TRASCRIZIONE
Intervistatore: Siamo qui con il Dr. Giovanni Rolston, il Direttore della Neurochirurgia Funzionale, e il Dottor Matteo, Alessandro, è un Assistente Professore di Radiologia e Neurochirurgia qui presso l’Università di Utah Salute. Iniziamo parlando di tremori essenziali. Cos’è un tremore essenziale e cosa significa per i pazienti che lo hanno?
Che cos’è un tremore essenziale?
Dott., Rolston: Così tremore essenziale è il disturbo del movimento più comune che chiunque nel mondo ha. Quindi è un disturbo del movimento caratterizzato da tremori incontrollati o movimenti tipicamente delle mani, ma a volte anche della voce e della testa. Questi movimenti sono abbastanza comuni circa otto volte al secondo quando accadono, e possono iniziare a disturbare la vita delle persone. Quindi con un tremore davvero brutto, è difficile fare cose come firmare il tuo nome, scrivere assegni, difficile da mangiare o bere da un bicchiere, difficile da mangiare zuppa con un cucchiaio. Può diventare così disabilitante che le persone non sono in grado di fare queste attività a tutti., Ed è allora che iniziano a, e prima di loro, quando iniziano ad avvicinarsi a noi per un trattamento medico o chirurgico.
Intervistatore: E quindi stai dicendo otto volte al secondo? E ‘ tutto il giorno?
Dr. Rolston: Tutto il giorno, tutto il tempo, tranne quando dormi quando va via. Ma quando fai qualsiasi tipo di attività, è lì e ti impedisce di fare tutte queste cose normali che facevi come parlare al telefono o digitare su una tastiera.
Il tremore essenziale causa
Intervistatore: E cosa lo causa?
Dr. Rolston: Non lo sappiamo ancora., Quindi, anche se è il disturbo del movimento più comune, la quantità di ricerca che è stata fatta per esso è di gran lunga sminuita dalla quantità che è stata fatta con altre malattie come il Parkinson. Quindi stiamo ancora cercando di scoprire i meccanismi sottostanti per ciò che lo causa. Ma sappiamo che sta sicuramente coinvolgendo i circuiti nel cervello. Lo sappiamo perché cambiare il funzionamento di questi circuiti può migliorare il tremore, che è la base delle nostre terapie chirurgiche per un tremore.
Intervistatore: E il dottor Alexander, quando qualcuno arriva con un tremore essenziale, come lo diagnostichi?, Cosa cerchi? Che cosa si fa . . .
Dr. Alexander: Quindi è abbastanza ovvio per noi quando arrivano a noi, ma di solito è una malattia progressiva che è andata nel corso di decenni. Ci possono essere varianti familiari. Così alcune persone sperimentano questo a partire dal loro 20s, 30s. Ho sentito parlare di alcune persone anche nella loro adolescenza. La maggior parte delle persone, sai, è gente di mezza età che inizia a notarlo. E di solito è solo una specie di tremore che hanno nelle loro mani. Potrebbero notare che diventa un po ‘ peggio con movimenti intenzionali. Ma è una malattia progressiva., E così noteranno nel corso degli anni che peggiora sempre di più. E così quando arrivano a noi, perché trattiamo solo i casi più avanzati, è una diagnosi abbastanza facile da fare. E spesso è stato fatto da qualcuno nella comunità, un medico di base o qualcuno in neurologia a cui quel paziente è stato riferito.
Trattamento del tremore essenziale: Farmaci usati
Intervistatore: E il Dott., Rolston, dopo la diagnosi, vedi queste persone, hanno questo tremore davvero debilitante nelle loro vite, qual è il modo in cui viene tipicamente trattato o usato per essere trattato?
Dr. Rolston: Certo, questa è una grande domanda. Quindi il modo in cui di solito iniziamo a trattare questi pazienti è con i farmaci. Quindi c’è solo un farmaco approvato dalla FDA per il tremore essenziale, e questo è il propranololo. Il marchio è Inderal. Così molti pazienti sono prescritti questo se possono tollerarlo, se non sono costretti fuori dagli effetti collaterali di polso basso, vertigini, stordimento., Quindi, possono andare e prendere questo farmaco, e potrebbe ridurre la frequenza del tremore o l’ampiezza del tremore, quindi in pratica quanto li sta influenzando.
Ci sono altri farmaci quando quello non funziona. C’è un altro farmaco chiamato Primidone, che è molto comune. In realta ‘ e ‘ un farmaco anti-crisi. Questo ha anche molti effetti collaterali, quindi vertigini, stanchezza, che molte persone non possono tollerare. Una volta che questi due farmaci hanno fallito, ci sono molti altri farmaci più sperimentali che la gente prova., Ma quando i primi due farmaci primari falliscono, le probabilità che una di queste terapie di terza o quarta linea funzioni sono piuttosto basse. E questo è quando la terapia chirurgica diventa più di un’indicazione.
Chirurgia del tremore essenziale
Intervistatore: Qual è il modo tipico di fare l’intervento? Cioe’, stiamo parlando di un’operazione al cervello, giusto?- Si’, si’. Così hanno saputo dal 1950 che se si va a queste piccole piccole parti all’interno del cervello . . . sono chiamati nuclei intermedi ventrali del talamo. Quindi ce ne sono due., Sono entrambi piccoli pezzi di tessuto delle dimensioni di un pisello nel profondo del cervello, un po ‘ verso il centro del cervello. Ce n’è uno a sinistra e uno a destra.
Se danneggiamo uno di questi . . . Abbiamo notato, di nuovo negli anni ’50, che c’era un sostanziale miglioramento del tremore sul lato opposto del corpo. Quindi se ferisci o ti sbarazzi di questo lato sinistro, puoi vedere un miglioramento del tremore sul lato destro e viceversa. Il modo in cui lo facevamo era con un intervento al cervello aperto., Faremo un buco nel cranio, inseriremo un ago sottile, riscalderemo la punta dell’ago e bruceremo questa piccola area di dimensioni di un pisello. Questo ha funzionato alla grande, ma comporta un buco nella testa, che è un grande deterrente per molte persone a cercare questa terapia.
Intervistatore: Comprensibilmente.- Si’, si’. Nel 1990, hanno sviluppato una stimolazione cerebrale profonda, che mette un filo nella stessa posizione, ma invece di danneggiare quella parte del cervello, lo stimola elettricamente con un pacemaker che si trova nel petto. E questo è molto efficace., Ed è quello che abbiamo fatto per lo più negli ultimi due decenni.
Nuovo trattamento per i tremori essenziali: Ultrasuoni focalizzati
Intervistatore: Ma è la mia comprensione che c’è questa nuova ecografia assistita . . . come si chiama?
Dr. Alexander: MR-ultrasuoni focalizzati guidati. La RM è per la risonanza magnetica, quindi come una macchina per la risonanza magnetica, che è in realtà dove eseguiamo l’intervento.
Intervistatore: All’interno del grande tubo?
Dr. Alexander: Sì.
Intervistatore: Wow. Okay.
Come funziona
Dr., Alexander: Quindi vanno in un tubo ancora più piccolo, la cosa va dentro quel grande tubo. Quindi questo utilizza l’opportunità degli ultrasuoni per essere in grado di fornire energia ai tessuti del corpo. Quindi normalmente pensiamo agli ultrasuoni quando si tratta di diagnostica per immagini, quindi forse per esempio un’ecografia ostetrica, per guardare un feto, o forse se qualcuno ha calcoli biliari, guarda la cistifellea in questo modo. E questo comporta una serie divergente di piccole onde sonore che vengono inviate da una sonda., E poi, che rimbalza indietro e viene interpretato e sputato da un computer su uno schermo per guardare un’immagine all’interno del corpo.
Sappiamo da molto tempo che ognuna di quelle piccole onde sonore può causare un po ‘ di energia da depositare nei tessuti. In quegli scenari diagnostici, è molto sicuro. Di nuovo, stanno divergendo ed è una piccola quantità di energia. Sappiamo che possiamo mettere a fuoco questi raggi molto come usare una lente d’ingrandimento con la luce del sole. E possiamo usarlo per effettuare effettivamente il cambiamento., Depositiamo abbastanza energia da aumentare la temperatura e bruciare quella piccola area di dimensioni di un pisello proprio come facevano negli anni ‘ 50, ma senza fare un’incisione.
Ultrasuoni, è la stessa tecnologia che sta alla base di quegli studi di imaging che le persone ottengono, ma è un modo diverso di sfruttare quell’energia per utilizzare oltre 1.000 elementi per fornire un sacco di cose molto piccole. E così li fai convergere tutti in un’area. In realtà fornisce una discreta quantità di energia. E quindi passiamo attraverso diverse fasi di imaging per mappare dove questo nucleo VIM del talamo sta usando una risonanza magnetica., E poi, abbiamo anche una TAC che mappa il cranio, e poi la sovrapponiamo alla risonanza magnetica. E usando quella TAC del cranio, possiamo dirigere l’ecografia per assicurarci di puntarla esattamente dove dobbiamo arrivare.
Quanto tempo impiega un’ecografia focalizzata?
Intervistatore: Wow. E quanto dura l’intero processo?
Dr. Alexander: Quindi l’intero processo è probabilmente di circa tre o quattro ore. Parte di ciò viene speso per radersi la testa, per ottenere il telaio. La parte reale in cui sono nello scanner è probabilmente da un’ora e mezza a tre ore., Probabilmente più spesso sulla gamma ora e mezza anche se a questo punto.
Intervistatore: E poi? Li mandi a casa e basta? Sono bloccati in ospedale per un po ‘ o . . .
Dr. Alexander: Li osserviamo per un po’, assicurati che non ci siano effetti collaterali. Hanno preso alcuni di quei farmaci. E poi, ci sarà un po ‘di gonfiore nel cervello che li rende un po’ a disagio, un po ‘ traballante. Quindi li osserviamo per un’ora o due, ma è una procedura ambulatoriale. Vanno a casa quel giorno.
Efficacia degli ultrasuoni focalizzati
Intervistatore: Dr., Rolston, da quanto tempo lo fate?
Dr. Rolston: Quindi lo stiamo facendo da circa un anno. È stato approvato dalla FDA per un po ‘ più a lungo. Quindi siamo l’unico posto che lo fa in questo fuso orario negli Stati Uniti, quindi l’unico centro in questa regione. Abbiamo avuto una grande esperienza. Quindi i pazienti che abbiamo fatto hanno avuto risultati fantastici.
Quando hanno fatto lo studio di controllo randomizzato per dimostrare che questo era efficace, hanno avuto circa, in media, un miglioramento del 50% nel tremore. Ma che comprendeva i pazienti che . . ., Il modo in cui hanno progettato lo studio è stato chiamato un’intenzione di trattare. Quindi c’erano alcune persone che non sono state trattate che sono incluse in quel 50%. Quindi i risultati, probabilmente erano un po ‘ migliori di così. Stiamo vedendo risultati che sono ancora migliori di quello. Quindi un miglioramento del tremore del 75% o superiore per tutti i pazienti che abbiamo trattato.
I migliori candidati per un’ecografia focalizzata
Ci sono alcuni pensieri e considerazioni che mettiamo nella selezione dei pazienti. Vogliamo assicurarci che abbiano ovviamente tremori essenziali prima di eseguire questa procedura., Ma c’è anche una considerazione per quanto sia denso il cranio. Il cranio è una grande componente di come facciamo la terapia. Cerchiamo di fare la terapia attraverso il cranio con gli ultrasuoni, ma le onde sonore viaggiano molto bene attraverso cose solide e dense, ma meno bene attraverso cose pastose e meno solide. Quindi puoi immaginare di bussare a un tavolo, e questo ha una bella eco forte, ma se bussi su un cuscino, non ottieni molto suono attraverso quello.
Quindi dobbiamo assicurarci che il cranio del paziente sia molto denso e in grado di condurre queste onde sonore per causare i cambiamenti che stiamo cercando., E lo facciamo con una TC preoperatoria. Quindi facciamo una TAC il giorno prima o un mese prima. E misuriamo la densità del cranio per assicurarci di poter avere una terapia efficace. E ci sono alcune persone, specialmente con una brutta osteoporosi, in cui non possiamo ottenere il risultato che stiamo cercando. Quindi quei pazienti, si potrebbe eseguire la procedura, ma si potrebbe non ottenere abbastanza aumento di temperatura per causare un cambiamento permanente.,
Trattamenti non invasivi per pazienti con tremore essenziale
La cosa più importante di questo è che abbiamo avuto buoni trattamenti chirurgici per il tremore per molto tempo, ma molte persone sono comprensibilmente preoccupate di fare qualsiasi intervento chirurgico invasivo, qualsiasi tipo di incisione ovunque., Ora che abbiamo questo trattamento non invasivo, anche se ci sono alcune limitazioni basate sulla densità del cranio, alcune limitazioni sul tipo di persona per cui essere meglio, anche se lo abbiamo, è una nuova meravigliosa opportunità per portare le persone a un trattamento che altrimenti non prenderebbe mai in considerazione alcun tipo di terapia invasiva. Quindi c’è una grande popolazione di pazienti che non sarebbero mai in grado di essere trattati che ora possono essere trattati, motivo per cui abbiamo una risposta così straordinaria a questo e così tanti pazienti che sono interessati.,
Il futuro degli ultrasuoni focalizzati
Intervistatore: questa sembra una tecnologia che potrebbe essere utilizzata in molti modi potenziali. Cosa pensi che sia il futuro per questo?
Dr. Alexander: Assolutamente.- Si’, si’.
Dr. Alexander: Quindi è un nuovo fantastico strumento e stiamo cercando modi per applicare questo strumento. Quindi ci sono nuove sperimentazioni che sono attualmente in corso per altre cose come il morbo di Parkinson, i disturbi dell’umore, cose del genere che saranno all’orizzonte nei prossimi anni., Ma poi, oltre a questo, e parte di ciò che è eccitante fare questo all’Università dello Utah, è che stiamo cercando di espandere ulteriormente le indicazioni. Quindi stiamo lavorando con alcuni dei nostri ricercatori scientifici di base e traslazionali qui nel campus per usare modelli animali per cercare di sviluppare nuovi metodi, nuove cose che possiamo usare per affrontare. E quindi è un’opportunità davvero eccitante, sia per essere in grado di offrire questo nuovo trattamento davvero efficace, ma anche per cercare di espandere gli orizzonti in modo da poterlo offrire a molte più persone per molte malattie diverse.