Gestione della fibrillazione atriale

Può colpire sia uomini che donne, sebbene sia stata registrata una maggiore incidenza negli uomini (Ruigomez et al, 2002).,

Che cos’è la fibrillazione atriale?

Il normale ritmo regolare del cuore è noto come ritmo sinusale. Questo è impostato dal nodo seno-atriale, che si trova nella parete dell’atrio destro. Gli impulsi cardiaci normali iniziano qui e vengono trasmessi agli atri e fino ai ventricoli.

Nel senso più ampio, l’AF rappresenta la perdita di sincronia tra gli atri e i ventricoli., Tipicamente, è caratterizzato come una “tempesta” di energia elettrica che viaggia in onde rotanti attraverso entrambi gli atri, causando le camere superiori a tremare – o fibrillare – ad una velocità di circa 300-600 volte al minuto (Prystowsky et al, 1996).

Fino a poco tempo fa si credeva che l’AF fosse un evento completamente caotico, con impulsi elettrici non organizzati che rimbalzavano casualmente intorno agli atri. Tuttavia, la ricerca e le tecniche di mappatura informatizzate hanno fornito una maggiore comprensione del suo meccanismo., In genere ci sono almeno sei diverse posizioni negli atri sinistro e destro dove possono verificarsi onde circolari relativamente grandi, creando un modello di attività elettrica continua che è caratteristica dell’AF complesso (Prystowsky et al, 1996). Oltre a una velocità atriale inappropriatamente rapida, i pazienti con AF sperimentano la perdita della sincronia del nodo atrioventricolare e di conseguenza hanno una frequenza ventricolare irregolare (e solitamente veloce).,

Su un ecocardiogramma, gli atri in AF possono essere visualizzati come camere tremanti che non si contraggono normalmente e non sono quindi in grado di riempire i ventricoli di sangue durante l’ultima parte della diastole. Ciò significa che un importante contributo atriale alla gittata cardiaca, noto come “calcio atriale”, viene perso. La perdita del calcio atriale riduce la gittata cardiaca fino al 25-30 per cento, causando la maggior parte dei segni e dei sintomi osservati nei pazienti con AF., Gli atri non contraenti tendono anche a raggruppare il sangue nelle camere atriali, aumentando il potenziale di formazione di trombi e mettendo il paziente a rischio di tromboembolia sistemica, in particolare ictus (Marriott e Conover, 1998).,

Alcuni pazienti in AF non può avere alcun sintomo a tutti, ma il seguente può essere sperimentato singolarmente o in combinazione:

– Palpitazioni, o una presa di coscienza di un battito cardiaco irregolare o rapido, sono comuni;

– Dispnea, ipotensione, sincope, dolore toracico, intolleranza all’esercizio e di estrema stanchezza se il battito cardiaco è rapida, in quanto questo può influenzare azione di pompaggio del cuore;

– i Sentimenti di ansia e di morte imminente sono descritti da alcuni pazienti.,

Fisiopatologia

la fibrillazione Atriale si verifica in tre casi clinici:

– Come primaria aritmia in assenza di identificabile malattia cardiaca strutturale;

– Come secondario, aritmia, in assenza di cardiopatia strutturale, ma in presenza di una anomalia sistemica che predispone l’individuo alla aritmia;

– Come secondario, aritmia associati con la malattia cardiaca che colpisce atri (Prystowsky et al, 1996).

Le cause più comuni di AF sono elencate nel Riquadro 1., Sono stati identificati tre tipi: acuto, cronico e solitario/primario.

– AF acuta: Questo ha un esordio entro 24-48 ore dall’evento causale e di solito si converte spontaneamente o in risposta ad un agente antiaritmico (cardioversione). Può accadere negli individui che sono clinicamente normali ma che hanno un cambiamento temporaneo nella loro circostanza; per esempio, può accadere nella gente che ha consumato l’alcool eccessivo;

– AF cronico – questo può essere parossistico ed è la forma più debilitante di AF a causa del suo inizio improvviso., Può essere persistente o permanente e richiede l’intervento di cardioversione al ritmo sinusale (Marriott e Conover, 1998);

– AF solitario o primario – ciò si verifica in assenza di qualsiasi altra evidenza clinica che suggerisca un disturbo cardiaco primario.

L’elettrocardiogramma e AF

L’elettrocardiogramma normale (ECG) è descritto come avente onde PQRST. L’onda P denota la depolarizzazione atriale e l’onda QRST denota la depolarizzazione ventricolare. Nella defibrillazione atriale non esiste una depolarizzazione atriale coordinata, quindi l’onda P viene persa.,

Nei pazienti affetti da AF non ci sono onde P riconoscibili sull’ECG, né qualsiasi altra forma di attività atriale coordinata è osservata in qualsiasi piombo. La linea di base è irregolare e l’attività atriale caotica si vede meglio in V1 (la prima delle sei derivazioni del torace, dove viene registrata una forma d’onda irregolare in frequenza. Le deflessioni sono note come onde fibrillatorie. Se sono piccoli sono chiamati onde fibrillatorie fini e, se grandi, onde fibrillatorie grossolane (Huff, 1997).,

La trasmissione della depolarizzazione atriale ai ventricoli avviene attraverso la giunzione atrioventricolare e dipende dal periodo refrattario dei tessuti coinvolti. La frequenza ventricolare e la risposta varieranno di conseguenza.,larity della risposta ventricolare è una delle caratteristiche più apprezzate dell’AF (Fig 1);

– frequenza Atriale: 360-600 battiti al minuto, anche se questo è incommensurabile all’ECG di superficie;

– frequenza Ventricolare: varia – può essere inferiore a 50 battiti al minuto a più di 200;

– onda P: non c’è onda P; ci sarà irregolare, ondulato la linea di base, le deviazioni di cui sono chiamati fibrillatory onde, e sono di varie forme, ampiezza e direzione;

– P-QRS rapporto: i complessi QRS si verificano ad intervalli irregolari in associazione casuale con fibrillazione onde., La frequenza ventricolare è più lenta della velocità atriale e dipenderà dal numero di impulsi condotti attraverso il nodo AV ai ventricoli.

Complicazioni di AF

In assenza di trattamento, la frequenza ventricolare risultante sarà rapida, poiché molti degli impulsi atriali arriveranno al nodo atrioventricolare e saranno condotti. Spesso si verifica una frequenza ventricolare nell’intervallo di 120-200 battiti al minuto. Questo può essere rilevato come un impulso radiale irregolare sia nella temporizzazione che nel volume., C’è spesso un deficit di impulso tra impulsi apicali e radiali (l’impulso radiale è inferiore all’impulso apicale). I pazienti spesso presentano palpitazioni, svenimento, ipotensione e dispnea e tassi rapidi possono essere scarsamente tollerati., Altre le complicanze più comuni includono:

– Murale coagulo di formazione a seguito del ristagno di sangue negli atri a causa dell’inefficace contraenti atrio, portando ad un tratto;

– Emboli, o polmonare o sistemica;

– Una drammatica caduta della gittata cardiaca, con un rapido ventricolare risposte per il riempimento diastolico e la perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare;

– insufficienza ventricolare Sinistra;

– Angina;

– Vertigini e sincope.,

Trattamento standard della fibrillazione atriale

Ci sono tre componenti principali per il trattamento di AF:

– Controllo della frequenza ventricolare;

– Ripristino del ritmo sinusale;

– Prevenzione dell’embolia con terapia anticoagulante.

Le priorità del trattamento dipendono dalla tolleranza del paziente del ritmo. È anche importante trovare la causa sottostante per cercare di prevenirne il ripetersi se il ritmo fosse trattato con successo., L’algoritmo peri-arresto del Consiglio di rianimazione fornisce linee guida estremamente utili sul trattamento della AF (Resuscitation Council UK, 2000). L’algoritmo è riassunto in Fig 2 (p44).

Il controllo della frequenza cardiaca può essere tentato con cardioversione chimica. Ad esempio, l’amiodarone ha mostrato un tasso di successo del 75%, mentre il sotalolo si è dimostrato utile per prevenire la recidiva di AF. La cardioversione è il trattamento iniziale di scelta se il paziente è emodinamicamente instabile (Resuscitation Council UK, 2000).,

Una cardioversione di emergenza è intrapresa se il paziente è compromesso dall’aritmia; cioè, se la pressione sanguigna è inferiore a 90mmHg, la frequenza cardiaca è superiore a 150 battiti al minuto o il paziente ha dolore toracico in corso. Il paziente viene sedato / anestetizzato e viene somministrato uno shock DC asincrono a partire da 100 Joule. Se ciò non ha successo, possono essere somministrati 200 Joule, seguiti da 360 Joule o da un’appropriata energia bifasica. Il paziente può anche essere trattato con amiodarone per via endovenosa.,

La contrazione atriale può essere ritardata dopo il ritorno dell’attività atriale nonostante il ritorno dell’apparente attività dell’onda P sull’ECG. A causa di questa paralisi atriale, gli anticoagulanti devono essere continuati per almeno due settimane. I pazienti con AF cronica non possono convertirsi al ritmo sinusale con qualsiasi terapia. Il trattamento di questi pazienti è diretto a controllare la frequenza ventricolare e fornire anti-coagulazione per loro.,

Interventi infermieristici

L’obiettivo principale del trattamento è mantenere un’adeguata gittata cardiaca e perfusione tissutale e garantire che il paziente non sviluppi un tromboembolismo. Il team medico deve essere informato immediatamente se la frequenza cardiaca del paziente è rapida e se la pressione arteriosa sistolica è inferiore a 90 mmHg (Resuscitation Council UK, 2000).

Se è necessaria una cardioversione di emergenza per la compromissione emodinamica, è importante spiegare la procedura e rassicurare il paziente. Un posizionamento attento di questi pazienti è importante per evitare di esacerbare la loro condizione., Essi devono essere allattati in una posizione semi-sdraiata ed evitare di mentire piatta come questo aumenta pre-carico/ritorno del sangue al cuore, che può aumentare il pericolo di insufficienza cardiaca. Se il paziente è senza fiato, la somministrazione di ossigeno può essere utile.

Per aiutare a placare l’ansia dei pazienti, le probabili cause dei loro sintomi dovrebbero essere spiegate loro e suggerimenti su cosa si può fare per porvi rimedio. Ai pazienti deve essere chiesto se hanno qualche fastidio al torace, poiché ciò è indicativo di ischemia miocardica, nel qual caso l’ossigenoterapia può essere utile., Durante le fasi acute il paziente richiederà un monitoraggio cardiaco continuo.

Tutti i pazienti con AF richiedono una terapia anticoagulante e i suoi effetti richiedono un monitoraggio continuo. Inoltre, è essenziale un insegnamento appropriato sullo scopo dei farmaci per via endovenosa/orale.

Una volta che il ritmo sinusale è stato ripristinato ulteriormente, può essere richiesto l’insegnamento del paziente sulla terapia farmacologica. Ai pazienti in trattamento con digossina deve essere insegnato come prendere il proprio polso, come riconoscere i segni e i sintomi di tossicità ed essere consapevoli dell’importanza della misurazione periodica dei livelli sierici di digossina.,

Conclusione