Orbital Medial Wall Fractures (Italiano)

Fratture della parete mediale orbitale

Eziologia

Le fratture della parete orbitale mediale derivano da un trauma contundente all’area periorbitale. La condizione può derivare da incidenti stradali, attività sportive, violenza o lesioni da caduta., Le fratture della parete mediale sono meno comuni in isolamento e più spesso con una frattura del pavimento o come parte di una frattura complessa. Inoltre, possono anche essere associate fratture frontali, nasoetmoidali e mascellari.

Fattori di rischio

Le persone con lesioni agli occhi e / o zona periorbitale possono soffrire di una frattura orbitale. I maschi superano le femmine. Le attività ad alto rischio includono gli sport di contatto. Alcuni ipotizzano che alcuni gruppi etnici possano essere anatomicamente predisposti a queste fratture.,

Patologia generale

Le fratture della parete mediale sono solitamente causate da lesioni a metà faccia al bordo orbitale e / o all’occhio. Nelle fratture sminuzzate, il tipo più comune, i frammenti ossei e il contenuto intraorbitale (ad es. muscolo extraoculare, grasso o tessuto molle) possono erniare nel seno etmoidale. Altri tipi di fratture includono la frattura della cerniera, il colpo nella frattura e la frattura della botola. Mediale parete orbitale blow out fratture, per definizione è una frattura interna pura confinata alla parete orbitale senza coinvolgimento del cerchio orbitale., Sono state proposte due teorie per spiegare come si verificano queste fratture, i meccanismi idraulici o di instabilità. Molto probabilmente è una combinazione di questi due meccanismi nella maggior parte dei casi.

Fisiopatologia

L’ipotesi idraulica afferma che il pavimento orbitale e / o le pareti orbitali mediali si fratturano quando c’è un aumento della pressione orbitale con un impatto esterno che porta ad un aumento della pressione orbitale con conseguente frattura. La parete laterale e il tetto sono solitamente abbastanza spessi da sopportare un tale trauma.,
La teoria dell’instabilità afferma che la forza esercitata sul bordo orbitale ha trasmesso la forza al pavimento orbitale più debole o alla parete mediale causando la frattura.
L’orbita mediale è la più sottile delle pareti orbitali ed è quindi resa più suscettibile alla frattura.

Prevenzione primaria

Evitare traumi al viso o all’area periorbitale, ad esempio indossare occhiali protettivi per il viso e / o gli occhiali negli sport di contatto e prevenire lesioni da scivolamento e caduta, può ridurre il rischio di fratture della parete orbitale mediale.,

Diagnosi

Gli studi radiologici, generalmente una TC, confermerebbero la presenza di una frattura orbitale mediale. I film semplici non sono raccomandati per le fratture della parete mediale in quanto rilevano meno del 50% delle fratture.

Storia

Il paziente può notare traumi recenti al viso o presentare enfisema orbitale dopo il naso che soffia senza previa conoscenza della frattura. Se il paziente ha un aumento del gonfiore periorbitale dopo il soffiaggio del naso, questo può essere indicativo della comunicazione aperta tra la cavità nasale e l’orbita che causa l’enfisema intorno all’occhio., Alcuni pazienti che presentano con enoftalmo ritardato meritano un’ulteriore valutazione per una vecchia frattura o altra patologia.

Sintomi

I pazienti possono essere asintomatici con una frattura orbitale mediale isolata. Possono essere presenti epistassi, segni dei tessuti molli ed enfisema sottocutaneo. Nei casi con il muscolo retto mediale o l’intrappolamento associato dei tessuti molli, i pazienti possono lamentare diplopia nello sguardo orizzontale o dolore al movimento degli occhi. I bambini e i giovani adulti con intrappolamento possono manifestare nausea, vomito, bradicardia, vertigini a causa del riflesso oculocardico., A volte, anche senza intrappolamento muscolare, diplopia o limitazione nel movimento extraoculare è presente a causa del gonfiore dei tessuti molli.

Esame fisico

La visita oculistica completa è essenziale in tutti i casi di trauma, compresa la misurazione dell’acuità visiva, la pressione intraoculare, un’attenta valutazione della pupilla, la desaturazione del colore rosso e l’esame del fondo dilatato.
Alla palpazione, ci può essere crepitio, che indica enfisema, e la palpazione per step off deformità e sensazione facciale dovrebbe essere valutazione e può essere presente con concomitante frattura del pavimento orbitale..,
I pazienti possono avere alterato il movimento orizzontale dell’occhio sia nell’adduzione che nell’abduzione e possono lamentare diplopia in tali sguardi.
L’enoftalmo può essere misurato con esoftalmometro. Nella fase iniziale, l’enoftalmo può essere mascherato a causa del gonfiore dei tessuti molli. Ripetere l’esoftalmometria nei successivi esami di follow-up può essere appropriato per rivelare la presenza di enoftalmo. A volte c’è proptosi presto dopo il trauma a causa di grave edema tissutale periorbitale. Anche se non comune, può verificarsi emorragia retrobulbare., Nei casi più gravi un’emorragia può portare ad una sindrome compartimentale orbitale e può presentarsi con proptosi dolorosa, aumento della pressione intraoculare e diminuzione della vista dovuta alla compressione del nervo ottico. In questi casi, un intervento urgente può potenzialmente essere un risparmio visivo.
Oltre all’orbita, il trauma può causare lesioni perioculari dei tessuti molli, come la lacerazione delle palpebre., Potenziali lesioni oftalmiche, includono la rottura del globo (lacerazione corneale o sclera), iridodialisi, instabilità della lente, cataratta traumatica, emorragia vitrea, retinae commotio, emorragia o distacco della retina, rottura coroidale e neuropatia ottica traumatica.
Oltre all’esame oftalmico, si deve valutare eventuali segni del riflesso oculocardico tra cui bradicardia, nausea, vomito, sincope o persino blocco cardiaco, che possono verificarsi quando c’è intrappolamento muscolare extraoculare, specialmente nei bambini o nei giovani adulti.,

Diagnosi clinica

Dovremmo sospettare che i pazienti abbiano una frattura orbitale se c’è una storia di trauma all’area periorbitale o al viso. Ulteriori segni tra cui dismotilità oculare orizzontale, enfisema chirurgico ed enoftalmo possono colpirci la presenza di frattura della parete orbitale mediale. L’indagine radiologica può confermare la diagnosi.

Procedure diagnostiche

La tomografia computerizzata (CT) è lo strumento diagnostico primario nella valutazione di fratture orbitali, intrappolamento muscolare o emorragia retrobublare., Inoltre, la TC può aiutare a valutare le dimensioni della frattura e pianificare la successiva riparazione chirurgica. Mentre plain film raggi X dell’orbita possono rivelare un’opacità del seno etmoidale, il test è modo insensibile per raccogliere frattura della parete mediale.

Diagnosi differenziale

Ecchimosi periorbitale senza frattura, in cui può esserci limitazione nel movimento extraoculare, non limitandosi allo sguardo orizzontale. La paresi muscolare dopo il trauma può anche simulare l’intrappolamento.,

Terapia medica

Quando c’è una frattura della parete mediale, i pazienti devono evitare di soffiare il naso per prevenire lo sviluppo di enfisema orbitale e tessuto non sterile nei seni che entrano nella cavità orbitale. Il ruolo degli antibiotici è controverso, in particolare senza la malattia del seno concomitante.

Chirurgia

Questa è una delle controversie nella gestione delle fratture orbitali. Una revisione della letteratura dal 1983 al 2002 e ha pubblicato la raccomandazione clinica di riparazione della frattura del pavimento orbitale nel 2002 sulla base di 31 articoli recensiti (Burnstine MA, Ophthalmology 2002)., La linea guida può essere adottata anche nella frattura della parete mediale.
Si raccomanda di riparare immediatamente la frattura se vi è un riflesso oculocardico non risolutivo, una marcata motilità extraoculare, l’intrappolamento del muscolo extraoculare evidenziato in TC o in enoftalmo precoce.
La riparazione chirurgica è stata tradizionalmente eseguita idealmente entro 2 settimane quando c’è diplopia sintomatica e test di duzione della forza positiva o grande frattura che causa enoftalmo latente., Questi dati provengono principalmente da fratture del pavimento orbitale e dati recenti suggeriscono che la riparazione può essere ritardata anche nelle ultime due settimane a meno che non ci sia intrappolamento. Il ritardo chirurgico può anche essere necessario dovuto le comorbidità mediche o il globo rotto concorrente o le lesioni intraoculari.
Quando c’è una buona motilità extraoculare, diplopia minima e nessun enoftalmo significativo (cioè < 2mm ed esteticamente accettabile), la gestione conservativa è adeguata e la diplopia senza intrappolamento può risolversi.,
Ultimo ma non meno importante, dobbiamo anche prendere in considerazione l’età dei pazienti, le condizioni pre-morbose e le preferenze in quanto l’operazione non è priva di rischi.

Approccio chirurgico

La frattura può essere riparata con un approccio aperto o endoscopico. Nell’approccio aperto, l’accesso all’aspetto inferiore della parete mediale viene eseguito mediante un’incisione subciliare o un’incisione transcongiuntivale. L’approccio può essere utilizzato anche per fratture combinate della parete orbitale mediale e inferiore. Per la frattura della parete mediale isolata, un’incisione transcaruncolare è un’opzione.,
Nell’approccio endoscopico, il processo uncinate viene tagliato e l’etmoidectomia viene eseguita per delineare il sito di frattura alla parete orbitale mediale. Il tessuto orbitale erniato viene ridotto e viene inserito un impianto come silastic, merocel o medpor adattato leggermente più grande del difetto. Bisogna fare attenzione a non sovradimensionare l’impianto, il che può portare a tassi più elevati di complicazioni tra cui l’estrusione., Per confermare la piena motilità oculare e il corretto posizionamento dell’impianto vengono eseguiti test di duzione forzata e test di impulso (in cui il globo viene spinto delicatamente esternamente e la pulsazione viene osservata attraverso l’endoscopio). L’imballaggio nasale postoperatorio è necessario.,964e4d3″> Limitazioni

Relativamente limitato posteriore orbita visibilità non Può essere utilizzato in grandi difetti Complicazioni Coperchio malposizionamento

• sinusite Mascellare (dovuti ad una ridotta capacità di drenaggio del seno)
• Post op forame suborbitali parestesie (risolvere 2-8 settimane dopo)
• Involontario spostamento del frammento di osso orbitale cavità

Vantaggi Lieve vantaggioso rispetto al tempo di funzionamento, la durata della degenza ospedaliera, e il costo.,

• Può essere utilizzato nelle prime riparazioni
• Meno globo retrazione

Complicazioni

la riparazione della Frattura può potenzialmente causare un calo della vista o addirittura la cecità se il nervo ottico è danneggiato durante il funzionamento o se c’è retrobulbar emorragia/ematoma che provoca la compressione del nervo ottico e cresciuta la pressione intraoculare. Diplopia persistente o peggioramento, complicazioni legate all’impianto come infezione o migrazione dell’impianto, assorbimento dell’innesto osseo possono verificarsi dopo l’operazione., La malposizione del coperchio come l’ectropion cicatricale è una complicanza nota con l’incisione subciliare ed è segnalata per essere meno comune nell’approccio transcongiuntivale. Tuttavia, alcuni suggeriscono un’attenta dissezione del tessuto può rendere simile tasso di ectropion tra i 2 metodi. Anche con la riparazione l’atrofia del grasso orbitale può portare a enoftalmo

Risorse aggiuntive

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