Un tipo specifico di ostruzione renale che si osserva non di rado nella popolazione adulta ed è comune nella popolazione pediatrica, è chiamato ostruzione della giunzione ureteropelvica o ostruzione UPJ., Non passeremo troppo tempo qui a discutere il problema dell’ostruzione UPJ pediatrica se non per dire che di solito si trova sull’ecografia prenatale, è la causa più comune di un bambino che ha un rene dilatato su tale ecografia e spesso richiede un intervento chirurgico per correggerlo. Nella popolazione pediatrica, quasi sempre la causa di un’ostruzione UPJ è che l’uretere, o il tubo che collega il rene alla vescica, è malformato dove l’uretere incontra il rene in un’area chiamata pelvi renale., Poiché l’uretere muscolare spinge l’urina verso la vescica con un movimento ritmico chiamato peristalsi, quest’area dell’uretere malformato non si schiaccia e quindi in sostanza serve a ostacolare il normale flusso di urina.
La situazione più comune è che un giovane adulto, forse uno studente universitario o un’età simile, inizierà ad avere dolore alla schiena o ai reni. Questo dolore è di solito peggiore in situazioni in cui viene prodotta molta urina (come il binge drinking di alcol), e molti di questi pazienti dichiareranno che non bevono molto alcol perché storicamente “li fa sentire male.,”
Nella popolazione adulta, la presentazione di un’ostruzione UPJ è molto diversa. La situazione più comune è che un giovane adulto, forse uno studente universitario o un’età simile, inizierà ad avere dolore alla schiena o ai reni. Questo dolore è di solito peggiore in situazioni in cui viene prodotta molta urina (come il binge drinking di alcol), e molti di questi pazienti dichiareranno che non bevono molto alcol perché storicamente “li fa sentire male.”Se il dolore peggiora abbastanza, o se si sviluppa un altro problema come calcoli renali o infezioni, si cercherà aiuto medico., Qui, uno studio iniziale di imaging, più comunemente un’ecografia di screening, mostrerà un rene dilatato. La dilatazione del rene è definita idronefrosi e questa idronefrosi può essere molto grave quando viene trovata. Di solito è a questo punto che un paziente viene indirizzato a un urologo.
Alla consultazione urologica, il paziente deve portare il loro studio di imaging. Qui, non solo esamineremo il grado di idronefrosi, ma avremo anche un’idea se l’ostruzione cronica abbia portato a danni renali. A volte il danno è così grave che è necessario determinare se il rene vale la pena di essere salvato., Il prossimo studio che verrà ordinato è chiamato scansione renale, uno studio di medicina nucleare che ci permetterà di quantificare il grado di funzione nel rene interessato, nonché l’esatto grado di ostruzione. A volte il grado di funzione sarà borderline, il dolore lieve o il rene senza danni. Tali pazienti a volte sono seguiti con un’altra scansione renale per monitorare la situazione. Quelli in cui il dolore è grave, si trova una grave ostruzione o dove il rene viene danneggiato, viene offerto un trattamento.,
Prima di discutere il trattamento, è prima importante capire che la causa dell’ostruzione di UPJ nella popolazione adulta è solitamente molto diversa rispetto al mondo pediatrico. I pazienti che hanno una sezione dell’uretere malformato che causa l’ostruzione al UPJ non lo faranno solitamente all’età adulta senza già essere trattati o senza danno severo nel corso degli anni che fanno il salvataggio del rene impossibile., Piuttosto, in quasi tutti i casi di ostruzione dell’UPJ adulto, la causa è un vaso sanguigno aberrante, di solito un’arteria ma a volte anche una vena o solo una vena, che alimenta il polo inferiore del rene direttamente da solo. Questo vaso sanguigno aberrante, chiamato “nave attraversante”, copre l’uretere proprio alla giunzione ureteropelvica. Quando si entra nell’età adulta, la loro anatomia e i loro vasi sanguigni si allargano. Una volta abbastanza grande, la nave provoca abbastanza ostruzione all’uretere per far ingrandire la pelvi renale o per ottenere idronefrosica., Una volta che ciò accade, l’uretere inizia a piegarsi, innescando così un ciclo di più ostruzione e più idronefrosi fino alla comparsa dei sintomi.
Il trattamento dell’ostruzione dell’UPJ negli adulti si è evoluto nel tempo. 15-20 anni fa, il trattamento standard era un’operazione aperta attraverso un fianco standard o un’incisione simile. Ciò ha fornito un tasso di successo del 98%, ma un recupero di sei settimane molto lungo e un notevole dolore., I primi tentativi di trattare questo in modo minimamente invasivo erano percutanei, o tramite un tubo e un cannocchiale guidato direttamente nel rene attraverso la schiena. L’UPJ è stato tagliato e stentato. Il tasso di successo a lungo termine era forse del 30%. Ciò che ha sostituito questo è stato chiamato l’endopyelotomy Accusize. Qui, l’uretere è stato tagliato e stentato in modo simile, ma tutto attraverso un ambito nella vescica arrivare al UPJ dal basso. Le incisioni sono state evitate, ma i tassi di successo a lungo termine erano ancora molto scarsi., Ricorda che questi approcci non affrontano il fatto che una nave da crociera esisterebbe ancora, e quindi la fonte di ostruzione non è stata portata via. Degno di nota è anche il pericolo di tagliare ciecamente l’uretere con una nave incrociata appena fuori di esso. L’emorragia non era rara dopo queste procedure.
La pieloplastica laparoscopica è diventata un eccellente sostituto dell’operazione aperta. Qui viene eseguita l’operazione identica all’approccio aperto, con tassi di successo identici, ma tempi di recupero molto più rapidi a causa dell’evitamento dell’incisione del fianco.,
Con l’avvento della laparoscopia, la pieloplastica laparoscopica è diventata un eccellente sostituto dell’operazione aperta. Qui viene eseguita l’operazione identica all’approccio aperto, con tassi di successo identici, ma tempi di recupero molto più rapidi a causa dell’evitamento dell’incisione del fianco. Ciò che viene fatto durante la riparazione chirurgica è di sezionare tutta l’anatomia del rene, compreso l’uretere, l’UPJ, la pelvi renale e tutti i vasi sanguigni che alimentano il rene. Il chirurgo deve dimostrare la causa dell’ostruzione, di solito una nave da crociera, e pianificare la riparazione., L’uretere viene reciso dalla pelvi renale, entrambi i lati allargati e quindi ricollegati sopra il vaso di attraversamento. Il vaso di attraversamento deve essere conservato, come se preso il polo inferiore del rene sarebbe rimasto senza un apporto di sangue. Uno stent, che nel caso del Dr. Engel è stato precedentemente inserito in una procedura separata poco prima della pieloplastica, viene mantenuto in posizione per rimanere per sei settimane di guarigione.
Sfortunatamente, la pieloplastica laparoscopica è stata eseguita durante un’epoca in cui la vasta minoranza di urologi, come il Dr. Engel, possedeva l’abilità laparoscopica specializzata per eseguire questa operazione., Pertanto, ciò che doveva verificarsi per rendere la pieloplastica laparoscopica l’approccio predominante era la divulgazione della strumentazione robotica. Gli strumenti robotici consentono a un chirurgo meno esperto di eseguire una pieloplastica laparoscopica semplificando le parti di ricostruzione della procedura come cucire o annodare. Engel esegue tutta la dissezione per questo caso laparoscopicamente, passando a strumenti robotici solo per la fase finale del caso in cui viene eseguita la ricostruzione.,
Si prega di consultare la nostra pagina di procedura per Pieloplastica robotica per informazioni più specifiche su questa procedura e video operativi effettivi di questo caso, pieloplastie sia a destra che a sinistra.