Jon-Emile S. Kenny
“E’ importante rendersi conto che le linee guida non possono sempre tenere conto delle variazioni individuali tra i pazienti. Non hanno lo scopo di soppiantare il giudizio del medico rispetto a particolari pazienti o situazioni cliniche particolari.”
-IDSA/ATS Guidelines 2016
Un uomo di 73 anni è ricoverato da una casa di cura per un NSTEMI e viene trattato sul pavimento di telemetria., Tre giorni dopo il suo ricovero diventa febbrile con un numero di globuli bianchi in aumento, tosse produttiva e in evoluzione infiltrato del lobo medio destro. Fortunatamente lavori in un ospedale con una prevalenza di MRSA di < 5%. Il paziente è ben apparendo, senza malattia polmonare strutturale sottostante e non ha avuto antibiotici in un certo numero di anni. Raggiungi piperacillina-tazobactam in monoterapia, ma sei sfidato da uno dei tuoi colleghi. Dovresti aggiungere un secondo anti-pseudomonal? Vancomicina? Ti rivolgi alle recenti linee guida IDSA per assistenza.,
Polmonite associata all’assistenza sanitaria
Le ultime linee guida IDSA per la gestione della polmonite acquisita in ospedale e associata al ventilatore sono state pubblicate nel 2005. Come molti di noi che hanno praticato nell’ultimo decennio hanno saputo, l’entità della polmonite associata all’assistenza sanitaria ha richiesto una terapia empirica simile a quella della polmonite acquisita in ospedale e della polmonite associata al ventilatore ., HCAP fattori di rischio per il multi-resistenti ai farmaci, organismi incluso:
- ricovero per più di 48 ore negli ultimi 90 giorni
- residenza in una casa di riposo o di cura estesa struttura
- casa infusione terapia
- cronica in dialisi entro un mese
- casa di cura delle ferite
- un membro della famiglia con un multi-farmaco resistente organismo.,
In tutti i pazienti che hanno incontrato i suddetti criteri, o in quelli che avevano ricevuto la terapia antimicrobica nei 90 giorni precedenti, era stato ricoverato in ospedale per più di 5 giorni, che è venuto da un luogo ad alta frequenza di MDROs nella comunità o in quelli con immunosoppressione, quindi MRSA coverage più due anti-pseudomonal antimicrobici sono stati raccomandati.
Nell’aggiornamento più recente, tuttavia, HCAP è stato scartato, almeno per ora., Una meta-analisi di 24 studi inclusi più di 20.000 pazienti ha rilevato che HCAP era associato a MDROs, tuttavia, i suddetti fattori di rischio HCAP non erano né sensibili né specifici per identificare i pazienti a rischio. Lo scarso risultato clinico osservato con i pazienti HCAP è stato ritenuto correlato più fortemente con l’età e le comorbidità piuttosto che con MDROs di per sé. Inoltre, c’era un grande pregiudizio pubblicazione sospettato. Il gruppo di esperti ha deciso all’unanimità che HCAP non dovrebbe essere incluso nelle linee guida HAP & VAP.,
Tuttavia, in quanto entità separata, l’HCAP – o qualche sua modifica – può essere incluso in una prossima revisione delle linee guida sulla polmonite acquisita in comunità.
Terapia empirica
Mentre le attuali linee guida discutono una serie di questioni germane per HAP e VAP tra cui: valutazione microbiologica, tracheobronchite associata al ventilatore, l’uso di biomarcatori e punteggi di previsione clinica, antibiotici per via inalatoria, ecc. questo post si concentrerà sulla terapia empirica standard in quanto questo è un dilemma clinico comune .,
figura 1: GNB è bacilli gram negativi
In primo luogo, sono necessarie alcune definizioni. HAP è una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero in ospedale, mentre VAP è una polmonite che si sviluppa almeno 48 ore dopo l’intubazione. Il panel per le linee guida attuali ha eseguito le proprie revisioni sistematiche e meta-analisi di dati aggiuntivi dalla pubblicazione 2005 e ha scoperto che per VAP, il rischio di MDROs era maggiore per coloro che avevano ricevuto antibiotici per via endovenosa nei precedenti 90 giorni di 12.3]., Ulteriori fattori di rischio VAP-MDRO includevano: ARDS prima della VAP, terapia sostitutiva renale prima della VAP, shock settico al momento della VAP o più di 5 giorni di ospedalizzazione prima della VAP .
È interessante notare che, per quanto riguarda i fattori di rischio HAP-MDRO, solo un precedente uso endovenoso di antibiotici comportava un aumento del rischio . Osservando gli studi di caso-controllo per le specie MDR pseudomonas, gli autori hanno riscontrato un aumento del rischio in coloro che hanno “ricevuto precedenti antibiotici, ventilazione meccanica e una storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva.,”Continuano a notare che i pazienti con bronchiectasie sono anche ad aumentato rischio di colonizzazione di pseudomonas.
Dal di sopra, le raccomandazioni per l’aggressivo anti-pseudomonal copertura in HAP – un po ‘ confusamente, diventa quelle: con shock settico, che richiedono ventilatore di supporto, che hanno ricevuto antibiotici per via endovenosa negli ultimi 90 giorni, hanno bronchiectasie e hanno pseudomonas con un > 10% resistenza a un potenziale monoterapia., C’erano dati contrastanti riguardanti la durata del ricovero e il rischio di MDRO nella popolazione HAP; pertanto, a differenza di VAP, questo non è preso in considerazione nella selezione antimicrobica ad ampio spettro.
La questione controversa della doppia copertura anti-pseudomonal è affrontata anche nelle attuali linee guida. Mentre gli autori notano più studi VAP che non mostrano alcuna differenza nell’esito clinico tra monoterapia e doppia terapia per pseudomonas, criticano questi studi per escludere i pazienti noti per avere agenti patogeni resistenti e escludere i pazienti con “comorbidità mediche.,”Notano anche che i dati per la doppia copertura anti-pseudomonal sono eccezionalmente scarsi nella popolazione HAP. Pertanto continuano a raccomandare una doppia terapia empirica anti-pseudomonal fino a quando non sono disponibili test di speciazione/suscettibilità. Quando la terapia può essere specificamente diretta contro pseudomonas sulla base della microbiologia, gli autori raccomandano una monoterapia appropriata.
Durata della terapia
Le attuali linee guida raccomandano 7 giorni di terapia antimicrobica sia per HAP che per VAP., Gli autori hanno condotto la propria meta-analisi e non hanno trovato alcuna differenza nella mortalità o recidiva tra cicli di terapia lunghi e brevi. Ciò è incongruente con uno studio spesso referenziato nel 2003 che ha notato un più alto tasso di recidiva di polmonite se i bacilli gram negativi non fermentanti sono stati isolati e i pazienti sono stati trattati con 8 giorni contro 15 giorni di anti-microbials.
Pensieri
Ritorno il lettore alla citazione all’inizio di questo post., Gli autori delle attuali linee guida IDSA / ATS notano all’inizio delle loro raccomandazioni che si deve rispettare la differenza tra una linea guida e come si può procedere in un dato scenario clinico. Di conseguenza, il praticante dovrebbe guardarsi dalla tendenza a confondere la raccomandazione con l’assoluto. Questo messaggio generale sembra particolarmente toccante all’interno del discorso politico attuale negli Stati Uniti. La forza della propria convinzione può avere poca parvenza con prove oggettive., Al contrario, come ci ricorda l’intramontabile Bertrand Russell:
“Il grado delle proprie emozioni varia inversamente con la conoscenza dei fatti.”
È imperativo riconoscere, pertanto, che delle 44 raccomandazioni delle attuali linee guida, nessuna , si basa su “prove di qualità forte” e 7 delle 44 raccomandazioni si basano su “prove di qualità moderata.”Di conseguenza, la stragrande maggioranza delle raccomandazioni si basa su prove di” bassa qualità “o” qualità molto bassa”. Considerare la raccomandazione per la doppia terapia anti-pseudomonal per i pazienti con bronchiectasie sottostanti., Una revisione approfondita da parte della British Thoracic Society non raccomanda questa pratica a meno che un isolato di pseudomonas sia noto per essere resistente ad almeno un antibiotico anti-pseudomonal, e anche questa raccomandazione si basa sulle prove di scarsa qualità. Contrasto l’uso di due antibiotici anti-pseudomonal nel trattamento delle bronchiectasie con l’uso di paralitici in ARDS; quest’ultimo è supportato da almeno uno studio controllato randomizzato ben eseguito, ma i pneumologi invariabilmente rispettano il primo-raramente, il secondo.,
Torno a Bertrand Russell:
“Se a un uomo viene offerto un fatto che va contro il suo istinto, lo esaminerà attentamente, e a meno che le prove non siano schiaccianti, si rifiuterà di crederci. Se, d’altra parte, gli viene offerto qualcosa che gli dà una ragione per agire secondo il suo istinto, lo accetterà anche alla minima prova. L’origine dei miti è spiegata in questo modo.”
Migliore,
JE
p.s. heart-lung.org modulo di apprendimento 5 è ora in diretta!