by Sezen Karakus, MD on June 28, 2020.,
Malattia
Ophthalmicus Herpes Zoster (HZO), comunemente nota come herpes zoster, è una malattia virale caratterizzata da una unilaterale dolorosa eruzione cutanea in uno o più dermatome distribuzioni del quinto nervo cranico (nervo trigemino), condivisa dall’occhio e annessi oculari. L’HZO si verifica tipicamente negli adulti più anziani, ma può presentarsi a qualsiasi età e si verifica dopo la riattivazione del virus varicella-zoster latente (VZV) presente all’interno dei gangli sensoriali spinali o cerebrali.,
Eziologia
L’HZO è causato dal virus varicella-zoster (VZV) che si è riattivato dal suo stato dormiente nelle cellule gangliari dorsali del sistema nervoso centrale. Da lì, può viaggiare lungo i neuroni fino agli assoni sensoriali della pelle per formare lesioni vescicolari.
Fattori di rischio
La virulenza del VZV e lo stato immunitario dell’ospite sono fattori primari che portano allo sviluppo di HZO. L’incidenza e la gravità dell’herpes zoster aumenta con l’avanzare dell’età con i pazienti di età superiore ai 60 anni a più alto rischio., Uno studio ha dimostrato che i fattori razziali possono svolgere un ruolo dal momento che i pazienti neri anziani erano un quarto delle probabilità che i pazienti bianchi anziani sviluppassero l’herpes zoster. Lo stato del sistema immunitario gioca un ruolo, i pazienti trattati con farmaci immunosoppressori hanno un rischio significativamente aumentato di herpes zoster. Un paziente immunocompromesso ha maggiori probabilità di avere una malattia prolungata, più probabilità di ripresentarsi e più probabilità di sviluppare mielite e vasculopatia.Il rischio di herpes zoster è 15 volte maggiore negli uomini con HIV rispetto agli uomini senza HIV.,
Patologia generale
L’HZO è il risultato di VZV attivato che è un virus a DNA a doppio filamento nel gruppo del virus herpes simplex.
Fisiopatologia
A meno che il sistema immunitario non sia compromesso, il virus VZV viene solitamente soppresso. Tuttavia, per ragioni che non sono completamente comprese, il virus riattiva dal suo stato dormiente nel ganglio sensoriale, si replica nelle cellule nervose e getta virioni dalle cellule che vengono trasportate lungo gli assoni alla pelle servita da quel ganglio., La risposta immunitaria locale provoca vesciche cutanee o infiammazione oculare a seconda dei tessuti interessati. La perineurite provoca dolore intenso insieme alla distribuzione del nervo. Parestesia e dolore segmentale nell’area fornita dal nervo trigemino possono essere notati prima dell’inizio dell’eruzione cutanea. L’invecchiamento, la terapia immunosoppressiva e lo stress psicologico potrebbero essere fattori che determinano la riattivazione del virus.
Prevenzione primaria
Una vaccinazione contro la varicella-zoster (herpes zoster) è ora raccomandata per i pazienti di età superiore ai 60 anni., Sebbene il 90% della popolazione abbia una precedente esposizione a VZV, sembra che vi sia un beneficio per l’immunità di richiamo, soprattutto perché l’incidenza comunitaria di esposizione nativa a VZV è diminuita. Durante un recente studio, è stata dimostrata una riduzione del 50% dell’incidenza di zoster e del 66% della nevralgia post-erpetica.
Diagnosi
L’herpes zoster è un’eruzione vescicolare acuta, dolorosa, distribuita lungo un singolo dermatoma ed è associata a un prodromo di febbre, malessere, mal di testa e dolore nel dermatoma. Le vescicole tipicamente crosta e guarirà entro 2-6 settimane.,
Esame fisico
- Acuità visiva con la migliore correzione
- Esame esterno delle palpebre, della pelle perioculare e del cuoio capelluto.
- Misurazione della pressione intraoculare
- Biomicroscopia con lampada a fessura del segmento anteriore con particolare attenzione a eventuali difetti di colorazione della cornea, opacità dello stroma, vascolarizzazione della cornea, precipitati cheratici e cellule e flare della camera anteriore.
- Esame dilatato della lente, della macula, della retina periferica, del nervo ottico e del vitreo.,
Segni
Lesioni cutanee eritematose con macule, papule, vescicole, pustole e lesioni croste nella distribuzione del nervo trigemino. Il segno di Hutchinson è definito come lesioni cutanee sulla punta, sul lato o sulla radice del naso. Questo è un forte predittore dell’infiammazione oculare e della denervazione corneale nell’HZO, specialmente se sono coinvolti entrambi i rami del nervo nasociliare.
Sintomi
Molti casi di HZO presentano un periodo prodromico di febbre, malessere, mal di testa e dolore agli occhi prima dell’eruzione dell’eruzione cutanea., Il paziente può descrivere la pressione oculare, lacrimazione, arrossamento degli occhi o diminuzione della vista. Il dolore nella distribuzione del nervo trigemino può essere grave.
Diagnosi clinica
Distribuzione del dermatoma Il dolore e l’eruzione cutanea con i risultati oculari associati suggeriscono fortemente HZO. Anche i difetti epiteliali corneali, la diminuzione della sensazione corneale e l’infiammazione oculare in uno qualsiasi degli strati dell’occhio sono correlati alla diagnosi. L’irite HZO è spesso associata ad alta pressione intraoculare.,
Procedure diagnostiche
La sensazione di cornea deve essere testata prima dell’instillazione di gocce anestetiche. Questo può essere realizzato con un estesiometro Cochet-Bonnet o con un filo sottile di un applicatore a punta di cotone. La diminuzione della sensazione è molto sospetta per il virus dell’herpes simplex (HSV). Usando la fluoresceina, i difetti epiteliali della cornea dovrebbero essere esclusi.
Test di laboratorio
La raschiatura della cornea di eventuali lesioni cutanee può essere inviata al laboratorio per uno striscio Tzanck. Tuttavia, questo test non differenzierà tra herpes simplex virus (HSV) e Varicella., In alternativa, le colture possono essere inviate per saggi di immunofluorescenza per cercare IgM specifiche per VZV. Colture virali e test di reazione a catena della polimerasi possono anche essere ottenuti per diagnosticare VZV.
Diagnosi differenziale
Non molti processi patologici producono un’eruzione vescicolare dolorosa. Tuttavia, altre condizioni che creano eruzioni vescicolari dovrebbero essere considerate soprattutto in assenza di dolore: ad esempio, dermatite da contatto e dermatite da vaccinia. Altre entità di malattia che possono imitare i risultati della cornea includono l’erosione ricorrente, la cornea non infettiva si scioglie, la cheratite infettiva., Ci sono numerose entità infettive e non infettive che possono presentare infiammazione oculare nel nervo acquoso, vitreo, ottico, retina e coroide.
Trattamento generale
Il trattamento dell’eruzione cutanea deve prevenire la superinfezione batterica. Con un attento esame l’infiammazione in tutti gli strati dell’occhio deve essere esclusa e trattata con antivirali e steroidi se indicato. Quando un’eruzione cutanea è l’unico segno clinico, la cura di follow-up deve essere diretta a escludere qualsiasi manifestazione oculare che possa svilupparsi.,
La terapia medica
Aciclovir orale 800 mg PO cinque volte al giorno per 7-10 giorni è il trattamento standard. In alternativa, famciclovir 500 mg PO TID o valacyclovir 1000 mg PO TID può essere utilizzato. Se la condizione sistemica lo giustifica o se il paziente non è in grado di tollerare il cibo per via orale, aciclovir 5-10 mg/kg IV q8 per 5 giorni può essere utilizzato.
Steroidi topici (ad esempio prednisolone acetato 1%) devono essere utilizzati per cheratite interstiziale e uveite., Per gli episodi di sclerite, retinite, coroidite e neurite ottica, gli steroidi sistemici per via orale o per somministrazione endovenosa devono essere fortemente considerati.
Per l’aumento della pressione intraoculare che si trova comunemente nella trabeculite da herpes, devono essere somministrati steroidi topici e soppressori acquosi (ad esempio timololo, brimonidina, dorzolamide, acetazolamide).
Il dolore deve essere trattato con narcotici se giustificato. Il dolore neuropatico risponde bene all’amitriptilina 25 mg PO QHS e può ridurre l’incidenza della nevralgia post-erpetica., Capsaicina crema applicata al rash può diminuire il dolore pure. Pregabalin 150 mg / die in dosi divise può alleviare il dolore dovuto alla nevralgia erpetica acuta.
Follow-up medico
A seconda dei risultati oculari e della gravità, il paziente deve essere monitorato ogni 1-7 giorni durante l’episodio acuto. Il monitoraggio ogni 3-12 mesi dopo può essere utile per monitorare le sequele ritardate come l’ipertensione oculare, la cataratta e le cicatrici della cornea. Se c’è qualche preoccupazione per le esacerbazioni future, deve essere presa in considerazione una profilassi virale con aciclovir 400 mg PO BID.,
Chirurgia
Il trapianto di cornea è talvolta necessario per lesioni che causano grave assottigliamento della cornea e perdita di integrità strutturale dell’occhio. Le cicatrici che sono visivamente significative e refrattarie alla terapia medica e / o alle lenti a contatto dure possono richiedere il trapianto. L’intervento di vitrectomia/distacco della retina può essere eseguito soprattutto nei casi di necrosi retinica acuta (ARN). La chirurgia di filtrazione del glaucoma viene talvolta eseguita se ci sono difficoltà nel mantenere la pressione intraoculare ottimale., Se l’infiammazione intraoculare e / o il trattamento steroideo provoca una cataratta, la chirurgia della cataratta può essere eseguita quando il processo di malattia è quiescente.
Follow-up chirurgico
A seconda del tipo di intervento chirurgico eseguito, il paziente deve essere attentamente monitorato per una grave infiammazione comunemente associata all’herpes dopo le procedure chirurgiche. La profilassi virale con terapia antivirale e steroidi deve essere fortemente considerata.
Complicazioni
Le manifestazioni cutanee di Zoster nelle palpebre possono influenzare il derma profondo., Pertanto, cicatrix può provocare ptosi, cicatrici del coperchio, ectropion ed entropion. La sclerite può causare atrofia sclerale, limbale e corneale. L’infiammazione della cornea, del nervo ottico, della retina e della coroide potrebbe causare una perdita permanente della vista. Le cicatrici corneali colpiscono comunemente la visione che richiede lenti a contatto dure o interventi di trapianto di cornea. La nevralgia post-erpetica si verifica nel 36,6% dei pazienti di età superiore ai 60 anni e nel 47,5% di età superiore ai 70 anni.
Prognosi
La prognosi è molto variabile e dipende da sequele a lungo termine., Perdita della vista a lungo termine, necessità di un intervento chirurgico e profilassi antivirale a lungo termine sono tutti possibili.
Risorse aggiuntive
- CDC Informazioni sulla vaccinazione contro l’herpes zoster
- CDC Informazioni sulla vaccinazione contro la varicella
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