Obstetrics & Gynecology International Journal (Italiano)

La gravidanza provoca cambiamenti anatomici, fisiologici e funzionali nell’anticipazione della consegna di un bambino normale. Lo spettro dei cambiamenti comprende tutti i sistemi al fine di realizzare una struttura funzionale equilibrata e organizzata durante la gravidanza. Uno di questi sistemi è il pavimento pelvico e il suo supporto. Poco si sa sui cambiamenti che si verificano nel pavimento pelvico durante la gravidanza ., A causa dell’impatto di questi cambiamenti sia sulla gravidanza attuale, sia nelle gravidanze future, diventa molto evidente la necessità di documentare e accertare specifiche alterazioni rispetto al normale . Il prolasso degli organi pelvici, l’incontinenza urinaria e l’incontinenza fecale sono alcune delle poche complicazioni che sono state notate a seguito del parto, anche se poco conosciute. Il numero crescente ha amplificato l’interesse nel determinare la loro fisiopatologia in relazione alla gravidanza .,

Il prolasso dell’organo pelvico è definito come la discesa degli organi pelvici nella vagina, spesso accompagnata da sintomi pelvici urinari, intestinali, sessuali o locali . I prolassi sono descritti in base al compartimento pelvico coinvolto, vale a dire il compartimento anteriore (prolasso della vescica e o dell’uretra), il compartimento centrale (discesa uterina o volta e enterocoele) e il compartimento posteriore (prolasso del retto). In una revisione di Stanton & Thakar, cystourethrocoele è stato identificato come il tipo più comune di prolasso, seguito dal tipo uterino., Quindi, i sintomi urinari come l’incontinenza o le disfunzioni invalidanti si riscontrano di solito nei pazienti con prolasso.

DeLancey ha anche identificato questi difetti in base ai livelli di sostegno nel 1992. Ha identificato i tre livelli di supporto pelvico, il complesso del legamento uterosacrale-cardinale (livello I), i supporti paravaginali, ovvero la fascia pubocervicale e rettovaginale (livello II), e la membrana perineale e il corpo perineale (livello III). L’accompagnamento della sintomatologia del prolasso può essere spiegato dai difetti nei supporti., Il sintomo comune a tutti i tipi di prolasso è di solito una massa introitale o un rigonfiamento vaginale.

Pelvic Organ Prolapse è messo in scena utilizzando l’International Continence Society (ICS) Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) che è stato introdotto nel 1996 . Questa messa in scena presenta un sistema standard di terminologia approvato dall’International Continence Society, dall’American Urogynecologic Society e dalla Society of Gynecologic Surgeons nel descrivere il prolasso dell’organo pelvico femminile e la disfunzione del pavimento pelvico., È un sistema site-specific oggettivo per descrivere, quantificare e mettere in scena il supporto pelvico nelle donne. POP-Q introduce la griglia a 9 punti, che identifica i diversi compartimenti del bacino (Figura 1).

Figura 1: Livelli di supporto pelvico .

Uno dei fattori di rischio noti nello sviluppo del prolasso degli organi pelvici è la gravidanza. Non c’è consenso che correlerebbe direttamente la gravidanza e il parto agli alti tassi di prolasso nelle donne parose., Tuttavia, molti studi hanno postulato che la gravidanza, il travaglio e il parto vaginale hanno un impatto negativo sul pavimento pelvico, in particolare sul nervo pudendo, predisponendo le donne parose al prolasso degli organi pelvici nelle gravidanze successive. Una recensione di Dietz e Wilson nel 2005 ha affrontato questo problema considerando quanto segue:

1. Effetti avversi sulla struttura e sulla funzione nervosa.
2. Effetti avversi sulla struttura e sulle funzioni del muscolo del pavimento pelvico.
3. Effetti avversi sul supporto degli organi pelvici.
4. Evidenza epidemiologica che collega il parto all’incontinenza e al prolasso.,
5. È anche degno di nota menzionare che i cambiamenti nel supporto pelvico durante la gravidanza stessa predisporrebbero un partoriente al prolasso durante la gravidanza .

Sono stati noti cambiamenti nella pelvi e nei suoi supporti al fine di accogliere il parto di un neonato in modo vaginale e sicuro. La complessa interazione delle alterazioni nella struttura ossea del bacino, dei supporti del tessuto legamentoso e connettivo, della muscolatura e dei nervi determina il processo sistematico e organizzato chiamato consegna ., Il bacino è un bacino flessibile per sostenere l’utero con il feto in crescita. Le ossa pelviche costituite da ileo, ischio, rami pubici, sacro e coccige, agiscono in modo sincrono per effettuare una fondazione a cui tutte le strutture pelviche sono infine ancorate. In una donna non incinta, il bacino è orientato in modo tale che la colonna superioraca anteriore superiore e la sinfisi pubica giacciono perpendicolarmente al pavimento pelvico, di conseguenza, inclinando l’ingresso pelvico anteriormente, con lo hi genitale parallelo al terreno., Questa posizione dirige la pressione del contenuto intraaddominale e pelvico verso le ossa pelviche, riducendo al minimo la pressione sui visceri pelvici e sulla muscolatura . In gravidanza, queste strutture ossee si spostano per ridistribuire il peso aggiunto dall’utero gravido, al fine di mantenere tale orientamento.

La colonna vertebrale, allo stesso modo, ha dimostrato di aiutare il bacino nella distribuzione del peso durante la gravidanza. C’è un’esagerazione osservata della lordosi lombare in gravidanza per mantenere l’equilibrio e l’equilibrio per la madre con la sua crescente circonferenza addominale., Questa lordosi fisiologica che si verifica consente di mantenere il centro di gravità della madre linea mediana e devia il peso dei visceri pelvici contro i muscoli della parete addominale anteriore. Questo cambiamento porta ad un aumento del diametro antero-posteriore con conseguente ingresso pelvico orientato verticalmente, diminuendo l’incidenza del prolasso dell’organo pelvico. Kypohosis toracica può verificarsi anche in gravidanza a causa dell’aumento del peso del seno., Le variazioni nella postura e successivamente i cambiamenti nella pelvi ossea sono fattori importanti che influenzano il danno dei tessuti molli materni e la lesione dei nervi durante il parto . Alcune donne non sono in grado di raggiungere questa curvatura durante la gravidanza e la perdita della lordosi lombare produce un ingresso pelvico orientato orizzontalmente, un ingresso trasversale più ampio e diametri anteriori e posteriori ristretti, predisponendo al prolasso.

La flaccidità dei tessuti muscoloaponeurotici addominali aumenta con le gravidanze successive., 5 Il rilassamento addominale e pelvico coesistono per consentire una trasmissione uguale delle pressioni addominali dovute alla gravidanza. Con un ulteriore aumento del rilassamento pelvico rispetto alla lassità addominale, vi è una maggiore pressione trasportata dai supporti pelvici, predisponendo a un prolasso durante la gravidanza attuale, così come le future gravidanze. I cambiamenti dei tessuti molli sono dovuti alla deposizione di acido ialuronico che consente l’ammorbidimento delle strutture tissutali a causa del suo alto contenuto di acqua e alla produzione di elastina che consente l’espansione dei tessuti e il rimodellamento dei supporti ., Parto si traduce in un processo di rimodellamento distinto soprattutto della vagina e della cervice permettendo la loro espansione. C’è anche un notevole aumento della deposizione di collagene, in particolare i tipi I e III che contribuirebbero a questa proprietà expansile. La vagina si adatta in modo univoco da un aumento della produzione di fibre elastiche mature, e il recupero dopo il parto è anche dovuto alla rigenerazione di queste fibre ., Il processo biochimico che determina l’aumento dei componenti come ialino permette ai diversi tessuti molli come legamenti pelvici, fascia endopelvica e strutture dei tessuti molli per allungare e ampliare . La vagina subisce ammorbidimento e ispessimento per essere in grado di condividere e distribuire il peso dell’utero in crescita in modo uniforme con i tessuti fasciali e legamentosi. Con i processi di ipertrofia e iperplasia, la muscolatura uterina si adatta al feto ingrandente., Con l’avanzare dell’età gestazionale, l’attività collagenolitica aumenta per effettuare la consegna mediante dilatazione cervicale. In un articolo di Rinne e Kirkinen nel 1998, hanno osservato l’importanza del collagene durante il travaglio spontaneo, con un decorso abbreviato nelle donne con basse concentrazioni . In un paziente con una diminuzione dell’attività del collagene, può verificarsi il rilassamento pelvico e il possibile parto pretermine.

L’effetto netto di questi cambiamenti è il rilassamento pelvico, che può predisporre l’attuale gravidanza a un possibile prolasso dell’organo pelvico., Il rilassamento pelvico può essere attribuito a tre fattori, vale a dire l’allungamento (supporti legamentosi e connettivi, muscoli), l’impatto sui percorsi neurali (nervo pudendo) e i cambiamenti del bacino osseo . Il levator ani è un gruppo di muscoli (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus) che agisce per sostenere i visceri pelvici come l’utero. Gli studi hanno dimostrato che il levator ani subisce un aumento dell’attività man mano che la gravidanza progredisce. Nel primo periodo peripartale, l’attività di levator ani è essenzialmente la stessa prima della gravidanza fino all’ottava settimana., Tuttavia, l’attività aumenta progressivamente in modo significativo fino alla consegna. Il tono basale attivo mantiene lo hi urogenitale chiuso e i visceri pelvici sopra la piastra levatrice . La contrazione dei muscoli diminuisce la tensione posta sui tessuti connettivi durante l’aumento della pressione intraaddominale che è causata dalla gravidanza. L’allungamento che si verifica con i supporti del tessuto legamentoso e connettivo come la fascia e l’ani del levatore si verifica con parto difficile, secondo stadio prolungato del travaglio e trauma perineale., È stato dimostrato nello studio di Kearney et al nel 2006 che il pubococcigeo è la parte del levator ani che subisce il maggior grado di allungamento durante il parto vaginale, a causa della rottura muscolare e del sovraccarico .

Il nervo pudendo subisce una compressione durante il parto che porta all’ipossia, diminuendo la trasmissione degli impulsi ai muscoli che innerva, come l’ani levatore, lo sfintere uretrale striato e lo sfintere anale esterno. Le tre fasi della consegna possono contribuire alla suscettibilità della rottura e del danno del nervo pudendo ., Il trauma indotto dalla nascita al levatore ani secondario al danno del nervo pudendo è considerato il fattore di rischio più modificabile nello sviluppo del prolasso dell’organo pelvico, in quanto possono essere istituiti interventi per prevenire la compressione della struttura nervosa durante il travaglio prolungato e la testa discendente del feto.

Durante la gravidanza può verificarsi incontinenza da stress. Se è la gravidanza stessa o la consegna vaginale che precedono l’incontinenza di sforzo, l’incidenza di incontinenza di sforzo aumenta tre volte con ogni consegna successiva ., L’incontinenza da stress è dovuta principalmente alla diminuzione del supporto pelvico fornito dal livello III, o legamenti pubouretrali, e alla rottura del nervo causata dall’allargamento dell’utero sul nervo pudendo che innerverebbe il sistema sfinterico uretrale.

Un altro muscolo striato innervato dal nervo pudendo è lo sfintere anale esterno. A parte il danno causato dall’episiotomia, il nervo pudendo viene nuovamente compresso contro la testa discendente del feto. Questo può portare a incontinece fecale secondaria ad allungare e lesioni pudendo., In uno studio di Richter et al nel 2006, hanno osservato danni dello sfintere anale nel 18% delle consegne vaginali su ecografia endoanale, mentre il 23-35% aveva danni occulti, ed è stato ritenuto sintomatico tre mesi dopo il parto. Dal ventinove al cinquantatré percento dei partorienti con riparazione dello sfintere durante il parto riferirà l’incontinenza gassosa mentre il 5-10% ha sviluppato l’incontinenza delle feci. Ciò sottolinea la necessità di valutare gli sfinteri anali dopo il parto, in particolare quelli con nascite vaginali prolungate e strumentali .,

L’attuale gravidanza stessa specialmente nel nullipare predispone al prolasso dell’organo pelvico? Il processo di consegna e i cambiamenti pelvici sono responsabili? Una gravidanza predisporrà i futuri a prolassi puerperali? Quali sono le complicazioni di una gravidanza che è accompagnata da un prolasso dell’organo pelvico? Questa è una serie di casi sul prolasso dell’organo pelvico che complica una gravidanza. Il prolasso dell’organo pelvico è stato rilevato durante il secondo trimestre in tutte le gravidanze., Seguiamo il corso del prolasso come le gravidanze progredito, e come abbiamo affrontato le complicazioni causate dal prolasso.

Il primo caso è quello di N. P., un G2P1 di 38 anni (1001), che è stato visto per la prima volta all’età di diciannove settimane di gestazione. È stata indirizzata al servizio di Uroginecologia per una massa introitale. La sua prima gravidanza è stata interrotta tramite parto vaginale spontaneo dopo otto ore di travaglio, con una dilatazione cervicale ammettendo di sei centimetri., Ha consegnato ad una femmina dal vivo, termine, con un peso alla nascita di sette chili e cinque once in un ospedale del governo. Cinque mesi dopo, notò una massa di 2×2 centimetri a livello dell’introito, specialmente durante lo sforzo. Il progressivo aumento delle dimensioni della massa ha spinto consult nel 1998, con un’impressione di lavoro di prolasso uterino. Le è stata consigliata l’osservazione, con cautela per quanto riguarda le attività di cuscinetto del peso reiterate. Nessuna lamentela urinaria in questo momento.,

All’esame fisico, è stato notato che la cervice sporgeva di 2 centimetri dall’imene, con una lunghezza cervicale di 5 centimetri (Figura 2). L’impressione in questo momento era il prolasso dell’organo pelvico III, il punto principale era la cervice. Revisione della storia della presente gravidanza ha rivelato due episodi di ritenzione urinaria durante il suo primo mese, con cateterizzazione fatto. Alla sua ventesima settimana di gravidanza, è stata dotata di un pessario e ha consigliato di continuare l’uso fino alla sua 32a-34a settimana, dopo di che il pessario doveva essere rimosso per consentire l’insorgenza spontanea del travaglio., Le è stato insegnato l’inserimento e la cura del pessario. Il follow-up mensile è stato fatto, insieme al servizio di perinatologia. La crema dell’estrogeno è stata applicata e tocolytics orale dato su una base di PRN.

Figura 2: Staging POP-Q.

Alla sua 34a settimana di gravidanza, è stata eseguita una rivalutazione del prolasso, che ha rivelato un prolasso di stadio II, la cervice ha notato di essere un centimetro sopra l’imene (Figura 3)., Alla fine ha consegnato con taglio cesareo classico secondario a malpresentazione (bugia trasversale) con legatura tubarica bilaterale a una femmina a termine vivo con un peso di 2800 grammi. Al momento della dimissione, la cervice è stata notata per essere ancora un centimetro sopra l’imene. Al paziente è stata consigliata una nuova valutazione dello stadio del prolasso sei settimane dopo il parto ed è stata presentata una procedura definitiva per il trattamento del prolasso (Tabella 1 & 2).,

Figura 3: Inserimento pessario a 20 settimane.

Il secondo caso è quello di M. S., 38 anni G3P2 (2002), che è stato visto per la prima volta all’età di sedici settimane di gestazione. Ha presentato alla sezione di ammissione OB per una massa introitale che è stata notata per essere la cervice scesa fino al livello dell’imene. L’esame interno ha rivelato la cervice chiusa. L’impressione in quel momento era il prolasso dell’organo pelvico II. È stata dimessa e indirizzata al servizio di uroginecologia su base ambulatoriale., Al reparto ambulatoriale, il paziente è stato rivalutato e il prolasso dello stadio II è stato mantenuto. La cervice è stata notata per essere cancellata in questo momento, con lamentele di dolore ipogastrico occasionale e contrazioni uterine. Il paziente è stato rinviato al Servizio di perinatologia per la valutazione e il monitoraggio cervicale seriale. Effacement e incanalamento non sono stati visti su ultrasuoni, ma più frequente follow-up prenatale è stato consigliato.

Le due precedenti gravidanze della paziente (G1 1997, G2 2000) sono state interrotte vaginalmente a casa assistite da un assistente di nascita tradizionale., Il suo primo bambino pesava sette chili e la sua durata del travaglio era di circa otto ore. Il suo secondo bambino pesava sette chili e tre once, e la durata del travaglio era di circa sette ore. Ha notato la presenza della massa solo durante la sua terza gravidanza, anche se ha affermato di aver avuto pesantezza pelvica prima della sua seconda gravidanza (Tabella 3). Alla sua 28a settimana di gestazione, è stata osservata una massa ovarica destra durante l’ecografia pelvica di routine. È stata ricoverata con l’impressione di una nuova crescita ovarica in gravidanza., Ha subito la salpingo-ooforectomia destra e l’istopatologia ha rivelato un cistoadenoma sieroso. Il rinvio è stato fatto in questo momento e la rivalutazione del prolasso è stata fatta. La cervice, che in precedenza era il punto principale, è stata notata per essere 2 centimetri sopra l’imene, e il prolasso è stato ridotto allo stadio I. È stata dimessa con tocolitici orali e posta sul riposo a letto.,

Il resto della sua gravidanza era insignificante, e ha partorito per via vaginale alla sua 38a settimana di gestazione, con legatura tubarica bilaterale, femmina a termine vivo, con un peso alla nascita di 3800 grammi. Lo stadio in questo momento è rimasto allo stadio I (Figura 4). La rivalutazione del prolasso sarà effettuata sei settimane dopo il parto (Tabella 4).,

Figura 4: Prolasso prima della sacroisteropessi addominale, Colposuspensione di Burch, Riparazione posteriore.

Il terzo caso è quello di M. B., un G3P2 di 26 anni (2002) che è stato visto per la prima volta all’età di quattordici settimane di gestazione (Figura 5). È stata vista alla sezione di ammissione dell’OB con una denuncia di una massa introitale. L’impressione in questo momento era il prolasso dell’organo pelvico. Il rinvio all’uroginecologia è stato fatto durante questo consulto., Messa in scena del suo prolasso in questo momento ha rivelato un prolasso organo pelvico stadio III, con cervice come il punto di partenza. Per inciso, è stata diagnosticata un’infezione del tratto urinario e le è stata somministrata una copertura antibiotica. Il paziente è stato perso per il follow-up con il servizio di uroginecologia. Ha affermato di avere un corso prenatale tranquillo, senza parto pretermine né sintomi urinari. Alla fine ha consegnato vaginalmente a una femmina, termine, con un peso alla nascita di sette chili (Tabella 5).,

Figura 5:s / p Sacrohysteropexy addominale con Colposuspension di Burch e riparazione posteriore.

Sulla revisione della sua storia, è stato notato che la durata del travaglio della sua prima gravidanza era di circa dodici ore, con la rottura del sacco di acque come motivo di ammissione. La dilatazione cervicale in quel momento era di 4 centimetri. Il progresso lento di lavoro è stato assunto, e la lunghezza del secondo stadio di lavoro è stato di circa tre ore. Il peso alla nascita del primo figlio era di sei chili e quattro once., Seconda gravidanza era tranquillo, anche se il paziente ha sostenuto che c’era già nota di discesa organo pelvico sotto forma di discesa cervicale.

Sette mesi dopo la sua consegna, si presentò all’OPD con una denuncia di massa introitale. Il ripristino del prolasso in questo momento ha rivelato un prolasso di stadio II, con la cervice che sporge di un centimetro oltre l’imene (Figura 6). Le è stata consigliata Sacrohysteropexy addominale con Colposuspension di Burch e riparazione posteriore. Attualmente viene riassegnata allo stadio O dopo la procedura (Tabella 6 & 7).,

Tutti e tre i casi presentati con prolasso dell’organo pelvico in gravidanza, con la cervice come punto principale della discesa. Tutti e tre i pazienti erano multipare, i due con una storia di travaglio prolungato, uno con una storia di grandi pesi alla nascita. Le malattie del tessuto connettivo non erano presenti in tutti e tre i pazienti. I tre pazienti hanno notato la presenza della massa introitale o della pesantezza pelvica dopo la loro prima gravidanza. Incontinenza da stress e incontinenza fecale non erano presenti.,

La bassa incidenza di prolasso degli organi pelvici che complica una gravidanza è probabilmente dovuta alla mancanza di documentazione e reporting adeguati. Tuttavia, a causa della crescente consapevolezza e una migliore comprensione della fisiopatologia del prolasso degli organi pelvici, in coincidenza con l’uso di un sistema di punteggio uniforme, l’incidenza di questa entità della malattia sta lentamente aumentando. La gravidanza è stata a lungo conosciuta come un fattore di rischio nello sviluppo del prolasso dell’organo pelvico, sebbene la sua rilevazione avvenga durante gli anni postmenopausali, dove entrano in gioco gli altri fattori che influenzano il supporto pelvico., Il prolasso degli organi pelvici in gravidanza è considerato ad alto rischio a causa del rischio di perdite prenatali precoci e tardive o di parto prematuro. Altre complicazioni osservate possono includere infezione del tratto urinario, ritenzione urinaria, sepsi materna sono alcuni degli eventi più gravi che possono essere correlati con prolasso degli organi pelvici. Il prolasso cervicale, o prolasso dell’organo pelvico con la cervice come la porzione più discendente identificata, è il tipo che si è verificato nei pazienti descritti in precedenza. In un case report di Sawyer, et al nel 1999, sono stati segnalati meno di 300 casi., Le complicanze osservate in questi casi sono state il disagio del paziente a causa di disseccazione cervicale e ulcerazioni, che alla fine possono portare alla sepsi materna. Allo stesso modo, la protrusione della cervice può lasciare il posto alla dilatazione cervicale e al successivo effacement. Il rinvio al servizio di perinatologia dovrebbe essere fatto per il monitoraggio seriale di effacement cervicale e dilatazione e infezione del compartimento prolapsing.

La complicanza più frequente identificata del prolasso dell’organo pelvico in gravidanza è il travaglio pretermine., L’aumento del turnover delle fibre elastiche con rimodellamento massiccio si verifica durante la gravidanza e il parto. Tuttavia, a causa della presenza di una maggiore espressione di elastina rispetto al turnover, vi è il mantenimento dell’omeostasi della fibra elastica. In alcune gravidanze, c’è una carenza nel LOXL1 che porta alla produzione di elastasi. Le manifestazioni includono insufficienza cervicale che porta a perdite precoci di gravidanza e parto pretermine a causa di una debolezza intrinseca della cervice. I tre pazienti sono stati in grado di portare le loro gravidanze a termine senza lamentele di parto pretermine .,

Un’altra manifestazione dovuta allo squilibrio dell’omeostasi della fibra elastica è l’aumento dell’incidenza dell’incontinenza da stress. Parallelamente all’insufficienza cervicale, le strutture di supporto del meccanismo sfinterico uretrale sono indebolite, portando all’incapacità dello sfintere di mantenere una tenuta stagna nel prevenire perdite urinarie., L’incontinenza da stress può anche essere secondaria all’aumento della discesa del punto Aa nel punteggio ICS che può portare a una maggiore mobilità uretrale, quindi aumento della frequenza degli episodi di incontinenza da stress man mano che la gestazione avanza, con un picco nel terzo trimestre . I pazienti non si lamentavano di incontinenza da stress. Il compartimento più disceso era il compartimento centrale e la valutazione dei prolassi prima della consegna ha mostrato una parete vaginale anteriore non prominente.,

L’uso del pessario è una modalità di trattamento che può essere utilizzata in gravidanza complicata da un prolasso, in particolare quello di un prolasso cervicale. Storicamente, il prolasso cervicale è stato trattato con interruzione della gravidanza a causa dell’alta incidenza di perdite precoci e midpregnancy. Lo sviluppo del pessario di Smith-Hodgkin ha permesso la gestione del prolasso cervicale ripristinando la normale posizione della cervice sopra l’imene sostenendola tra la sinfisi pubica e il coccige, fungendo da supporto pericervicale ., Altri tipi di pessari possono essere utilizzati in combinazione con sintomi di incontinenza da stress, per mezzo di ostruzione a livello sfinterico, agendo come supporti periureterali. Questi tipi di pessari consentono una chiusura efficiente dello sfintere in virtù dell’ostruzione durante gli aumenti della pressione intraaddominale.

In un sondaggio fatto da Cundiff et al., per quanto riguarda l’uso del pessario da parte dei membri dell’American Urogynecological Society, il 77% ha usato pessari come prima linea di terapia per il prolasso (48% tasso di risposta), mentre il 12% ha riservato l’uso di pessari per pazienti che non erano candidati chirurgici che possono includere prolasso puerperale . L’uso del pessario in gravidanza è fatto allo stesso modo per prevenire l’accorciamento della cervice che porta alla nascita prematura spontanea secondaria all’incompetenza cervicale o al prolasso puerperale., Sostiene la cervice nelle pazienti gravide con prolasso dirigendo la cervice nel suo normale orientamento anatomico o cambiando posteriormente l’inclinazione del canale. Il pessario dirige quindi il peso dell’utero gravido verso il segmento inferiore anteriore impedendo la dilatazione cervicale e la rottura prematura delle membrane secondarie al prolasso .

Svantaggi di uso pessario sarebbe indebita manipolazione della cervice che può portare alla stimolazione uterina, successivamente parto pretermine. I tocolitici orali possono essere iniziati con pazienti che usano pessari per evitare questo evento., È necessario un attento monitoraggio del paziente durante il periodo di utilizzo del pessario. La gestione conservativa come l’osservazione ravvicinata e il riposo a letto adeguato e la gestione in attesa, è anche una modalità che può essere avviata per prevenire ulteriori complicazioni dovute alla discesa degli organi pelvici. Questo è stato istituito nel secondo paziente dove in stretta osservazione e l’inizio del trattamento, quando necessario, si è rivelato utile. Nel suo caso, è stato notato che la discesa della cervice non è progredita fino a uno stadio più alto. La valutazione cervicale seriale è stata fatta a causa dell’esame iniziale., La cervice è stata osservata per essere due centimetri sopra l’imene, probabilmente a causa dell’utero che diventa un organo addominale durante il secondo trimestre, e l’accorciamento della cervice a causa dell’utero allargato. La manipolazione del prolasso che porterebbe all’iperstimolazione uterina deve essere evitata. La somministrazione di corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale può essere effettuata, come anticipazione di un parto pretermine.

La gestione definitiva dopo il parto può essere basata sulla decisione della donna se mantenere la sua funzione riproduttiva., Nel caso della paziente sottoposta a sacroisteropessi addominali con colposuspensione di Burch e riparazione posteriore, ha scelto di mantenere la sua carriera riproduttiva, tenendo conto della sua età e dello stato ovarico. Il paziente ha 26 anni e la rimozione del suo utero anche con una famiglia completata implicherebbe la menopausa precoce. La gravità del suo prolasso in così tenera età rispetto alla media implicherebbe un’anomalia congenita come i difetti del collagene o un grave trauma delle strutture di supporto pelvico durante la sua prima e seconda gravidanza., La storia o il lavoro prolungato durante le prime e seconde consegne possono indicare al danno di ani del levator, dovuto l’allungamento o la lesione del nervo pudendo. A causa della debolezza acquisita e dei cambiamenti intrinseci del supporto pelvico in gravidanza, l’ulteriore discesa del prolasso rispetto a quella riportata durante la seconda gravidanza.

sacrohysteropexy addominale è una procedura compensatoria dove nell’utero è conservato mentre affronta il problema di un prolasso uterovaginal dall’uso di maglia, che in questo caso, era sintetico. Secondo uno studio di Demirci et al., , questo tipo di chirurgia di prolasso è considerato efficace e sicuro nel trattamento di prolasso uterovaginal per donne che è ancora desiderose di gravidanza e di trattenere il loro utero. Fornisce un restauro anatomico durevole mantenendo la lunghezza vaginale e l’asse normale della vagina e la normale funzione sessuale con complicazioni minime.,

Uno studio del 2001 condotto da Barranger, Fritel e Pigne in cui trenta donne in età fertile sono state sottoposte a sacroisteropessi con colposuspensione di Burch e riparazione posteriore non ha avuto recidiva di prolasso uterovaginale dopo un follow-up a lungo termine di 94,6 mesi senza una diminuzione dell’efficienza dipendente dal tempo . La gestione site-specific di accompagnamento del prolasso anteriore e posteriore include la colposuspensione di Burch e la riparazione posteriore con miorrafia di Levator., La colposuspensione di Burch è stata eseguita principalmente per affrontare il difetto anteriore elevando preferenzialmente la parete vaginale anteriore e il collo della vescica e ancorandoli al legamento di Cooper. La riparazione posteriore con levator myorrhapy ha affrontato il compartimento posteriore riparando e rafforzando la fascia rettovaginale.

In tutti e tre i pazienti è stata consigliata un’adeguata cura del prolasso. A causa dell’esposizione della cervice mentre sporge dall’imene, possono verificarsi di conseguenza essiccazione e ulcerazione ., L’uso di un estrogeno attuale permetterebbe che la cervice sia idratata adeguatamente promuovendo il buon rifornimento di sangue, quindi impedendo le ulcerazioni se presente. La gravità dell’ulcerazione può successivamente portare alla sepsi materna, traducendosi in sepsi neonatale al momento del parto con l’infezione attiva presente.

A parte le probabili complicazioni del prolasso durante una gravidanza, si dovrebbero anche considerare gli effetti successivi della gravidanza che portano al prolasso., La comprensione del ruolo della nascita vaginale e del prolasso dell’organo pelvico è limitata a causa del lungo intervallo tra la consegna e l’aumento del rischio di prolasso dell’organo pelvico. Come si è visto in lesioni muscolari levator ani, la mancanza di una misura standardizzata ha portato alla sotto-segnalazione di prolasso degli organi pelvici, e incontinenza fecale e urinaria. Tuttavia, a causa dell’introduzione della misurazione clinica standardizzata del sistema POP-Q, la valutazione delle donne subito dopo può essere eseguita, portando ad un aumento della segnalazione di tale effetto.,

La valutazione del prolasso ogni trimestre può essere giustificata per i pazienti con prolasso pelvico, al fine di valutare qualsiasi aumento o diminuzione della stadiazione POP-Q, suggerendo alterazioni del supporto pelvico durante il periodo prenatale e prima del parto. Al fine di concentrarsi specificamente sull’influenza della gravidanza può essere affrontato dalla valutazione in ogni trimestre ., Chiarire i cambiamenti che si verificano nel prolasso puerperale e identificare le variabili ostetriche può contribuire allo sviluppo di protocolli e interventi come esercizi del pavimento pelvico e taglio cesareo elettivo per prevenire i prolassi in futuro.