può riferirsi il dolore da altre posizioni ed il mal di denti atipico può essere riferito il dolore dai muscoli. Ciò è importante nella diagnosi delle donne poiché le patologie basate a muscolo sono più prominenti e prevalenti in questo gruppo.

Durante la sovra-stimolazione dei muscoli nelle femmine, si osserva che il sistema simpatico è migliorato, più reattivo e più sostenuto. Il sistema simpatico femminile è ingrandito (amigdila) e più reattivo agli stimoli., La “lower highway” — il primitivo sistema di protezione-è migliorata nelle femmine che sono state sottoposte ad abusi verbali, fisici o sessuali. Questo fenomeno è riassunto nel termine “dirottamento emotivo” usato da Daniel Goleman nel suo libro Intelligenza emotiva.35 La specie femminile sembra più incline ad assumere le preoccupazioni del mondo, della famiglia, della società, della chiesa, della comunità e del mondo — specialmente dopo che diventano madri.

La sovra-stimolazione del sistema simpatico inizia a porre le basi per lo squilibrio del sistema autonomo. Quando un lato del sistema è dominante, l’altro è recessivo., Il sistema parasimpatico è responsabile dei sistemi di supporto vitale e il simpatico è responsabile della protezione. La conservazione delle risorse consente l’uso di un sistema più di un altro. Quando stimoliamo eccessivamente il sistema simpatico, il sistema parasimpatico viene soppresso. Più lungo è il pericolo percepito o lo stress, meno i sistemi di supporto vitale funzionano correttamente e alla fine il sonno e i sistemi digestivi iniziano a funzionare male. Lentamente, progressivamente e insidiosamente, la qualità del sonno diminuisce con l’aumento del risveglio, l’insorgenza del sonno più lenta e il risveglio non rinfrescato., Un obiettivo chiave deve essere quello di migliorare l’equilibrio del sistema autonomo.

Sommario

Più a lungo un dolore continua, maggiore è l’aumento del disadattamento del sistema nervoso, tra cui germinazione simpatica, fibre a-Beta che si collegano alle fibre C, attivazione dei recettori del dolore silenzioso, produzione del recettore Apha-1, sviluppo del punto di innesco, aumento delle sostanze chimiche infiammatorie, dirottamento emotivo e squilibrio del sistema autonomo. Il dolore risultante precipita una cascata di meno esercizio fisico, sonno povero, malassorbimento di sostanze nutritive, stress, depressione e dolore., In questo circolo vizioso, il dolore diventa ancora più testardo, refrattario e sfaccettato — soprattutto data la predisposizione fisiologica delle donne. Il dolore deve essere trattato precocemente e aggressivamente-specialmente nelle donne-per evitare la devoluzione in uno stato di dolore cronico.

Durante la sovra – stimolazione dei muscoli nelle femmine, si osserva che il sistema simpatico è migliorato, più reattivo e più sostenuto. Il sistema simpatico femminile è ingrandito (amigdila) e più reattivo agli stimoli.

Risorse