C’è una visione di minoranza che la malattia di Lyme può diventare cronica, portando a sintomi neurologici in una grande percentuale di pazienti. Raphael B. Stricker, MD, un immunologo presso California Pacific Medical Center di San Francisco che ha lavorato sulle linee guida di pratica per l’International Lyme and Associated Diseases Society (ILADS), ha detto che il 15% figura è accurata per la malattia di Lyme precoce., Ma i sintomi neurologici possono influenzare 34% a 62% dei pazienti con malattia di Lyme cronica4-una condizione che l’IDSA non riconosce. Stricker ha detto che le manifestazioni di Lyme dis-facilità possono includere tali condizioni neuropsichiatriche come psicosi, disturbo bipolare, e anche allucinazioni musicali; può anche causare sintomi che imitano la sclerosi laterale amiotrofica (SLA) e la sindrome di Guillain-Barre.,
Halperin ha detto che anche se è stato possibile in rare circostanze per confondere la malattia di Lyme per una condizione come la SLA o la sindrome di Guillain-Barre, tali casi di solito potrebbero essere risolti attraverso test standard. Per quanto riguarda i sintomi neuropsichiatrici, ha detto che gli episodi di depressione, malattia bipolare, e altri disturbi non sono più probabilità di verificarsi nella malattia di Lyme che in altri stati infiammatori prolungati e hanno maggiori probabilità di co-verificarsi con la malattia di Lyme che essere causato da esso.,
UNA BREVE PANORAMICA DELLA MALATTIA DI LYME
In totale 19,804 casi di malattia di Lyme sono stati segnalati al CDC in 2004, giù un po ‘da un alto di 23,763 in 2002.5 E’ causata da Borrellia burgdorferi, che viene effettuata da Ixodes scapularis o Ixodes pacifico zecche. Le aree degli Stati Uniti in cui queste zecche sono endemiche sono principalmente il nord-est, il Midwest superiore e il nord-ovest.3 Il modo migliore per evitare la malattia di Lyme è quello di stare lontano da aree infestate da zecche., Se ciò non è possibile, gli appassionati di outdoor dovrebbero indossare pantaloni lunghi infilati nei calzini e una camicia a maniche lunghe infilata nei pantaloni. Quando un segno di spunta viene trovato attaccato a una persona, deve essere rimosso senza indugio inserendo una pinzetta tra il segno di spunta e la pelle e sollevando delicatamente. Le zecche devono essere attaccate per almeno 48 ore per trasmettere la malattia.6,7 Halperin ha detto che quando si verificano sintomi neurologici, sono probabilmente innescati dall’azione diretta del batterio e da una reazione immunologica.,
IL TRATTAMENTO PRECOCE DELLA MALATTIA DI LYME
Anche se alcuni medici di routine somministrare antibiotici ad una persona che è stato morso da un segno di spunta o aveva un segno di spunta attaccato per più di 48 ore, l’IDSA non consiglia questa pratica perché la maggior parte delle zecche non portano infezione. Invece, il gruppo raccomanda di monitorare attentamente questi pazienti. La comparsa di eritema migrante (che appare come un ingrandimento rash occhio di bue) al sito del morso suggerisce la malattia di Lyme, mentre una temperatura di oltre 38 gradi C (100.,4 gradi F) può indicare l’infezione con un altro batterio trasportato da zecche-in particolare, ehrlichiosi o babesiosi.
L’IDSA raccomanda che le persone che sviluppano eritema migrante intorno al sito di una puntura di zecca ricevano un trattamento immediato con doxiciclina o amoxicillina per 2 o 3 settimane.
VALUTAZIONE E DIAGNOSI DEI SINTOMI NEUROLOGICI
Una valutazione neurologica è in ordine se un clinico sospetta coinvolgimento neurologico in un paziente con malattia di Lyme precoce., Puntura lombare è utile nella diagnosi di infezione di Lyme CNS, in particolare la meningite di Lyme che potrebbe co-verificarsi con paralisi del nervo cranico o radicolopatia. Alcuni membri del pannello IDSA eseguono la puntura lombare su tutti i pazienti con paralisi del nervo cranico; altri riservano la puntura lombare per i casi in cui vi è più evidenza clinica di coinvolgimento del SNC.
Halperin ha detto che avere una maggiore concentrazione di anticorpi specifici di Lyme nel liquido cerebrospinale che nel sangue è “il miglior indicatore diagnostico del sistema nervoso centrale di Lyme.”Anche il liquido cerebrospinale dovrebbe essere analizzato per cellule e proteine.,
Neuropatia periferica si verifica frequentemente nella malattia di Lyme non trattata. La condizione può presentare come un tipico multiplex mononeuropatia, neuropatia cranica, radicolopatia, plexopatia, o come un multiplex mononeuropatia confluente imitando una polineuropatia diffusa, ha detto Halperin. Fare una diagnosi di neuropatia periferica causata dalla malattia di Lyme richiede evidenza oggettiva di danni ai nervi periferici (clinicamente o da elettromiografia) e la prova della malattia di Lyme attiva.,
Una malattia infiammatoria come la malattia di Lyme può causare un lieve stato confusionale, molto simile a quello visto in pazienti con lupus eritematoso o sepsi, Halperin spiegato. Ha sottolineato che in quasi tutte le circostanze, questa è un’encefalopatia “tossica/metabolica” e non riflette l’infezione cerebrale o il danno cerebrale. Raramente, ciò è dovuto a una lieve encefalite, nel qual caso la risonanza magnetica e la puntura lombare riveleranno anomalie.
In quei rari pazienti in cui la malattia di Lyme provoca encefalomielite, la malattia può imitare un primo episodio di SM all’esame clinico e risonanza magnetica., In questi casi, il liquido cerebrospinale deve essere esaminato per la prova di anticorpi di Lyme e confrontato con i livelli di anticorpi sierici.
La malattia di Lyme potrebbe teoricamente assomigliare SLA causando infiammazione del midollo spinale che colpisce sia la funzione motoneurone superiore e inferiore, ma la risonanza magnetica e puntura lombare sono di solito in grado di distinguere tra il 2 malattie, Halperin detto., La sindrome di Guillain-Barre può anche imitare la malattia di Lyme, ha continuato Halperin, ma gli elettromiogrammi dei pazienti con la classica sindrome di Guillain-Barre mostreranno segni di una vera polineuropatia demielinizzante che probabilmente non si verifica nella malattia di Lyme. Anche, il liquido spinale dei pazienti con sindrome di Guillain-Barre mostra tipicamente proteine elevate in assenza di pleocitosi, mentre la malattia di Lyme provoca tipicamente pleocitosi.
Halperin messo in guardia contro l’esecuzione di test per la malattia di Lyme in persone che è improbabile che sono stati esposti alla malattia., Sebbene il test sia abbastanza accurato, ha sottolineato che, proprio come con qualsiasi test, il valore predittivo positivo è scarso se usato in circostanze in cui la probabilità di un vero positivo è piccola. “Se hai fatto un esame del sangue di Lyme su tutti nel paese, avresti 10 falsi positivi per ogni vero positivo,” ha detto.
L’esame del sangue standard per la malattia di Lyme è un test a 2 stadi che inizia con un saggio immunoassorbente legato all’enzima (ELISA). Se il risultato sul ELISA è borderline o positivo, Western blot test è fatto., Un risultato positivo è 5 su 10 particolari bande IgG o 2 su 3 particolari bande IgM. La specificità del test è molto alta, secondo Halperin.
Stricker, d’altra parte, ha sostenuto che i test commerciali sono molto insensibili e mancano dal 50% al 60% dei casi. “Solo una manciata di laboratori fa un buon lavoro; sfortunatamente, i test commerciali per la malattia sono terribili”, ha affermato.,
Alla domanda se fosse possibile che i laboratori commerciali mancassero di un gran numero di casi, Halperin ha risposto che questa era “un’impressione sfortunata che coloro che l’hanno guardata in modo scientificamente rigoroso non sono d’accordo.”Nel tentativo di mantenere elevati standard per la malattia di Lyme test, il CDC e la FDA ha emesso un avvertimento in 2005 contro “utilizzando laboratori che conducono test per la malattia di Lyme utilizzando saggi la cui accuratezza e l’utilità clinica non sono stati adeguatamente stabiliti.,”8
TRATTAMENTO DEL COINVOLGIMENTO NEUROLOGICO
Eritema migrante spesso passa inosservato o non si verifica affatto, così quando si tratta di casi di sospetta malattia di Lyme del sistema nervoso, l’AAN permette prova immunologica di esposizione B burgdorferi o cultura o istologica o reazione a catena della polimerasi prova della sua presenza per sostenere una diagnosi. Come con i criteri IDSA per la diagnosi della malattia di Lyme, ci deve essere anche possibile esposizione a zecche appropriate in una zona.,
I pazienti con malattia di Lyme precoce che mostrano segni di malattia neurologica acuta, come radicolopatia o meningite, avrà bisogno di terapia antibiotica per 2 a 4 settimane. L’IDSA raccomanda ceftriaxone endovenoso (Rocephin), penicillina o cefotaxime (Claforan). Le persone che non sono in grado di assumere questi farmaci possono assumere doxiciclina orale.
Gli antibiotici non accelerano la risoluzione della paralisi del nervo cranico, ma dovrebbero essere usati per prevenire ulteriori complicazioni., I pazienti con risultati normali su una puntura lombare devono ricevere uno dei regimi antibiotici da 2 a 3 settimane raccomandati per le persone con un’eruzione cutanea, mentre quelli con segni clinici e di laboratorio di infezione del SNC devono ricevere uno dei regimi da 2 a 4 settimane raccomandati sopra.
L’IDSA raccomanda anche antibiotici per le manifestazioni neurologiche tardive della malattia di Lyme, come l’encefalomielite e la neuropatia. La malattia tardiva può richiedere settimane o mesi per risolversi, ma la maggior parte dei pazienti alla fine recupera.
Le linee guida ILADS adottano un approccio molto diverso., Raccomandano che “la durata della terapia dovrebbe essere guidata dalla risposta clinica” e scoraggiare la pratica di interrompere gli antibiotici prima che i sintomi si siano risolti.4
“Ci sono persone che sono in terapia endovenosa per un anno, 2 anni”, ha detto Stricker. “Certo, è necessario estrarre i sali profumati quando lo dici alla gente IDSA.”In difesa della pratica, ha sottolineato che gli antibiotici a lungo termine sono la norma per la tubercolosi e altre infezioni croniche.,
Ma Halperin sostenuto che non ci sono dati scientifici per dimostrare che gli antibiotici a lungo termine sono utili nella malattia di Lyme. “Non ha molto senso microbiologico, in termini di comportamento di questo organismo. Ha anche sottolineato che ” nei pochi studi pubblicati che hanno esaminato fino a 3 mesi di trattamento, non c’è alcuna differenza dimostrabile tra farlo e prendere un placebo.”L’uso di antibiotici a lungo termine 9,10 non è innocuo, ha ricordato Halperin., Indicò il rischio di colite, diarrea, infezioni letali, danni ai reni, danni al fegato e un aumento generale della resistenza agli antibiotici.
RECIDIVE E SINTOMI A LUNGO TERMINE
Le recidive sono rare e possono essere trattate con un regime di antibiotici di 4 settimane se si verificano, ha detto Halperin. Le linee guida IDSA affermano che il trattamento ripetuto deve essere intrapreso solo se la ricaduta è dimostrata “da misure affidabili e obiettive.”3
Alcune persone hanno sintomi persistenti dopo il trattamento per la malattia di Lyme., Il ILADS considera questi segni di infezione continua e si riferiscono al fenomeno come “malattia di Lyme cronica.”Al contrario, le linee guida IDSA sostengono che l’idea di infezione residua “deve ancora essere motivata.”3
“Bisogna chiedersi se i sintomi sono legati alla malattia di Lyme o se sono qualcos’altro,” ha detto Halperin. “A volte sono legati alla malattia di Lyme, nel qual caso si torna con 4 settimane di antibiotici. Ma spesso, è qualcosa di non correlato.,”Halperin ha detto che il termine “sindrome post-Lyme” potrebbe essere usato per descrivere i sintomi persistenti, anche se la causa di questi sintomi rimane da determinare.
DUE CAMPI
Stricker ha sostenuto che l’approccio IDSA, sebbene standard, non ha funzionato per un gran numero di pazienti. “Mi piace chiamarlo l’approccio negazionista di Lyme,” ha detto. Halperin, ovviamente, vede le cose in modo diverso., Ha detto che le linee guida IDSA si basano su prove, mentre le linee guida ILADS si basano su congetture, ma capisce il desiderio di offrire una spiegazione alternativa per una diagnosi devastante come la SLA.
“Nessuno vuole dire a un essere umano che ha una malattia che li ucciderà in 3 anni. . . . Il medico è disperato per trovare una spiegazione alternativa.”E’ che il desiderio, ha detto, che incoraggia i medici a diagnosticare la malattia di Lyme-e iniziare un ciclo di terapia che è improbabile per aiutare.
1. Halperin JJ, Logigian EL, Finkel MF, Pearl RA., Parametri di pratica per la diagnosi di pazienti con borreliosi di Lyme del sistema nervoso (malattia di Lyme). Standard di qualità Sottocomitato della American Academy of Neurology. Neurologia. 1996;46:619-627.
2. Steere AC. Malattia di Lyme. N Ingl J Med. 1989;321:586-596.
3. I nostri servizi sono a vostra disposizione. Linee guida pratica per il trattamento della malattia di Lyme. La Società delle malattie infettive d’America. Clin Infettare Dis. 2000; 31 (suppl 1): 1-14.
6. Piesman J. Dinamica della trasmissione Borrelia burgdorferi da zecche nymphal Ixodes dammini. J Infettare Dis. 1993;167:1082-1085.,
7. Ohnishi J, Piesman J, de Silva AM. Eterogeneità antigenica e genetica delle popolazioni di Borrelia burgdorferi trasmesse dalle zecche. Proc Natl Acad Sci. 2001;98:670-675.
8. Avviso ai lettori: Attenzione per quanto riguarda i test per la malattia di Lyme. MMR. 11 Febbraio 2005.
9. Klempner MS, Hu LT, Evans J, et al. Due studi controllati di trattamento antibiotico in pazienti con sintomi persistenti e una storia di malattia di Lyme. N Ingl J Med. 2001;345:85-92.
DEVON SCHUYLER è uno scrittore freelance notizie mediche a Portland, Oregon.