Negli Stati Uniti, circa il 18-30% delle donne in età fertile soffre di malattie allergiche e circa il 20% delle donne in gravidanza è affetto da allergie, in particolare rinite e asma. Queste due condizioni sono spesso presenti nello stesso paziente (rivisto in ). Altre condizioni mediche che spesso complicano la gravidanza includono congiuntivite allergica, orticaria acuta, anafilassi, allergia alimentare e allergia ai farmaci., La gestione ottimale di questi disturbi durante la gravidanza è vitale per garantire il benessere della madre e del bambino (Fig. 1). In questa recensione, ci concentriamo sulle attuali raccomandazioni per la diagnosi, la gestione e la terapia per le malattie allergiche e l’asma nelle donne durante la gravidanza e/o l’allattamento, nonché sui fattori di rischio e sulle misure preventive per le madri e i loro figli.
La gestione dell’asma e delle malattie allergiche sono decisive durante la gravidanza per il benessere della madre e del bambino. (Fotolia.com©Reicher)
Diagnosi di allergia durante la gravidanza
La diagnosi di allergia nelle donne in gravidanza dovrebbe concentrarsi su una dettagliata anamnesi e analisi dei sintomi. Per la diagnosi, (i) può essere utile un diario dei sintomi allergici e (ii) evitare sospetti allergeni accompagnati dal monitoraggio dei cambiamenti dei sintomi allergici., Va sottolineato che è importante non mettere la madre su una dieta di eliminazione rigida per la diagnosi di allergia alimentare, in quanto ciò potrebbe influenzare negativamente lo stato nutrizionale sia della madre che del bambino in crescita.
Gli strumenti diagnostici in vitro come i test sierologici per le IgE allergene-specifiche, ad esempio ImmunoCAP o il test radioallergosorbente (RAST), o il test di trasformazione dei linfociti per la diagnosi di allergia di tipo IV sono preferiti ai test cutanei e provocatori, che dovrebbero essere posticipati fino a dopo la nascita a causa di possibili, anche se rare, reazioni anafilattiche ., Lo stesso vale per il cibo e altri test di sfida. Nonostante il fatto che non ci siano effetti dannosi del patch test durante la gravidanza o l’allattamento noti, la maggior parte dei medici scoraggia i test come precauzione generale e inoltre perché i risultati dei test possono interferire con i cambiamenti immunologici dovuti alla gravidanza .
Gestione delle malattie allergiche durante la gravidanza
Le madri con allergia devono evitare l’esposizione, il consumo e il contatto con allergeni specifici diagnosticati., I pazienti dovrebbero anche evitare in particolare l’inalazione di potenti fattori scatenanti per l’asma, come peli di animali, polvere domestica, fumo di tabacco e inquinanti irritanti.
L’immunoterapia con allergeni (AIT, SIT, SLIT non deve idealmente essere iniziata durante la gravidanza a causa del rischio di reazioni sistemiche. Tuttavia, l’inizio dell’immunoterapia può essere considerato in pazienti gravidi per indicazione clinica ad alto rischio come l’anafilassi causata da ipersensibilità agli imenotteri (veleno di insetti)., Per i pazienti che erano già in immunoterapia prima della gravidanza, il trattamento di mantenimento può essere continuato in modo sicuro durante la gravidanza . La dose di allergene non deve essere aumentata durante la gravidanza. Se la gravidanza si verifica mentre il paziente è nella fase di accumulo di immunoterapia e su una dose bassa, che probabilmente non è terapeutica, l’immunoterapia potrebbe anche essere interrotta .
Studi più recenti indicano che l’immunoterapia allergenica non solo migliora la malattia nella paziente incinta, ma che questo trattamento potrebbe anche prevenire la sensibilizzazione allergica nel bambino., Tuttavia, sono necessari ulteriori studi per confermare l’effetto dell’immunoterapia allergenica durante la gravidanza sullo sviluppo della sensibilizzazione nel bambino .
Farmaci per l’asma e l’allergia in gravidanza
La situazione ideale durante la gravidanza è “nessuna terapia farmacologica”, specialmente durante il primo trimestre. Tuttavia, in pratica, i farmaci devono essere considerati per le pazienti in gravidanza con disturbi medici, sulla base di un apprezzamento approfondito dei potenziali effetti deleteri della malattia non trattata nella madre, e anche potenziali danni per il nascituro ., Ad esempio, le donne che soffrono di asma richiedono una terapia farmacologica durante la gravidanza per prevenire episodi potenzialmente letali per la madre, poiché le esacerbazioni dell’asma durante la gravidanza sono state collegate a un rischio più elevato di pre-eclampsia, diabete gestazionale, distacco della placenta e placenta praevia ..
La maggior parte dei dati esistenti riguardanti i farmaci per l’asma e le allergie durante la gravidanza non hanno dimostrato effetti avversi (Tabella 1), anche se nei neonati di madri trattate con corticosteroidi è stato riportato un aumento del rischio di fenditure orali, preeclampsia, parto pretermine e peso alla nascita inferiore., Molti dei controlli del caso, che hanno mostrato l’associazione tra corticosteroidi orali e fessure orali, non hanno fornito informazioni sulla dose, sulla durata o sull’indicazione. Altri studi, che hanno dimostrato associazione con OCS e parto pretermine e basso peso alla nascita, sono stati collegati con dosi più elevate per periodi più lunghi. Ad esempio nello studio di Bracken, che ha mostrato un’associazione con l’uso di OCS e la preeclampsia, i soggetti erano in OCS per tutta la durata della gravidanza ., Tuttavia, i potenziali effetti collaterali di qualsiasi farmaco devono essere bilanciati con i rischi per la madre o il bambino di soffrire di malattie trattate in modo inadeguato.
Trattamento dell’asma
Alcuni cambiamenti fisiologici si verificano in genere durante la gravidanza, come l’aumento del volume corrente e la ventilazione minuto, e la diminuzione del volume residuo, capacità funzionale residua e la capacità di diffusione., Queste alterazioni sono principalmente il risultato di effetti ormonali. La posizione fisiologicamente elevata del diaframma e l’iperventilazione che si verificano in gravidanza aumentano ulteriormente il rischio di ipossia. I sintomi dell’asma preesistenti possono peggiorare, migliorare o rimanere invariati durante la gravidanza. Ognuna di queste tre possibilità è osservata in circa un terzo dei casi., Il trattamento ottimale di asma è cruciale, poichè il rischio di pre-eclampsia, di nascita prematura, di peso basso alla nascita e di ipossia materna e neonatale e di morbilità poste da asma undertreated può essere maggior di quello dall’uso degli steroidi orali per il trattamento di asma.
Il trattamento dell ‘ asma acuto è simile a quello raccomandato per le pazienti non gravide (esaminato in dettaglio in ), inclusi beta2 agonisti inalati, ossigeno (essenziale) e corticosteroidi (per via orale o parenterale). È anche saggio aggiungere bromuro di ipratropio nebulizzato in pazienti che non rispondono agli agonisti beta2., L’aminofillina endovenosa non è generalmente raccomandata nella gestione di emergenza dell’asma acuto (a causa dei suoi effetti potenzialmente dannosi), ma può essere utilizzata in pazienti in gravidanza ospedalizzati per asma acuto (i livelli di teofillina devono essere monitorati). Il solfato di magnesio per via endovenosa può essere utile nell’asma grave acuta in aggiunta agli agonisti beta2 inalati e ai corticosteroidi.,
Gli obiettivi di gestione dell’asma cronico sono gli stessi di quelli per l’asma in generale, compresa la prevenzione di esacerbazioni gravi, il miglioramento della qualità della vita (nessuna interferenza con il sonno o le attività quotidiane) e il mantenimento della normale funzione polmonare. Le raccomandazioni per il trattamento medico sono state riassunte dal gruppo di lavoro Global Initiative for Asthma (GINA) che include la gestione dell’asma durante la gravidanza . Un approccio graduale è suggerito per il trattamento medico., Il salbutamolo inalato è il beta-agonista preferito a breve durata d’azione, con un profilo di sicurezza eccezionale, e tra i corticosteroidi inalatori budesonide è preferito in base ai dati disponibili. Salmeterolo è l’agente preferito quando beta2 agonisti a lunga durata d’azione sono indicati in una donna incinta come trattamento aggiuntivo per l’asma persistente. I modificatori di leucotrieni possono essere usati come trattamento aggiuntivo alternativo: montelukast e zafirlukast sono i farmaci anti-leucotrieni preferiti., Zileuton al contrario, essendo l’unico inibitore della sintesi dei leucotrieni, non è raccomandato in gravidanza a causa del suo potenziale di causare anomalie della funzionalità epatica (categoria C di gravidanza FDA).
I pazienti in cui l’asma non è controllata con dosi massime di broncodilatatori e agenti antinfiammatori possono aver bisogno di corticosteroidi sistemici. Deve essere utilizzata la dose efficace più bassa possibile. I pazienti devono essere monitorati attentamente per potenziali effetti avversi dei corticosteroidi, in particolare diabete gestazionale, preeclampsia e ritardo della crescita intrauterina., Sulla base dei dati disponibili, il controllo dell’asma materno è essenziale per ridurre il rischio di complicanze perinatali. Come le donne incinte sono titubanti circa continuando farmaci asma durante la gravidanza, l’educazione asma è una componente critica nella gestione del paziente asmatico incinta.
Una delle opzioni di trattamento per l’asma allergica persistente da moderata a grave è l’anticorpo monoclonale umanizzato rec1k derivato dal DNA ricombinante omalizumab (Xolair®), che si lega specificamente all’immunoglobulina umana libera E (IgE) nel sangue., Attualmente ha una classificazione FDA di categoria B basata su studi rassicuranti sugli animali e sul limitato passaggio placentare previsto nel primo trimestre a causa delle dimensioni della molecola. Abbiamo stabilito un registro in corso con l’obiettivo di arruolare 250 donne asmatiche trattate con omalizumab durante la gravidanza .
Trattamento della rinite
Sintomi nasali significativi si verificano in circa il 30% delle donne in gravidanza. Gli ormoni associati alla gravidanza hanno effetti diretti e indiretti sul flusso sanguigno nasale e sulle ghiandole mucose., Le cause più comuni di sintomi nasali che richiedono un trattamento durante la gravidanza sono rinite allergica, rinite medicamentosa, sinusite e rinite vasomotoria (non allergica). “Rinite vasomotoria di gravidanza” o rinite di gravidanza è una sindrome di congestione nasale e instabilità vasomotoria, limitata al periodo gestazionale. La rinite allergica coesiste comunemente con l’asma. Come per l’asma, la rinite allergica preesistente può peggiorare, migliorare o rimanere invariata durante la gravidanza.,
I principi generali del trattamento per le donne in gravidanza con rinite allergica –come con l’asma – e non differiscono dall’approccio graduale raccomandato per il trattamento di donne non gravide. Le fasi iniziali del trattamento non sono farmacologiche e devono includere la prevenzione di allergeni e sostanze irritanti, inoltre, lavaggi nasali con soluzioni di acqua salata. I pilastri della terapia farmacologica per la rinite allergica in pazienti non gravidi e in gravidanza sono antistaminici e glucocorticoidi intranasali., Non sembrano esistere differenze importanti in termini di efficacia o sicurezza tra i vari preparati glucocorticoidi intranasali. La maggior parte delle donne incinte che richiedono antistaminici per la rinite allergica sono adeguatamente trattate con un agente di seconda generazione, perché questi farmaci sono meno sedativi e hanno meno effetti collaterali colinergici rispetto agli agenti di prima generazione. Tra gli antistaminici di seconda generazione, loratadina (10 mg una volta al giorno) e cetirizina (10 mg una volta al giorno) possono essere considerati gli antistaminici di seconda generazione di scelta in gravidanza.,
Per il trattamento decongestionante, non ci sono dati di sicurezza sufficienti. Il restringimento dei vasi sanguigni a causa di questo farmaco potrebbe avere effetti negativi sul feto e, inoltre, gli spray nasali decongestionanti possono causare dipendenza. Questi farmaci dovrebbero quindi essere evitati durante la gravidanza.
Trattamento dell ‘anafilassi
Il trattamento dell’ anafilassi durante la gravidanza è simile al trattamento delle pazienti non gravide. Il primo passo è evitare l’innesco della reazione anafilattica. Per il trattamento dell’anafilassi, l’epinefrina (adrenalina) deve essere prontamente iniettata i.m., Un’adeguata repletion del volume intravascolare e l’ossigenazione sono particolarmente importanti nella gestione dell’anafilassi durante la gravidanza per prevenire le complicanze sia materne che fetali. La paziente ipotensiva incinta deve essere posizionata sul lato sinistro per prevenire un’ulteriore ipotensione posizionale derivante dalla compressione della vena cava inferiore da parte dell’utero gravido, con gli arti inferiori elevati. Può essere necessaria epinefrina endovenosa, nonostante il suo potenziale di causare una diminuzione del flusso sanguigno uteroplacentare. I glucocorticoidi devono essere somministrati precocemente ai pazienti con grave anafilassi., Per lo spasmo laringeo, può essere necessaria l’intubazione e in rari casi la tracheotomia.
Trattamento dell’eczema/dermatite atopica
Le dermatosi pruriginose gestazionali sono relativamente comuni, con eczema diagnosticato nel 36-49% di tutte le dermatosi in gravidanza. Il trattamento della dermatite atopica durante la gravidanza dovrebbe enfatizzare l’evitare i fattori scatenanti e la dipendenza dal trattamento topico con emollienti per nutrire e ristabilire la barriera cutanea., I corticosteroidi attuali sono trattamento di prima linea dipendente dalla prescrizione, tuttavia, dovrebbero essere iniziati soltanto quando indicato clinicamente con le preparazioni efficaci meno potenti. Gli antistaminici orali (AH) possono essere richiesti come trattamento sistemico. L’uso a breve termine di antistaminici di prima generazione (sedativi) può essere utile nell’impostazione della perdita di sonno secondaria al prurito . Clorfeniramina e difenidramina sono considerati sicuri durante il primo trimestre., Tuttavia, anche i farmaci di seconda generazione sono generalmente sicuri e la loratidina è l’antistaminico di seconda generazione preferito in gravidanza (rivisto in ). In generale, l’AH deve essere usato con cautela nell’ultimo mese di gravidanza, a causa di possibili sintomi di astinenza nel bambino, come scarsa alimentazione, diarrea, irritabilità o tremore, che possono durare fino a 4 settimane dopo la nascita . La dermatite atopica può inoltre essere gestita con fototerapia UV (UVA, UVA a banda larga e UVB, o UVB a banda stretta).,
Trattamento dell ‘orticaria e dell’ angioedema
Lo schema e le cause dell ‘orticaria e dell’ angioedema in gravidanza sono simili a quelli delle pazienti non gravide. Una forma unica di orticaria associata alla gravidanza (”orticaria di gravidanza”, papule urticarie pruriginose e placche di PUPPP di gravidanza) si verifica principalmente nelle madri primigravida nell’ultimo trimestre . Il primo passo nel trattamento dell’orticaria e dell’angioedema in gravidanza è l’identificazione e l’evitamento dei fattori causali., Gli antistaminici devono essere evitati se possibile, ma se necessario, può essere utilizzata la dose più bassa di clorfeniramina, loratadina o cetirizina.
Fattori di rischio per atopia
Le cause di allergia in generale e di sensibilizzazione specifica nei neonati in particolare non sono state ancora completamente determinate., Inoltre il ruolo della predisposizione genetica, alcuni sono stati individuati fattori che possono contribuire alla sensibilizzazione della madre e al successivo trasferimento di una predisposizione per l’allergia alla prole, o che direttamente indurre sensibilizzazione nella prole, che si manifesta subito dopo la nascita o in età giovanile (rivisto in ).
Storia familiare di atopia/allergia
Il grado di rischio di atopia / allergia sembra essere direttamente correlato alla storia familiare di allergia e in particolare all’atopia materna., Se nessuno dei due genitori è allergico, la possibilità di allergie nel bambino è di circa il 5-16%. Se un genitore è allergico, il rischio aumenta al 20-40% (padre: 33%, madre: 45%), e se entrambi sono allergici, il rischio è maggiore del 40-60% (se i pazienti hanno la stessa allergia: 50-80%), specialmente per lo sviluppo degli stessi sintomi organo-specifici .,
Esposizione al fumo di tabacco
In un recente studio sull’uomo condotto con questionari parentali, l’esposizione al fumo in utero o durante l’infanzia ha aumentato il rischio di asma e rinite principalmente nella prima infanzia e il rischio di eczema in età avanzata dei bambini . Nei campioni di sangue umano, le citochine Th2 responsabili di una predisposizione verso l’allergia sono state elevate nei neonati solo di madri che avevano fumato durante la gravidanza., Inoltre, i livelli di IgE totali e specifici, la conta totale degli eosinofili, l’incidenza della malattia delle vie aeree e i risultati positivi sui test della puntura cutanea sono stati aumentati anche nei bambini esposti al fumo durante la gravidanza o nella prima infanzia .
Consumo di alcol
Il consumo di alcol da parte della madre durante la gravidanza è associato a livelli di IgE totali più elevati nel sangue del cordone ombelicale e inoltre ad un aumentato rischio di dermatite atopica nel bambino ., Oltre a questi effetti negativi associati all’atopia, il consumo di alcol deve essere evitato durante la gravidanza a causa di problemi di salute generali (ad es. sindrome alcolica fetale).
Dieta materna
Recenti ricerche si sono concentrate sul ruolo di diversi nutrienti essenziali nella dieta della madre, come la vitamina D, lo zinco, il folato e gli acidi grassi polinsaturi n-3 (PUFA) . Esistono dati contrastanti sugli effetti di n-3 PUFA., Da un lato, una dieta più alta in acidi grassi polinsaturi n-6 (PUFA) -come presente, ad esempio, nella margarina e negli oli vegetali – sembra essere più probabile che induca eczema rispetto ai PUFA n-3, che si trovano nei pesci. Di conseguenza, diversi studi osservazionali mostrano che un’elevata assunzione di pesce e pesce azzurro durante la gravidanza si traduce in una ridotta incidenza di allergia nei bambini (recensito in ). D’altra parte, una recente revisione sistematica di Cochrane non ha rivelato alcuna prova per l’integrazione della madre con PUFA n-3 durante la gravidanza e l’allattamento per la prevenzione dell’allergia nel bambino .,
Le prove attuali suggeriscono un effetto protettivo dell’assunzione materna di vitamina D, vitamina E o zinco per il respiro sibilante durante l’infanzia, ma i dati non sono conclusivi per un effetto sull’asma o su altre condizioni atopiche .
L’effetto della supplementazione di folato e acido folico è intensamente discusso. Livelli più elevati nel sangue materno sembrano essere associati positivamente alla dermatite atopica nella prole . Polemicamente, studi recenti e una revisione sistematica non hanno trovato alcuna associazione di supplementazione di acido folico prenatale e malattie atopiche nei bambini ., È importante sottolineare che, a parte gli effetti su atopia e allergia, livelli sufficienti di assorbimento di acido folico da parte della madre prima e durante la gravidanza hanno dimostrato di ridurre il rischio di difetti del tubo neurale .
Per quanto riguarda il consumo di alimenti allergenici durante la gravidanza e l’allattamento, è stata effettuata un’ampia revisione dei dati. Secondo la direttiva aggiornata (n., 1169/2011, entrata in applicazione il 13 dicembre 2014) della Commissione delle Comunità Europee, i 14 alimenti più allergenici devono essere etichettati sugli alimenti preconfezionati, e questa dichiarazione/informazione deve essere fornita anche per gli alimenti non preconfezionati . Queste fonti di allergeni sono crostacei, molluschi, pesce, noci, latte, uova, cereali contenenti glutine, arachidi, soia, sesamo, senape, sedano, lupini e i prodotti di tutti questi, nonché anidride solforosa e solfiti., Alcuni studi suggeriscono che l’esposizione agli allergeni durante la gravidanza, l’allattamento e la prima infanzia può essere necessaria per indurre tolleranza . Di conseguenza, evitare alimenti allergenici da parte della madre, ad esempio latte, uova e noci durante la gravidanza, non sembra ridurre il rischio di sensibilizzazione nel bambino . Inoltre, una dieta equilibrata previene la malnutrizione sia della madre che del bambino.
Uso di farmaci anti-acidi
I cambiamenti dei livelli ormonali durante la gravidanza e il volume crescente del feto spesso portano a bruciore di stomaco, reflusso e dolore addominale nella madre., Circa il 70% delle donne incinte sono colpite da questi sintomi durante il loro ultimo trimestre e il 50% di loro è probabile che assumano farmaci che sopprimono l’acido. Tuttavia, gli studi sugli animali e sull’uomo indicano che la soppressione acida e il conseguente pH elevato nello stomaco possono portare ad un aumento del rischio di sensibilizzazione al cibo (, rivisto in ) e ai farmaci . Questo meccanismo è stato recentemente dimostrato anche per i bambini di età compresa tra 0-18 anni con malattia da reflusso gastro-esofageo, che sono stati trattati con farmaci di soppressione dell’acido gastrico ., È importante sottolineare che una sensibilizzazione della madre indotta dalla soppressione dell’acido ha dimostrato di portare ad un aumento del rischio di allergia alimentare nel neonato in un modello murino BALB/C. Anche in uno studio di collegamento con database su pazienti umani, è stata dimostrata la correlazione positiva tra soppressione acida durante la gravidanza e aumento del rischio di asma nei bambini ., Sebbene siano necessari ulteriori studi, il reflusso associato alla gravidanza dovrebbe probabilmente essere trattato prima con misure non farmacologiche (evitare pasti abbondanti, dormire con la parte superiore del corpo elevata, non sdraiarsi dopo un pasto, evitare cibi dolci e grassi, alcol e fumo). In generale, durante la gravidanza e l’allattamento, i pazienti devono evitare l’assunzione di qualsiasi farmaco, comprese le sostanze da banco senza prescrizione medica, a meno che non sia raccomandato e strettamente monitorato da un medico.,
Esposizione insufficiente ai batteri ambientali
L ‘ “ipotesi di igiene” afferma che una bassa esposizione della madre durante la gravidanza e del neonato nei primi anni di vita ai batteri ambientali contribuisce a una risposta immunitaria basata sul Th2. Questa ipotesi è stata confermata da diversi studi sperimentali su animali ed epidemiologici sull’uomo, mentre i dettagli sul meccanismo sono ancora in fase di indagine .
Convivenza con animali domestici
In un recente studio longitudinale sono stati studiati gli effetti della proprietà di una vasta gamma di animali domestici dalla gravidanza ai 7 anni di età ., Mentre la proprietà del gatto era associata a una minore, la proprietà del coniglio e del roditore era associata a un rischio più elevato di respiro sibilante. In quello studio, la proprietà del cane in gravidanza è stata associata a respiro sibilante nel neonato all’età di 6 mesi. Tuttavia, negli studi sui bambini urbani, in particolare l’esposizione al cane era un chiaro fattore protettivo contro l’asma e le malattie allergiche, almeno nei bambini senza predisposizione familiare per le allergie . I cani sembrano anche proteggere dall’eczema atopico . La discussione è, tuttavia, in corso., Ad esempio, recenti raccomandazioni per la prevenzione dell’allergia alimentare e dell’eczema atopico contenevano nuovamente la raccomandazione di evitare gli animali domestici durante la gestazione . Si prevede che uno scambio di allergeni immunomodulatori come le lipocaline abbia luogo tra animali domestici e umani . I rettili e gli animali domestici esotici non sono stati finora studiati in nessuno studio di coorte di nascita, ma ci si può aspettare potenti allergeni dai loro animali da alimentazione .