Protocolli per la Commutazione di Carvedilol
non Ci sono dati dalle grandi Rct sulla modifica di pazienti affetti da tali comunemente utilizzato cardioselettivi β bloccanti come metoprololo o atenololo di carvedilol perché protocolli degli studi clinici sono generalmente esclusi pazienti che ricevono la prima β-bloccanti., Le raccomandazioni qui presentate provengono principalmente dall’esperienza osservazionale dei medici HF che hanno familiarità con l’uso di carvedilolo e nel passaggio di tali pazienti. Per completezza, vengono esaminati anche i regimi utilizzati in due pubblicazioni in cui è stata eseguita la commutazione.
Sebbene la commutazione sia generalmente sicura e ben tollerata, il giudizio del medico riguardo alle esigenze individuali del paziente deve essere mantenuto. La dose del β – bloccante di prima o seconda generazione che il paziente sta ricevendo è una considerazione importante per il regime di commutazione scelto.,
I principali fattori da tenere a mente quando si passa al carvedilolo sono il mantenimento di un adeguato blocco β per evitare il potenziale di precipitazione di ischemia o aritmie, la scelta di una dose iniziale con un basso potenziale di produzione di effetti collaterali vasodilatatori (ad esempio, vertigini o ipotensione) ed evitare cambiamenti nello stato dell’HF a causa di cambiamenti nella sensibilità e
Inoltre, come in tutti i pazienti che iniziano il blocco β, deve essere applicato un trattamento adeguato con diuretici e ACE-inibitori e i pazienti devono essere esenti da sovraccarico di volume., Se una considerazione per passare è guidata dal deterioramento clinico o dalla mancanza di risposta clinica, i pazienti devono prima essere stabilizzati modulando il loro diuretico o ACE inibitore. Nei pazienti che presentano un grave scompenso dell’HF (ad esempio, che richiedono agenti inotropi positivi per via endovenosa, vasodilatatori o interventi meccanici) non è raccomandato l’inizio o il passaggio di β bloccanti. In nessun caso il passaggio a carvedilolo deve essere considerato una terapia di salvataggio per un paziente le cui condizioni cliniche sono acutamente destabilizzanti., D’altra parte, un passaggio al carvedilolo deve essere considerato in particolare nei pazienti la cui malattia non sta migliorando o sta progredendo nonostante il trattamento con un altro agente β-bloccante.
In previsione di un cambiamento di carvedilolo, i pazienti devono essere informati sulla possibilità di sintomi correlati principalmente al blocco α (vasodilatazione). Questi sintomi possono spesso essere evitati o migliorati separando carvedilolo e ACE inibitore dosaggio di almeno 2 ore., I pazienti devono essere rassicurati che questi effetti sono di solito auto-limitati, scomparendo entro diverse settimane senza bisogno di intervento. La maggior parte dei sintomi correlati al carvedilolo deve essere affrontata regolando il diuretico o l’ACE-inibitore del paziente. In alcuni casi si può anche considerare di rallentare la velocità di titolazione o ridurre la dose. Sarebbe prudente non aggiungere altri vasodilatatori come calcio antagonisti, nitrati o altri antipertensivi durante l’interruttore.,
Due approcci sono stati utilizzati per il passaggio da altri bloccanti β a carvedilolo: un cambiamento immediato o brusco che coinvolge l’arresto del bloccante β esistente e l’avvio di carvedilolo entro 24 ore, seguito da successiva titolazione e una strategia di sovrapposizione in cui un bloccante β di prima o seconda generazione viene svezzato mentre carvedilolo viene contemporaneamente avviato e titolato.
Di Lenarda et al. riportato sul passaggio da metoprololo a carvedilolo in pazienti con HF che non hanno risposto in modo soddisfacente al metoprololo., Su un totale di 154 pazienti con cardiomiopatia dilatativa stabile, il 20% è stato identificato come con disfunzione ventricolare sinistra persistente (EF <40% e ridotta tolleranza all’esercizio) nonostante più di 12 mesi di adeguata terapia con metoprololo (dose media di 142 mg/die). La metà di questi pazienti è passata immediatamente al carvedilolo a partire da 18 ore dopo l’ultima dose di metoprololo. Per dosi di metoprololo ≥100 mg (cioè dosi medio-alte) e pressione arteriosa sistolica >100 mm Hg, carvedilolo è stato iniziato a 12,5 mg b.i.d.; altrimenti (cioè,, per pazienti che ricevono dosi basse a medie di metoprololo) è stato iniziato a 6,25 mg b.i.d. e titolato rapidamente ogni 3 giorni ad una dose massima di 50 mg b.i.d., basato su un obiettivo di raggiungere una frequenza cardiaca di 60 bpm o pressione arteriosa sistolica di 100 mm Hg. La dose media somministrata di carvedilolo è stata di 74 mg / die. Raramente si è verificata una lieve ipotensione sintomatica durante la titolazione di carvedilolo ed è stata trattata con un aggiustamento della dose di diuretico o ACE inibitore.
Maack et al., recentemente riferito sul passaggio tra β bloccanti (metoprololo e carvedilolo) in 68 pazienti trattati con entrambi gli agenti per 1 anno che erano migliorati in termini di LVEF e classe NYHA. I pazienti sono stati scambiati se erano stabili con una dose minima di 25 mg b.i.d. carvedilolo o 100 mg metoprololo. Il crossover è stato eseguito entro 1 giorno durante il monitoraggio della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca in ambulatorio. Il passaggio inizialmente è stato fatto tra i pazienti che ricevevano dosi di 25 mg di carvedilolo e 100 mg di metoprololo., Gli autori hanno riferito che il passaggio da metoprololo a carvedilolo è stato ben tollerato; tuttavia, i primi pazienti passati da carvedilolo a metoprololo hanno frequentemente sperimentato ipotensione o bradicardia. La dose di commutazione è stata ridotta a 50 mg di metoprololo. Nonostante questa dose iniziale più bassa, il 25% dei pazienti ha comunque manifestato ipotensione o bradicardia. Gli autori hanno postulato che questo era probabilmente correlato ad una maggiore attività agonista inversa e ad effetti inotropi negativi più pronunciati del metoprololo.,
Nella pratica clinica la maggior parte dei pazienti sembra tollerare un approccio semplice, cioè l’interruzione del β-bloccante esistente all’inizio del carvedilolo, in particolare se ricevono dosi relativamente basse dell’agente di prima o seconda generazione. Per questo passaggio non sovrapposto o brusco, l’attuale β-bloccante deve essere interrotto circa 12 ore prima della prima dose di carvedilolo. Come accennato, la maggior parte dei pazienti può essere inizialmente commutata a 6,25 mg o 12,5 mg b.i.d. e quindi titolata a intervalli di 1-2 settimane ( Tabella 1 )., In alcuni casi in cui l’ischemia precipitante o le aritmie cardiache sono di maggiore preoccupazione, e in particolare nei pazienti che ricevono dosi più elevate dell’agente di prima o seconda generazione, può essere utilizzato un programma di sovrapposizione per iniziare e titolare una modifica al carvedilolo ( Tabella 2 ). I pazienti già bloccati al massimo β non dovrebbero sperimentare alcun significativo ulteriore effetto β-bloccante da carvedilolo a basse dosi aggiunto al loro agente stabilito; questa sovrapposizione consentirà il tempo per l’adeguamento all’effetto vasodilatatore dell’inibizione α1.,
Dato l’α1 aggiuntivo e β2 adrenergici bloccando gli effetti di carvedilolo, un passaggio immediato da un altro β bloccante ad alte dosi di carvedilolo non è raccomandato. Tuttavia, la dose iniziale di carvedilolo nei pazienti attualmente β-bloccati può essere superiore alla dose iniziale solitamente raccomandata di 3,125 mg b.i. d.Ad esempio, i pazienti che già tollerano un blocco β1 ad alte dosi con una frequenza cardiaca e pressione sanguigna stabili possono essere avviati con carvedilolo 12,5 mg b.i. d.e successivamente aumentati fino a una dose target., Quelli trattati con dosi più basse di agenti β1-selettivi e / o quelli con pressioni ematiche marginali possono essere inizialmente passati a 6,25 mg b.i.d. carvedilolo, seguito da un aumento della titolazione.
Sebbene metoprololo e atenololo, agenti β1-selettivi ampiamente utilizzati, siano usati come esempi per la commutazione in questo articolo ( Tabella 1 e Tabella 2 ), è possibile determinare passaggi comparabili per altri β bloccanti. Nei pazienti per i quali il medico sceglie di non titolare a dosi più elevate a causa di effetti collaterali o altri motivi, il beneficio clinico può ancora essere previsto a dosi di carvedilolo di 6,25 mg o 12,5 mg b.i.d.,, come dimostrato nell ‘ esperienza di studi clinici.
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-Agente selettivo
Ci sono casi in cui si può considerare la titolazione da carvedilolo a un agente β1-selettivo. In HF, l’agente preferito è metoprololo CR / XL negli Stati Uniti (e anche bisoprololo al di fuori degli Stati Uniti), dati i risultati di RCTs e US Food and Drug Administration approvazione., Questo interruttore può essere reso necessario dalla vera intolleranza al carvedilolo (per qualsiasi motivo) in alcuni pazienti o dallo “smascheramento” della malattia reattiva delle vie aeree dalla proprietà bloccante del recettore β2 di carvedilolo in altri. Quando si passa da un antagonista β non selettivo con effetti bloccanti del recettore α1 (ad esempio, carvedilolo) a un agente bloccante adrenergico selettivo, la Tabella 1 e la Tabella 2 potrebbero essere seguite al contrario. Con questo interruttore, c’è poca preoccupazione per la vasodilatazione periferica., Tuttavia, proprietà farmacologiche come dose-equivalenza del blocco β, effetti sul controllo glicemico e altri devono essere considerati in modo che un interruttore seguito da titolazione rimanga necessario nella maggior parte dei pazienti.