Le fasi di Korotkoff dimenticate: quanto spesso sono presenti le fasi II e III e come si relazionano con le altre fasi di Korotkoff?*

Non ci sono dati sul modello delle fasi di Korotkoff nella popolazione normale., Questo studio è stato progettato per descrivere il modello di distribuzione della fase di Korotkoff in adulti e bambini; per misurare la durata di ciascuna delle fasi; e per descrivere le differenze tra adulti e bambini.

Il Dr. Nikolai Korotkoff descrisse i suoni che portano il suo nome nel 1905.,1 Le cinque fasi che ora riconosciamo come “fasi di Korotkoff” vengono ascoltate posizionando uno stetoscopio sull’arteria brachiale e ascoltando il carattere mutevole dei suoni durante la deflazione della cuffia della pressione sanguigna (BP). L’inizio delle fasi I, IV e V sono attualmente di interesse clinico, ma le fasi intermedie non hanno ricevuto quasi alcuna attenzione clinica. Anche se è ben riconosciuto che i bambini normali possono non avere fase V, 2 non è noto se le altre fasi possono essere assenti., Gli obiettivi di questo studio erano descrivere il modello di distribuzione della fase di Korotkoff in una popolazione di adulti e bambini normali; misurare la durata di ciascuna delle fasi; e descrivere le differenze nelle fasi di Korotkoff tra adulti e bambini.

Metodi

Soggetti

Due scuole primarie locali hanno accettato di partecipare allo studio. Lo studio è stato limitato a bambini di età compresa tra 7 e 8 anni., Dopo una visita alla scuola, i bambini interessati a partecipare allo studio hanno preso un modulo di consenso a casa, che è stato approvato dal comitato etico locale, per il loro genitore o tutore a firmare. Lo studio è stato condotto in un normale giorno di scuola che non includeva una classe di educazione fisica. Volontari adulti sono stati reclutati dal personale domestico e clericale della vicina sala di residenza. Chiunque abbia una storia di ipertensione è stato escluso.

Apparecchio di registrazione

Il sistema di misurazione del suono Korotkoff è stato descritto in dettaglio in un altro studio.,3 In breve, la campana di uno stetoscopio di grado cardiologico Littmann è stata attaccata a un microfono in ceramica ad alta sensibilità in miniatura. È stata utilizzata la campana di uno stetoscopio pediatrico o adulto, a seconda della fascia di età studiata. Un amplificatore è stato collegato al microfono con la larghezza di banda dell’amplificatore che si estende a 3 kHz, che è stato scelto per fornire una riproduzione audio realistica e fedele all’ascolto. Il segnale è stato poi passato a un registratore digitale MiniDisc (Sony, Giappone), che ha fornito una riproduzione del suono di alta qualità con basso rumore., L’operatore ha ascoltato attraverso cuffie audio di qualità da studio durante la registrazione e la riproduzione. Per ottenere un rilascio controllato di aria dal bracciale del braccio, è stato utilizzato il dispositivo di deflazione da un monitor automatico della pressione arteriosa (A&D, TM2421 ) per fornire una deflazione costante del bracciale. Il tasso medio di deflazione era di -2,9 mm Hg / battito, che rientra nelle raccomandazioni della British Hypertension Society for Blood Pressure measurement.4 La deflazione del bracciale è stata programmata per iniziare a 160 mm Hg nei bambini e sgonfiarsi rapidamente al di sotto di 30 mm Hg., Negli adulti il bracciale sgonfiato da 190 mm Hg e rapidamente sgonfiato dopo 35 mm Hg.

Procedura di misurazione

Gli studi sono stati effettuati in una stanza tranquilla, nella scuola per bambini e nel campus universitario per adulti. I partecipanti si sono seduti tranquillamente per almeno 10 minuti prima delle misurazioni. Un bracciale di pressione (larghezza della vescica almeno il 40% della circonferenza del braccio) è stato posizionato attorno al braccio sinistro e supportato vicino al livello del cuore usando un cuscino., Una sonda ad ultrasuoni Doppler (Dopplex, Huntleigh Healthcare; Luton, Bedfordshire, UK) è stata utilizzata per localizzare il segnale pulsatile più chiaro nella fossa antecubitale e nella pelle contrassegnata con una matita impermeabile. La pressione arteriosa è stata misurata per la prima volta con uno sfigmomanometro a mercurio, utilizzando K5 (se presente) per la pressione diastolica.

Korotkoff Sound Analysis

Ci sono quattro diversi tipi di suoni Korotkoff descritti quando si ascolta alla fossa antecubitale durante la deflazione del bracciale del braccio., Ciascuno dei quattro suoni annuncia una fase di suoni simili e quindi produce quattro corrispondenti fasi di Korotkoff (fasi I, II, III e IV). Si pensa che la pressione del bracciale all’inizio dei suoni di fase I (spesso indicata come K1) rappresenti la pressione sistolica. La pressione del bracciale quando i suoni Korotkoff scompaiono (fine della fase IV) è clinicamente importante, in quanto approssima la pressione diastolica; questo punto è tradizionalmente chiamato K5. Questo punto, dalla scomparsa dei suoni (la fine della fase IV) fino a quando la pressione del bracciale è zero, può essere descritto come fase V., Se i suoni Korotkoff persistono a zero pressione del bracciale (K5 non esiste) non c’è fase V. In questa situazione, l’inizio della fase IV (spesso indicata come K4) viene preso come BP diastolica.

I diversi suoni Korotkoff sono identificati dal carattere dei suoni, come delineato da Geddes et al.5 I suoni di fase I sono forti, con un tono chiaro; i suoni di fase II hanno una qualità simile al mormorio; i suoni di fase III sono simili nel carattere ai suoni di fase I; e i suoni di fase IV hanno un tono sordo o ovattato. La quinta fase rappresenta la completa scomparsa dei suoni., In questo studio, i suoni Korotkoff sono stati identificati come fase I, II, III o IV riproducendo le registrazioni dei suoni effettuati durante la deflazione controllata del bracciale. Poiché il bracciale si sgonfiava rapidamente al di sotto di 30 mm Hg nei bambini e 35 mm Hg negli adulti, non è stato possibile dire se la fase V fosse assente. Tuttavia, ai fini dell’analisi, se i suoni persistevano a 30 mm Hg o a 35 mm Hg, rispettivamente, si diceva che la fase V fosse assente. Se i primi suoni uditi avevano una qualità simile al mormorio, si diceva che la fase I fosse assente., È stata misurata la lunghezza totale delle fasi e contato il numero di battiti in ciascuna fase.

C’è chiaramente un elemento soggettivo nell’allocare i suoni alle varie fasi. Abbiamo affrontato questo problema in uno studio precedente in cui abbiamo dimostrato, utilizzando la rianalisi in cieco, che i suoni registrati potevano essere assegnati in modo coerente alle diverse fasi di Korotkoff da un osservatore esperto.,3 Nel lavoro preliminare abbiamo anche scoperto che quando altri due medici sono stati invitati a valutare i suoni (dopo essere stati istruiti sul carattere dei suoni), c’era un ottimo accordo nell’identificare le varie fasi. L’unica discrepanza evidente era nella lunghezza della fase IV; ciò era dovuto alla graduale scomparsa dei suoni della fase IV, rendendo a volte difficile decidere se il suono fosse scomparso o fosse appena udibile. Pertanto, per garantire la coerenza nel confronto tra i soggetti, lo stesso osservatore esperto ha effettuato tutte le misurazioni.,

Metodi statistici

Le differenze nelle lunghezze di fase tra adulti e bambini sono state valutate utilizzando il test Mann-Whitney U. La relazione tra la BP e la circonferenza del braccio è stata analizzata utilizzando grafici di regressione standard. La differenza nelle fasi presenti o assenti nei due gruppi è stata valutata utilizzando il test χ2.

Risultati

La tabella 1 fornisce dettagli sulla BP, sulle misurazioni del braccio e sull’età degli individui studiati. La tabella 2 indica il numero di bambini e adulti nei quali sono state rilevate le diverse fasi., Tutte le fasi sono state rilevate nel 40% dei bambini e nel 41% degli adulti. La fase I era praticamente sempre (98%) presente nei bambini ma solo nell ‘ 80% degli adulti. Le fasi II e III erano più comuni negli adulti che nei bambini (P = .001), ma la fase IV era più comune nei bambini (P = .018). Se era presente la fase II, era probabile che fosse presente anche la fase III (P <.0001). Le diverse permutazioni delle fasi rilevate sono descritte nella tabella 3. I modelli più comuni in adulti e bambini erano per tutte le fasi di essere presenti, ma una serie di altri modelli sono stati trovati anche.,

Discussione

In questo studio abbiamo studiato il modello delle fasi di Korotkoff in un gruppo di bambini e adulti normali. Attualmente, l’identificazione dei suoni Korotkoff e la loro assegnazione alle varie fasi Korotkoff è una valutazione soggettiva. Abbiamo scoperto che registrare i suoni e riprodurli ci ha permesso di allocare costantemente i suoni alle diverse fasi.3 È possibile, tuttavia, che altri ricercatori otterrebbero risultati leggermente diversi., Tuttavia, per garantire un confronto valido tra i gruppi di soggetti, lo stesso sperimentatore esperto ha effettuato tutte le misurazioni. Gli errori possono essere ridotti al minimo effettuando registrazioni in una stanza tranquilla e garantendo un ambiente ottimale durante l’ascolto delle registrazioni, poiché alcuni suoni sono di bassa intensità e spesso svaniscono piuttosto che fermarsi bruscamente. Nel nostro studio siamo stati meticolosi nel garantire che le registrazioni sono state fatte in un ambiente molto tranquillo.,

Quando BP sistolica misurata in clinica impostazione utilizzando il ascoltata (Korotkoff) metodo, il primo suono sentito sgonfiaggio del bracciale è preso come la pa sistolica e si presume che sia l’inizio della fase I. Questo non è sempre il caso, tuttavia, come nel 20% degli adulti abbiamo studiato fase non è stata rilevata, e l’inizio della fase II, ha dovuto essere preso come BP sistolica. Questo non è qualcosa di cui i medici prenderebbero nota e potrebbe non avere alcun significato clinico; ma evidenzia il fatto che viene prestata poca attenzione al carattere dei suoni ascoltati durante la misurazione della pressione sistolica.,

Il carattere dei suoni è noto per essere importante nella misurazione della PA diastolica, poiché è così che viene riconosciuto l’inizio della fase IV (muffling, K4). C’è qualche dibattito sul fatto che l’inizio della fase IV o la scomparsa dei suoni (fine della fase IV o inizio della fase V) rappresenti al meglio la PA diastolica, in particolare nei bambini. In questo studio abbiamo scoperto che la lunghezza mediana della fase IV era di nove battiti (6,7 sec, IQR da 3,2 a 9,8 sec) nei bambini e due battiti (1,7 sec, IQR da 0,3 a 2,6 sec) negli adulti., Nelle condizioni di questo studio la misurazione della PA diastolica nei bambini, utilizzando l’inizio della fase IV o della fase V, fornirebbe risultati molto diversi. Era anche evidente che i suoni di fase IV spesso sbiadivano piuttosto che terminare bruscamente, rafforzando l’importanza del basso rumore di fondo quando si ascolta la fase V.

Le fasi II e III non hanno ricevuto quasi alcuna attenzione nella letteratura medica. Abbiamo scoperto che l ‘ 85% degli adulti ha fase II e il 76% ha fase III., Queste fasi sono state individuate solo circa il 56% e 47%, rispettivamente, dei bambini (dai 7 agli 8 anni), ha studiato, che è simile al nostro precedente risultati 11-anno-vecchi bambini, di cui il 61% era di fase II ha rilevato il 51% era di fase III.3 Perché il meccanismo responsabile per i toni di Korotkoff completamente non è capito,6,7, possiamo solo speculare sul significato di queste differenze tra bambini e adulti in Korotkoff fase di distribuzione., La differenza nella frequenza cardiaca tra adulti e bambini può essere un fattore importante nel determinare la durata relativa delle fasi, ma le differenze nella compliance dei vasi e nell’attività del sistema nervoso simpatico sono solo alcuni degli altri fattori che allo stesso modo possono essere importanti. Questa domanda non è stata affrontata formalmente in questo studio ed è chiaramente un’area in cui sono necessari ulteriori studi.

Il nostro studio mostra che tutte e cinque le fasi di Korotkoff sono presenti in circa il 40% degli adulti e dei bambini normali, ma si trovano diversi modelli di distribuzione delle fasi di Korotkoff., È necessaria una ricerca sulla relazione tra le varie fasi e la conformità delle navi, poiché questo potrebbe essere il fattore principale che tiene conto delle differenze nelle fasi II e III tra bambini e adulti osservate nel nostro studio. La relazione tra BP diastolica e suoni Korotkoff richiede ulteriori studi; in particolare, sarebbe interessante indagare se il modello delle fasi è significativamente diverso nei pazienti con ipertensione.

A nostra conoscenza gli unici altri studi clinici delle fasi di Korotkoff sono stati pubblicati più di 80 anni fa.,8,9,10 Mentre ci avviciniamo al centenario della descrizione originale dei suoni Korotkoff, dovremmo concentrare l’attenzione sulle fasi dimenticate di Korotkoff.

Ringraziamenti

Siamo in debito con Cragside Primary School e Benton Park Primary School, Newcastle upon Tyne, Regno Unito, per la loro collaborazione ed entusiasmo. Ringraziamo lo staff di Castle Leazes Halls of Residence per aver partecipato allo studio e la signora Toni Allen, assistente di ricerca, per la sua paziente organizzazione dello studio.,