Da Lisa Gorman, DVM, DACVIM
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*NOTA: L’abbreviazione PIT è il nome per l’analoga condizione umana, porpora trombocitopenica idiopatica. Questa è l’abbreviazione che viene utilizzata più comunemente per la forma canina di trombocitopenia immuno-mediata e verrà utilizzata in questo articolo.,
La trombocitopenia immuno-mediata (ITP) è un’importante causa di trombocitopenia grave nei cani. Nei pazienti con ITP, gli autoanticorpi piastrinici sono fatti e si attaccano alla superficie delle piastrine, mirandole alla distruzione da parte dei macrofagi. Ciò si traduce in trombocitopenia profonda, con conta piastrinica comunemente al di sotto della soglia di 30.000-50.000 piastrine/UL che è considerata ad alto rischio di sanguinamento spontaneo. ITP è un differenziale importante da considerare in qualsiasi paziente che presenta con emorragia inspiegabile, lividi o petecchie.,
ITP può essere primario, in cui nessun trigger sottostante per la risposta immunitaria contro le piastrine è scoperto, o può essere secondario ad un altro processo di malattia o somministrazione di farmaci. Farmaci a base di sulfamidici sono comunemente segnalati trigger per ITP, e ITP secondaria dovrebbe essere sospettata in qualsiasi paziente che utilizza un farmaco sulfamidico per più di cinque a sette giorni che ha inspiegabile trombocitopenia, sanguinamento, o lividi. Altri antibiotici quali le penicilline e le cefalosporine inoltre sono stati implicati nei casi di ITP., Sebbene la vaccinazione sia stata associata a trombocitopenia transitoria, non è stato stabilito alcun legame tra ITP e vaccinazione nei cani.1 Le malattie infettive, in particolare le infezioni da zecche, sono cause frequenti di ITP secondaria. Gli autoanticorpi piastrinici sono stati trovati in cani trombocitopenici positivi per Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospirosi, filariosi e febbre maculata delle Montagne Rocciose, indicando che è presente la distruzione piastrinica immuno-mediata.2, 3 neoplasia può anche essere associato con ITP, con linfoma implicato più comunemente., Il trattamento della ITP secondaria deve sempre includere il trattamento del processo patologico di base o l’interruzione del farmaco scatenante.
Sebbene l’ITP possa verificarsi in qualsiasi età o razza di cane, le femmine di mezza età sembrano essere a maggior rischio e i cocker spaniel sono la predisposizione di razza più comunemente citata.4 I pazienti con ITP possono presentare lividi inspiegabili, petecchie (emorragie capillari), sanguinamento o segni più vaghi come letargia e diminuzione dell’appetito., In uno studio, l ‘ 81% dei cani presentava segni di sanguinamento, il più comune dei quali era petecchie o ecchimosi (presenti nel 66% dei casi totali di ITP alla presentazione). Ematemesi, melena e sanguinamento gengivale sono stati riportati ciascuno in circa il 20% dei casi, mentre segni meno comuni di sanguinamento includevano epistassi, ematuria e ifema.4 Il sanguinamento cavitario (come emoaddomene o emotorace) è raro nei pazienti con ITP ed è più comunemente notato nei pazienti con coagulopatia. La febbre è comune, osservata in circa un terzo dei pazienti in uno studio.,4
I cani con ITP hanno tipicamente una conta piastrinica molto bassa (<50.000 piastrine/UL), che li mette a rischio di sanguinamento spontaneo. La maggior parte degli studi di ITP nei cani riporta la conta piastrinica mediana su presentazione nell’intervallo di 1000-5000 piastrine/uL,1, 4, 5 e un altro studio ha rilevato che i cani con ITP avevano una conta piastrinica inferiore e una maggiore incidenza di anemia rispetto ai cani con trombocitopenia da qualsiasi altra causa.,6 ITP i cani sono comunemente anemici alla presentazione e possono avere altre modifiche su un esame emocromocitometrico completo indicativo di una risposta infiammatoria, tra cui leucocitosi, aumento del numero di neutrofili di banda, e cambiamenti tossici. È importante notare che la presenza di questi cambiamenti non indica necessariamente l’infezione, ma piuttosto può essere vista semplicemente a causa della marcata infiammazione sistemica che si verifica con ITP.,
Sebbene gli anticorpi legati alle piastrine possano essere rilevati utilizzando la citometria a flusso, questo non è comunemente fatto, quindi la diagnosi di ITP è tipicamente presuntiva in base alla presenza di trombocitopenia grave senza un’altra spiegazione. Il workup diagnostico raccomandato per le cause possibili di ITP secondario comprende la prova per le malattie tickborne come pure i raggi x del torace e l’ultrasuono addominale per cercare la prova di neoplasia., Mentre i test point-of-care come 4dx sono un primo passo utile nella valutazione delle malattie trasmesse dalle zecche, uno screening delle zecche più ampio può essere utile per cercare altre malattie come la febbre maculata delle Montagne Rocciose e la babesiosi. Lo screening per l’infezione da babesia dovrebbe essere considerato in particolare nelle razze sovrarappresentate, come levrieri e pit bull terrier. A causa dell’elevata prevalenza della malattia trasmessa da zecche nel New England, è anche pratica comune somministrare doxiciclina come parte della terapia iniziale per ITP per coprire la maggior parte delle malattie trasmesse da zecche.,
Figura 1: L’addome ventrale rasato di un paziente con ITP secondario alla somministrazione di trimetoprim-sulfametossazolo, che mostra petecchie ed ecchimosi.
Il cardine del trattamento per la PTI è la terapia corticosteroidea immunosoppressiva, solitamente somministrata come prednisone a partire da 2 mg/kg / die (o 30 mg / m2 per cani di taglia maggiore). Questa dose viene gradualmente ridotta una volta che la conta piastrinica è tornata alla normalità, in genere con riduzioni della dose del 25% ogni due o quattro settimane., La conta piastrinica deve essere monitorata dopo ogni riduzione della dose per assicurarsi che non vi siano segni di recidiva. I farmaci immunosoppressivi aggiuntivi, tra cui ciclosporina, micofenolato e azatioprina, sono anche frequentemente utilizzati nel tentativo di controllare meglio la malattia o ridurre il fabbisogno di corticosteroidi. Tuttavia, non vi è alcuna prova concreta che l’uso di questi farmaci oltre agli steroidi fornisce un significativo beneficio di sopravvivenza rispetto agli steroidi da solo.,7 Non c’è anche consenso su quale farmaco immunosoppressivo secondario sia il migliore; in uno studio, non c’è stata alcuna differenza nell’esito nei cani trattati con micofenolato rispetto alla ciclosporina quando ciascuno è stato usato in combinazione con steroidi.8
Esistono diverse altre terapie aggiuntive che hanno benefici più tangibili nei pazienti con ITP. Una singola dose di immunoglobulina umana per via endovenosa (hIVIG) ha dimostrato di ridurre il tempo di recupero piastrinico superiore a 40.000 piastrine/UL e di ridurre il tempo di ospedalizzazione richiesto nei pazienti con ITP., Si ritiene che l’effetto benefico di hIVIG sia dovuto alla sua capacità di bloccare i recettori Fc sulle cellule fagocitiche, riducendo così la loro capacità di distruggere le piastrine etichettate con autoanticorpi.5 La somministrazione di una singola dose di vincristina ha anche dimostrato di accelerare il recupero piastrinico e, in uno studio, è risultato equivalente a hIVIG nel suo effetto sulla riduzione del tempo di recupero piastrinico e del tempo di ospedalizzazione.9 Poiché la vincristina è meno costosa e più facile da somministrare rispetto a hIVIG, è spesso la prima scelta per la terapia aggiuntiva nei casi di ITP., Un’opzione più nuova ma promettente nel trattamento della ITP è l’uso di Romiplostim, un agonista del recettore della trombopoietina che viene utilizzato per stimolare la produzione di piastrine in pazienti umani con ITP. In un piccolo studio pilota su cinque cani con ITP, la conta piastrinica è aumentata dopo che una singola dose di Romiplostim è stata somministrata in quattro dei cani, e il quinto cane ha infine avuto un aumento della conta piastrinica dopo dosi ripetute e aumentate.10 Mentre il costo di questo farmaco attualmente rende il suo uso impraticabile per i pazienti canini, può diventare più ampiamente utilizzato in futuro.,
Sebbene l’ITP sia una malattia grave che in alcuni casi può provocare un’emorragia fatale, la prognosi è generalmente buona, con circa il 75-90% dei pazienti sopravvissuti alla dimissione dall’ospedale e il 63-80% sopravvissuto
a lungo termine.4, 11 Melena e BUN elevato sono stati entrambi trovati per essere indicatori prognostici negativi. In uno studio, solo circa il 60% dei pazienti con melena o BUN elevato è sopravvissuto alla dimissione, rispetto all ‘ 85-90% dei cani senza questi cambiamenti.,4 Sia la melena che il BUN elevato possono essere indicatori di sanguinamento gastrointestinale più grave, portando a una maggiore necessità trasfusionale e a una prognosi peggiore. I tassi riportati di recidiva di ITP variano ampiamente negli studi recenti, che vanno dal 9 al 39%.4, 7, 11 Tempo di recidiva di ITP varia notevolmente tra gli individui e può verificarsi anni dopo la diagnosi iniziale. Pertanto, i cani con una storia di ITP dovrebbero ancora avere una conta ematica completa monitorata di routine, anche quando sono stati in remissione e fuori dai farmaci immunosoppressivi per anni.,
Mentre i pazienti con ITP richiedono spesso cure intensive e monitoraggio al momento della diagnosi, possono fare molto bene con un’appropriata terapia immunosoppressiva. La maggior parte dei pazienti sopravviverà alla dimissione dall’ospedale e molti raggiungeranno la sopravvivenza a lungo termine.
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