Abstract
Questo studio mirava ad analizzare con precisione le dimensioni, le forme e le variazioni delle impronte inserzionali del tendine tibiale anteriore (TAT) alla base cuneiforme mediale (MC) e del primo metatarso (MT1). Quarantuno esemplari cadaveri umani fissati alla formalina sono stati sezionati., Dopo la preparazione dell’impronta TAT, sono state fatte fotografie standardizzate e sono stati valutati i seguenti parametri: la lunghezza dell’impronta, la larghezza, l’area di inserimento, la posizione dorsoplantare, la forma e gli slittamenti aggiuntivi del tendine. Venti piedi (48,8%) hanno mostrato un inserimento uguale al MC e MT1, altri 20 piedi (48,8%) hanno avuto un inserimento largo al MC e un inserimento stretto al MT1, e 1 piede (2,4%) ha dimostrato un inserimento stretto al MC e un inserimento largo al MT1. Ulteriori scivolamenti tendinei che si inseriscono nell’albero metatarsale sono stati trovati in due piedi (4,8%)., Per quanto riguarda l’orientamento dorsoplantare, le impronte sono state localizzate mediale in 29 piedi (70,7%) e medioplantare in 12 piedi (29,3%). La forma più comune alla base MT1 era il tipo a mezzaluna (75,6%) e il tipo ovale alla MC (58,5%). Il presente studio ha fornito dati più dettagliati sulle dimensioni e sui tipi morfologici dell’impronta del tendine anteriore tibiale. I dati anatomici stabiliti possono consentire una preparazione chirurgica più sicura e una ricostruzione più anatomica.
1., Introduzione
Il muscolo tibiale anteriore è noto come il più forte estensore dorsale del piede e della caviglia. Il muscolo origina dalla superficie antero-laterale della tibia e continua fino al dorso del piede dove il suo tendine si inserisce alla base del primo metatarso (MT1) e al cuneiforme mediale (MC) . Una comprensione dettagliata dell’anatomia dell’inserimento del tendine anteriore tibiale (TAT) è fondamentale per la ricostruzione chirurgica e per la raccolta dei tendini nella chirurgia del piede e della caviglia., Tuttavia, i libri di testo di anatomia comuni forniscono una descrizione semplificata dell’inserimento osseo dei tendini. Sebbene diversi studi anatomici siano stati focalizzati sulle variazioni delle inserzioni distali del TATUAGGIO, la posizione precisa dell’impronta ossea del tatuaggio ha ricevuto poca attenzione .
Le rotture del TAT sono raramente condizioni e possono essere causate da traumi diretti o rotture spontanee. Le rotture spontanee avvengono prevalentemente sulla base di un processo degenerativo . La ricostruzione chirurgica del TAT è il trattamento di scelta nei casi con grave compromissione dell’estensione dorsale e della supinazione del piede., Sono state riportate diverse tecniche in base alla gravità della lesione del tendine o alla formazione di gap. Per ripristinare il braccio di leva naturale del muscolo tibiale anteriore, il tendine deve essere reinserito nella sua impronta anatomica . Una descrizione anatomica precisa degli attacchi dei legamenti e dei tendini è importante e può aiutare a ottimizzare le procedure di ricostruzione in termini di posizionamento dell’ancora o dimensionamento dell’innesto.
Il TAT svolge anche un ruolo importante nei trasferimenti dei tendini del piede e della caviglia., Lo squilibrio della funzione neuromuscolare e la deformità dinamica residua del piede torto nei bambini sono indicazioni comuni per i trasferimenti TAT o split TAT. La preparazione chirurgica del tendine al suo inserimento rende obbligatoria la conoscenza del corso anatomico e dell’anatomia .
Questo studio mirava ad analizzare con precisione le impronte inserzionali del TAT (tibialis anterior tendon) e le sue variazioni. Si prevedeva che queste informazioni avrebbero aiutato a eseguire una ricostruzione anatomica e quindi a chiarire i prerequisiti anatomici locali per la raccolta dei tendini.
2., Materiali e metodi
In questo studio sono stati inclusi quarantuno (41) esemplari adulti della gamba inferiore fissati alla formalina. I campioni sono stati ottenuti da donatori volontari che hanno acconsentito durante la vita a donare il proprio corpo per scopi di ricerca e insegnamento al Centro di Anatomia e Biologia cellulare della nostra Università medica. Lo studio è stato approvato dal comitato etico locale (EK 1555/2015).
L’età media dei 26 donatori di sesso femminile e 15 di sesso maschile era di 85,2 anni (67-101). Venti (20) a sinistra e ventuno (21) gambe inferiori destra sono stati sezionati., I criteri di inclusione erano la qualità sufficiente del campione e nessuna evidenza di intervento chirurgico nell’area esaminata, per consentire una completa identificazione dell’attaccamento del tendine. La pelle, il tessuto sottocutaneo e tutti i muscoli ad eccezione del muscolo tibiale anteriore sono stati rimossi dalla parte inferiore delle gambe con un bisturi. È stata prestata attenzione a non danneggiare alcuna struttura legamentosa, in particolare il tendine anteriore tibiale (TAT) e le relative inserzioni ossee corrispondenti. Ogni corso del TAT è stato documentato per fotografia secondo un protocollo standardizzato., Dopo l’esposizione degli attaccamenti ossei del TAT, il tendine è stato accuratamente sezionato e rimosso all’inserimento osseo. La sua “impronta” è stata contrassegnata con inchiostro e documentata dalla fotografia con un righello in modo standardizzato. Sono stati valutati in modo descrittivo un tendine diviso o ulteriori variazioni dei foglietti di estensione tendinosi. Al fine di identificare l’estensione precisa dell’impronta, le ossa del piede centrale e posteriore sono state disarticolate e nuovamente fotografate con un righello di riferimento.,
Sono state effettuate misurazioni delle dimensioni dell’impronta (lunghezza e larghezza, mm) e sono state calcolate le aree di inserimento (AOI, mm2). Tutte le foto sono state misurate digitalmente utilizzando il software Image J (http://rsb.info.nih.gov/ij/). Diversi tipi di impronte TAT sono stati distinti in base alla forma e all’area dell’attacco del tendine. Per chiarire quale inserimento osseo contribuisce maggiormente all’impronta TAT, è stata utilizzata la classificazione Musiale., La classificazione definisce un ingombro uguale al MC e MT1, un ampio inserimento al MC e stretto inserimento al MT1, e un inserimento stretto al MC e largo inserimento al MT1 o un inserimento principale al MC e alcuni accessori scivola a MT1 . Per definire una posizione dorsoplantare delle impronte all’aspetto mediale delle ossa corrispondenti, l’asse longitudinale del primo metatarso è stato disegnato come linea di riferimento. L’intero inserimento al MC e MT1 è stato preso in considerazione. Impronte localizzate plantare a quella linea sono stati definiti come medioplantare., Se un’impronta ha attraversato o toccato quella linea, la posizione è stata specificata come mediale (Figura 1). Le misurazioni di area e distanza sono riportate come medie con l’intervallo.
3. Risultati
Il TAT inserito in tutti i 41 campioni (100%) alla prima base metatarsale e al cuneiforme mediale. Secondo la classificazione proposta da Musial, 20 piedi (48,8%) hanno mostrato un inserimento di tipo I (inserimento uguale al MC e MT1), 20 piedi (48,8%) hanno mostrato un inserimento di tipo II (inserimento largo al MC e inserimento stretto al MT1), e 1 piede (2,4%) ha mostrato un inserimento di tipo IV (inserimento stretto al MC e inserimento largo al MT1), rispettivamente., A causa dell’aspetto morfologico eterogenico dell’impronta TAT nel tipo I, abbiamo ulteriormente sottoclassificato il tipo I in Ia (ampio inserimento al MC e MT1) e Ib (stretto inserimento al MC e MT1). Il tipo Ia è stato identificato in 3 piedi (7,3%) e il tipo Ib in 17 piedi (41,5%) (Tabella 1 e Figura 2). Nessuno degli esemplari ha mostrato un inserimento di tipo III (inserimento principale al MC e alcuni scivoli accessori al MT1).
La larghezza media dell’impronta TAT al MC era di 6,7 mm (intervallo 2,0–14,4) e la lunghezza media era di 13,9 mm (intervallo 8,4–22,6). Per l’impronta MT1 le dimensioni corrispondenti erano rispettivamente di 4,6 mm (intervallo 1,6–14,7) e 14,0 mm (intervallo 9,2–20,2). Al cuneiforme mediale l’area media di inserzione (AOI) ha rivelato 71,5 mm2 con un intervallo da 20,1 a 151,0 mm., L’area media dell’impronta alla prima base metatarsale è stata misurata 48,1 mm2 (intervallo 18,5–97,0). L’impronta del MC rappresentava il 59,8% dell’area di inserimento dell’attacco ATT congiunto. Per quanto riguarda l’orientamento dorsoplantare, le impronte sono state localizzate mediale in 29 piedi (70,7%) e medioplantare in 12 piedi (29,3%) (Figura 1).
Ulteriori scivolamenti tendinei sono stati trovati in due piedi (4,8%). Uno slittamento inserito al primo albero metatarsale prossimale e uno all’albero metatarsale distale (Figura 3).,
Le forme morfologiche delle impronte erano classificate come ovali, a mezzaluna o triangolari. La forma più comune alla base MT1 era il tipo a mezzaluna (75.,6%) e al MC era di tipo ovale (58,5%) (Tabella 2). Una borsa subtendinosa del tendine ATT è stata trovata in 8 piedi (19,5%).
4. Discussione
La descrizione anatomica precisa dell’inserimento e dell’impronta del tendine tibiale anteriore facilita una preparazione chirurgica sicura e la ricostruzione anatomica. Nella nostra serie di 41 piedi abbiamo trovato un’impronta TAT divisa con un’inserzione alla prima base metatarsale e al cuneiforme mediale in tutti gli esemplari sezionati. L’impronta più grande con una corrispondente area media di inserimento di 71 mm2 (59.,8% dell’area complessiva dell’impronta) si trova nel cuneiforme mediale. La valutazione topografica ha rivelato un’impronta localizzata mediale nel 70% e un’impronta medioplantare in circa il 30% dei piedi. Abbiamo definito diversi tipi di inserimenti in base alle dimensioni e alla forma delle corrispondenti aree di inserimento. La maggior parte degli esemplari mostrava un’impronta più grande al cuneiforme mediale. Ulteriori scivolamenti tendinei sono stati trovati in 2 esemplari (4,8%).,
Secondo la classificazione originale degli inserimenti TAT per Musial , esistono 4 tipi diversi: Tipo I, con inserimento uguale al MC e al primo MT; Tipo II, con inserimento ampio al MC e inserimento stretto al primo MT; Tipo III, con inserimento principale al MC e solo un piccolo slittamento tendineo al primo MT; e Tipo IV, con inserimento ampio al primo MT e inserimento stretto al MC., Nel presente studio la classificazione è stata modificata con una sottoclassificazione di Tipo I in Ia (wide insertion at the MC and MT1) e Ib (narrow insertion at the MC and MT1). Tipo Ib (41,5%) e Tipo II (48,8%) erano i modelli di inserimento più comuni nella nostra serie.
Brenner ha sezionato 156 piedi alla ricerca di differenze nell’inserimento TAT tra piedi normali e piedi con deformità alluce valgo. In questo studio non è stato possibile determinare le differenze tra i piedi alluce valgo e i piedi normali. Per quanto riguarda i siti di inserimento ha trovato 3 piedi (1.,9%) con una singola inserzione alla prima base metatarsale e 2 piedi (1,3%) con un’inserzione al cuneiforme mediale, rispettivamente. La maggior parte degli esemplari ha mostrato un’inserzione su entrambe le ossa (96,2%) .
In un altro studio, Anagnostakos et al. riportato l’inserimento del tendine tibiale anteriore in 53 piedi. Hanno trovato il 68% con un attacco al cuneiforme mediale e alla prima base metatarsale. il 25% dei piedi mostrava una singola impronta al cuneiforme mediale, ma nessun esemplare è stato trovato con un’inserzione solo alla prima base metatarsale., Al contrario, la nostra popolazione di studio ha mostrato impronte su entrambe le ossa in tutti i campioni sezionati (100%). Questa differenza potrebbe essere dovuta alla minore dimensione del campione nel presente studio. Sinotticamente i nostri risultati corrispondono bene con i risultati di Brenner e Musial . Una borsa subtendinosa è stata rilevata nel 17,3% dei casi dal Brennero . Il nostro studio conferma la presenza di una borsa nel 19,5% dei campioni.
Le rotture del tendine anteriore tibiale sono una patologia non comune, ma i casi e le serie di ricostruzioni chirurgiche sono in aumento dalla sua prima descrizione nel 1905 ., Particolarmente i pazienti che avvertono una perdita importante di forza di supinazione del piede e della dorsiflessione della caviglia accompagnata dai disordini dell’andatura con un’andatura di steppage, o piede-schiaffi, beneficiano della riparazione chirurgica. C’è anche una tendenza per la riparazione chirurgica primaria nelle rotture degenerative non traumatiche. Sono state descritte diverse tecniche . La ricostruzione anatomica del corso naturale e il braccio di leva biomeccanico dovrebbero essere perseguiti al fine di ripristinare la potenza di estensione dorsale e la supinazione dell’avampiede., Tendine di osso riattacco è di solito eseguita mediante l’uso di ancore ossee che devono essere collocati presso l’inserimento anatomico. Nei casi con un tendine retratto che non può essere apposto sul suo sito di inserimento, un autotrapianto o allotrapianto di tendine interposizionale può essere utilizzato per la ricostruzione o l’aumento. La conoscenza delle dimensioni e della posizione dell’impronta è utile nel processo decisionale chirurgico .
I trasferimenti di tendini intorno al piede sono procedure chirurgiche comunemente utilizzate per bilanciare o legare il movimento del piede e della caviglia durante l’andatura., Le indicazioni per il trasferimento TAT vanno da deformità residue o spastiche dinamiche del piede torto nei bambini a una compromissione della funzione del tendine peroneale negli adulti. La descrizione accurata dell’inserimento TAT può aiutare i chirurghi durante la preparazione e la raccolta dei tendini .
La stretta relazione del TAT con la prima articolazione tarsometatarsale (TMTJ) è anche un focus nella chirurgia dell’alluce valgo. La prima artrodesi TMTJ con fissazione della piastra è una procedura chirurgica popolare a causa di un potente potenziale di correzione angolare . Recenti prove biomeccaniche e anatomiche suggeriscono l’uso di piastre plantari. Plaass et al., definita una zona sicura per il posizionamento della piastra plantare nella prima artrodesi TMTJ delineando l’attaccamento della tibiale anteriore e del tendine del peroneo lungo. Il loro studio ha inoltre dimostrato che la progettazione della piastra in base ai prerequisiti anatomici è essenziale per mirare alla conservazione degli attacchi tendinei. Il posizionamento plantare rigoroso di una piastra non interferisce con il tendine anteriore tibiale nella prima artrodesi TMTJ / Lapidus.
Si riconosce che questo studio comprende alcune limitazioni., Le differenze descritte nell’inserimento anatomico del TAT possono variare a causa dell’origine geografica e del numero di esemplari esaminati. Pertanto le impronte anatomiche misurate potrebbero non essere rappresentative della popolazione generale. Un’analisi dettagliata delle differenze tra le variazioni dell’impronta maschile e femminile è stata omessa a causa della dimensione del campione. Tuttavia, la relativa piccola dimensione del campione di 41 piedi sezionati è ancora una quantità accettabile per uno studio con campione anatomico.,
Il presente studio ha fornito dati più dettagliati sulle dimensioni e sui tipi morfologici dell’impronta del tendine anteriore tibiale. Le diverse forme e posizioni topografiche sono state descritte per la prima volta. Tuttavia, le informazioni appena acquisite possono aiutare nella preparazione chirurgica e possono migliorare l’ulteriore sviluppo di nuove tecniche chirurgiche per la ricostruzione del tendine anteriore tibiale.
5. Conclusione
Questo studio fornisce un’analisi anatomica qualitativa e quantitativa completa dell’inserimento del tendine tibiale anteriore., I dati presenti miglioreranno le attuali conoscenze sull’anatomia dell’impronta TAT e possono essere utilizzati come riferimento per ricostruzioni anatomiche o successivamente aiutare nella preparazione chirurgica per la raccolta dei tendini.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.