US Pharm. 2012; 37(12):HS1-HS8.
ABSTRACT: Come esperti di droga, i farmacisti sono interessati a fornire una guida appropriata per il trattamento della peritonite batterica acuta nell’ambiente ospedaliero. Batterialperitonite acuta è associata ad un alto rischio di mortalità. Immediatel’intervento è necessario, poiché il ritardo può consentire al processo di malattia una volta localizzato di danneggiare altri organi in tutto il corpo. Appropriateidentification e trattamento di peritonite batterica acuta sono risultati di tobetter di chiavi., Oltre all’intervento chirurgico, farmacologicoanche il trattamento è necessario. Il trattamento o la prevenzione di hypovolemiaassociated con peritonite può essere effettuato secondo le raccomandazioni delle linee guida superstiti di campagna di sepsi. Infine, poiché la terapia antibiotica è la terza pietra angolare del trattamento, è importanteconsiderare la selezione appropriata, il dosaggio e la durata degli antibiotici.
La peritonite è un’infiammazione acuta del peritoneallining dovuto l’infezione batterica come pure altre cause quali le sostanze chimiche, l’irradiazione e la lesione del corpo estraneo.,1 L’insulto del rivestimento peritoneale da parte di uno qualsiasi di questi agenti può portare a una risposta infiammatoria, nota come peritonite acuta.1 TABELLA 1 mostra l’eziologia patogena comune della peritonite batterica acuta.
I tassi di mortalità associati alla peritonite erano intorno al 90% nei primi anni del 1900. Da allora questi tassi sono scesi a circa il 30% con l’uso di appropriate terapie farmacologiche e cure di supporto.2
Panoramica della malattia
La classificazione della peritonite batterica si basa sulla fonte dei batteri infettivi.,2 Peritonite primaria o spontaneasi riferisce ad un’eziologia extraperitoneale, in cui i batteri infettivientrare nella cavità peritoneale attraverso il sistema circolatorio o linfatico.1,2 In questi casi, il paziente di solito ha una comorbidità sottostante che può portare alla migrazione batterica nel peritoneo.1Tali comorbidità possono includere ascite e cateteri peritonealdialisi in permanenza. Si stima che la peritonite primaria si verifichi nel 10% -30% dei pazienti con cirrosi alcolica.,1 Inoltre, i pazienti in dialisi peritoneale ambulatoriale cronica (CAPD) hanno, in media, un’incidenza di peritonite ogni 33 mesi.1
La peritonite secondaria, l’eziologia più comune, è il risultato di batteri infettivi da una fonte all’interno del peritoneo.1considerando la pletora di microflora esistente all’interno degli organi addominali, la migrazione dei batteri da uno qualsiasi degli organi nel peritoneo esterile può portare a una risposta infiammatoria, con conseguente peritonite subcondaria. La dispersione dei batteri dai loro organi ospiti puòrisultato da puntura a causa di traumi, interventi chirurgici o perforazione.,1 Ulcerazione, ischemia o ostruzione possono causare la perforazione degli organi addominali.1 Infine, peritonite terziariaè peritonite persistente o ricorrente che riappare almeno 48 oredopo la risoluzione apparente di una peritonite primaria o secondaria.2 I dati sull’incidenza della peritonite secondaria e terziaria sono limitati.1 La classificazione della peritonite è utile nella pratica clinica in quanto può aiutare a facilitare la diagnosi e il trattamento appropriati.,
Presentazione clinica e diagnosi
L’introduzione batterica nel peritoneo provoca una risposta immunitaria umorale e cellulare immediata.1questa risposta innesca un processo infiammatorio, che si traduce in fluiditrasferimenti nella cavità peritoneale. Questo accumulo di liquidi, insieme adiminuita motilità intestinale, spesso porta a distensione addominale.Ulteriormente, lo spostamento fluido nell’addome, conosciuto come terzo-spaziatura,può provocare il volume di sangue diminuito, piombo all’ipovolemia nei severecases., Febbre, vomito e diarrea possono anche accompagnare la peritonite, aggravando gli squilibri dei liquidi e aumentando il rischio di ipovolemia.L’ipovolemia non trattata può provocare una diminuzione della gittata cardiaca e, in definitiva, uno shock ipovolemico.1
Oltre ai cambiamenti di liquidi, sostanze estranee comefeci e muco presenti nella cavità addominale possono peggiorare la peritonite indebolendo i meccanismi immunitari come la fagocitosi batterica.1l’assorbimento batterico ed endotossico nel flusso sanguigno è facilitato da un peritoneo infiammato e può provocare sepsi., La morte può derivare da effetti negativi sui sistemi di organi da gravi complicazioni come la sepsi. Inoltre, altre complicazioni gravi, come l’ipoalbuminemia causata dalla perdita di proteine e da complicazioni polmonari come la polmonite derivante dall’inibizione diaframmatica dovuta allo splintaggio, possono peggiorare la prognosi. Insieme all’adeguatezza dell’immunità e del trattamento dell’ospite, la quantità e la virulenza degli organismi infettanti e la presenza di sostanze estranee all’interno della cavità addominale hanno un impatto positivo sull’esito risultante della peritonite.,1
La presentazione clinica non specifica di primaryperitonitis varia drasticamente dalla presentazione cospicua di peritonite secondaria.1 A differenza della peritonite secondaria, primariaperitonite può svilupparsi per diverse settimane senza alcun segno di acutodistress. Sebbene il paziente possa lamentare dolorabilità addominale, nausea, vomito o diarrea, la peritonite primaria è di solito la primasospettata quando il dializzato appare torbido nei pazienti sottoposti a dialisi peritoneale o quando l’encefalopatia peggiora nei pazienti concirrosi., I risultati di laboratorio a seguito di sospetto di primaryperitonitis possono mostrare lieve elevazione del conteggio dei globuli bianchi (WBC) e una coltura positiva del dializzato peritoneale o del liquido ascetico.1
Al contrario, i pazienti con peritonite secondaria spesso presentano un addome simile a una tavola, distensione addominale, deboli suoni intestinali che diminuiscono nel tempo e dolore addominale lancinante che porta a guardia involontaria, con movimenti minuti come il respiro o il dondolio del letto che causano forti dolori., Come accennato in precedenza,l’ipovolemia può verificarsi in assenza di trattamento, che può ultimamenterisultare in ipotensione e shock. Altri segni e sintomi includonotachipnea, tachicardia, nausea e vomito, diminuzione della produzione di urina e aumento della temperatura.1 Nella peritonite secondaria, i test di laboratorio possono mostrare leucocitosi, con neutrofili predominanti e bande elevate.1
Trattamento della peritonite
I risultati desiderati nella peritonite includono la risoluzione dell’eziologia sottostante e il drenaggio degli ascessi.,1gli obiettivi secondari del trattamento includono l’eliminazione dell’infezione e la protezione dagli eventi avversi del farmaco e dai danni agli organi finali, compresi quelli ai polmoni, al fegato, al cuore e ai reni.1Elementi di intervento appropriato consistono in rianimazione fluida, procedura di controllo del codice sorgente (chirurgia) e terapia antimicrobica empirica.3La maggior parte dei casi di peritonite primaria richiede l’uso di agenti antimicrobici come pilastro della terapia e le procedure di drenaggio di solito non sono richieste.1
La peritonite secondaria richiede un trattamento chirurgico, noto come controllo del codice sorgente, per correggere la patologia sottostante.,1 Sourcecontrol intende correggere i disturbi anatomici, rimuovere infectiousfoci e controllare i fattori che promuovono l’infezione in corso.4Specific fattori che possono precludere un’importante fonte controlinclude un ritardo di più di 24 ore fino a quando la procedura; un AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) punteggio di almeno 15;età >70 anni; presenza di comorbidità; basso livello di albumina; poornutritional di stato; peritonite diffusa; e la presenza di una neoplasia maligna.,3 Il controllo del codice sorgente non riuscito è indicato da infezione ricorrente nel sito, insufficienza anastomotica o formazione di fistole.3 Il drenaggio percutaneo e guidato dall’immagine è preferito rispetto al drenaggio chirurgico, specialmente quando l’infezione è ben localizzata.1,3
L’ipovolemia nell’ambito della peritonite può portare ainsufficienza dell’organo. Pertanto, indipendentemente dalla presenza di shock settico, è necessaria una rapida rianimazione fluida in tutti i pazienti con peritonitaper promuovere la stabilità fisiologica.,3 Più aggressiverestoration di volume intravascolare dovrebbe essere fornito a quelli withseptic shock e insufficienza d’organo nel modo descritto nelle linee guida della campagna SurvivingSepsis per la gestione di shock settico.3 Gli aggiornamenti 2012 alle linee guida di sepsi sopravvissute dichiareranno riferito che la sfida fluida iniziale dovrebbe essere almeno 1 L di crystalloid e un minimo di 30 ml/kg nelle prime 4-6 ore. Fluidboluses incrementali possono seguire finchè i segni vitali del paziente continuano a showimprovement.,5 La noradrenalina è il vasopressore preferito e la terapia inotropica della dobutamina può essere aggiunta ai pazienti con disfunzione cardiaca.5 Infusione continua di idrocortisonoil dosaggio di 200 mg / 24 ore è raccomandato per quelli con shock settico refrattario al vasopressore. Febbre, tachipnea, nausea e vomito e ridotta assunzione di liquidi possono portare a disidratazione nei pazienticon peritonite.3
La terapia antibiotica empirica deve essere iniziata in caso di sospetto di peritonite.,3le linee guida pratiche della Infectious Diseases Society of America (IDSA) raccomandano che la terapia antimicrobica empirica sia iniziata entro la prima ora del riconoscimento della peritonite nei pazienti con funzione emodinamica o organo compromessa; altrimenti, la terapia dovrebbe essere iniziata entro 8 ore dalla presentazione.3 Sebbene ci sia un valore limitato alle colture ematiche nel trattamento dellaperitonite acquisita in comunità, le macchie di gram per rilevare la presenza di lievito coccior gram-positivo sono giustificate in individui ad alto rischio e in quelli con peritonite acquisita per la cura della salute.,3 La terapia antibiotica può essere modificata in base ai risultati della coltura e ai dati di sensibilità. Inizialmente, tuttavia, la selezione empirica di antibiotici IV dovrebbe mirare a probabili organismi presenti nel sito da cui è stata derivata la peritonite, come mostrato nella TABELLA 2.1
Esistono differenze tra le infezioni associate all’assistenza sanitaria e quelle associate alla comunità (TABELLA 3).,3,6 Aminoglicosidi sono tra gli agenti raccomandati per l’uso nella terapia antimicrobica empirica per le infezioni intraddominali complicate associate all’assistenza sanitaria, in particolare quelle causate da organismi enterobacteriaceae che producono extended–spectrumbeta-lactamases (ESBLs).3 La vancomicina è raccomandata nella stessa situazione in cui lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) è l’organismo causale dell’infezione associata all’assistenza sanitaria.3 L’origine dell’infezione in termini di sito anatomico e di valutazione (es.,, ospedale o comunità) aiuta a guidare la selezione della terapia antibiotica empirica più ragionevole.
La TABELLA 4 mostra i regimi antibiotici empirici raccomandati per i pazienti con peritonite con funzionalità renale ed epatica normale3,6 o una clearance della creatinina compresa tra 70 e 100 mg / dL.7 Considerando la crescente resistenza di Escherichia coli ai chinoloni, tali farmaci dovrebbero essere utilizzati solo in un ospedale la cui indagine indica >90% suscettibilità di E coli ai chinoloni.,3 Vi è anche preoccupazione per l’uso frequente di organismsapenem che porta alla comparsa di organismi enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi e specie Pseudomonas e Acinetobacter.3 Ampicillina-sulbactam deve essere evitato quando si prende di mira E coli, considerando la prevalenza di resistenza al farmaco.,3,8 Quando un’infezione associata all’assistenza sanitaria è preoccupante, vi è un rischio più elevato di infezione a causa di Candida e enterococcospecie, fluconazolo è giustificato in pazienti che hanno una neoplasia maligna,trapianto, malattia infiammatoria, infezione intra-addominale ricorrente,ulcera gastrica sulla soppressione acida o sono in terapia immunosoppressiva per neoplasia.3 Ampicillina o vancomicina possono essere aggiunti alla terapia empirica per indirizzare gli enterococchi in quelli con infezione associata all’assistenza sanitaria, specialmente quando si tratta di un’infezione postoperatoria.,3 I pazienti noti per essere colonizzati con MRSAE quelli con peritonite associata all’assistenza sanitaria devono essere trattati con un antimicrobico che copre l’MRSA, come la vancomicina.3
Esistono considerazioni specifiche sul dosaggio antimicrobico per i pazienti in condizioni critiche e / o obesi.9A causa di alterazioni fisiologiche in questi pazienti, alcuni fattori farmacocinetici possono essere modificati, come il volume apparente di distribuzione e/o clearance.,3 Inoltre, se la dose dipende dalla funzione renale, la clearance della creatinina può dover essere misurata direttamente a causa della difficoltà di stima attribuibile al peso corporeo superiore alla media.3 I pazienti critici possono anche sperimentare alterazioni di alcuni parametri farmacocinetici. Peresempio, i pazienti nelle prime fasi della sepsi possono sperimentare uno stato ipermetabolico e spostamenti di liquidi che possono causare un aumento del volume di distribuzione e clearance.3 Tali cambiamenti possono portare a concentrazioni sieriche più basse di antimicrobici come i beta-lattamici.,3Su una nota simile, sono state osservate concentrazioni sieriche ridotte di antimicrobici come cefalosporine e carbapenemi in pazienti obesi.3 Come risultato di tali cambiamenti farmacocinetici, in questi gruppi di pazienti possono essere necessari aggiustamenti quali dosi più elevate e/o somministrazioni più frequenti.3 Nei casi in cui la vancomicina è un agente appropriato per pazienti gravemente malati e/o obesi, il peso corporeo totale deve essere utilizzato nel calcolo del dosaggio iniziale.3 Inoltre, questi pazienti devono monitorare la concentrazione sierica di vancomicina al fine di fornire un dosaggio personalizzato.,3,10
Il dosaggio intraperitoneale è preferito rispetto al dosaggio IV per i pazienti in dialisi peritoneale per fornire livelli locali più elevati di antibiotici. La terapia empirica dovrebbe riguardare sia organismi gram-positivi che gram-negativi noti per causare peritonite. Intraperitonealeantibiotici possono essere somministrati attraverso un dosaggio continuo o intermittente. I regimi posologici devono tener conto della funzione renale residua, definita come>100 ml/die di urina, nel qual caso le dosi raccomandate devono essere aumentate empiricamente del 25%.,11Dwell-tempo di scambio dovrebbe essere di almeno 6 ore se si utilizza intermittentdosing. La durata raccomandata del trattamento è di 2 settimane o 3 settimane percasi più gravi. Il trattamento dipende dalla risposta clinica, chedovrebbe essere visto entro 72 ore dall’inizio della terapia antibiotica.Si pensa che i pazienti con effluente torbido dopo 4-5 giorni di terapia antibiotica appropriata abbiano una peritonite refrattaria e dovrebbero rimuovere il catetere.11
L’insufficienza renale acuta è il più importante predittore di morte tra i pazienti con peritonite batterica spontanea (SBP).,12ALBUMINA è stata utilizzata in SBP per causare espansione del volume plasmatico al fine di diminuire l’incidenza di insufficienza renale in pazienti con cirrosisundering paracentesi di grande volume.13 Uno studio che valutal’uso di IV albumina in aggiunta alla terapia antimicrobica versusla terapia antimicrobica da sola in pazienti con cirrosi e SBP risultatain una diminuzione dell’incidenza di insufficienza renale e diminuzione della mortalità.,13è stato riscontrato che i pazienti trattati avevano maggiori probabilità di beneficiare dell’albumina se avevano livelli sierici di bilirubina >4 mg/dL, serumcreatinine >1 mg/dL e una concentrazione di azoto ureico nel sangue (BUN)>30 mg/dL.13 Un secondo studio ha confermato i risultati precedentemente riportati e ha utilizzato la stessa dose di 1,5 g/kg somministrata il primo giorno e di 1 g/kg somministrata il terzo giorno.,14presentemente, non ci sono dati sufficienti per supportare l’uso di pazienti ricoverati con albumina con SBP complicata o con bilirubina sierica <4 mg/dL euna creatinina di <1 mg/dL. L’Associazione europea per lo studio del fegato afferma che sono necessari ulteriori studi per valutare l’efficacia dell’albumina e di altri espansori di volume nella gestione della SBP.15
La terapia antimicrobica deve essere limitata a 4-7 giorni.3 Se i segni e i sintomi della peritonite si sono risolti in questo momento, gli antibiotici non sono più raccomandati.,3Se il paziente si sta riprendendo in questo momento, può tollerare una dieta orale e non dimostra resistenza, è necessaria una terapia step-down con oralantibiotici.3 Antibiotici raccomandati in questoimpostazione includono moxifloxacina, una combinazione di metronidazolo con eitherlevofloxacin o una cefalosporina orale, o amoxicillina-clavulanato.Questi agenti orali possono anche essere usati per coloro che sono trattati nell’impostazione del outpatient ma sono stati iniziati sulla terapia IV ospedaliera.,3
Il fallimento del trattamento dopo 4-7 giorni di terapia deve essere esaminato attraverso tecniche di imaging appropriate come la scansione TC o l’ecografia.3 La terapia antimicrobica efficace contro gli organismi iniziali deve essere continuata e le fonti extra-addominali di infezione devono essere escluse nei pazienti che non rispondono alla terapia.Le colture aerobiche e anaerobiche sono raccomandate per i pazienti coninfezione rimanente dopo il trattamento iniziale.3
Alcune popolazioni di pazienti devono essere considerate perprofilassi della peritonite batterica., La peritonite batterica primaria puòessere prevenuto usando antibiotici se esiste un fattore di rischio noto. Per esempio, una singola dose IV di vancomicina 1 g somministrata al momento del posizionamento del catetere in pazienti sottoposti a dialisi peritoneale può aiutare a prevenire la peritonite batterica.11 Un’alternativa alla vancomicina è una singola dose di cefazolina 1 g IV.11la profilassi della peritonite batterica secondaria deve essere considerata degente con cirrosi che sono ammesse per emorragia gi superiore.,12In passato, norfloxacina 400 mg al giorno era stato il farmaco di scelta inthe impostazione di emorragia GI superiore; tuttavia, antimicrobialshave alternative da allora sono stati considerati a causa di cambiamenti epidemiologici di batterialinfections in cirrosi.12 Ceftriaxone 1 g IV si è dimostrato un’alternativa efficace.16
Conclusione
La peritonite, un’infiammazione acuta del peritoneo, puòsi verificano a causa di agenti patogeni o altre cause come l’esposizione chimica.La presentazione clinica della peritonite primaria è spesso non specifica epuò mancare di segni e sintomi iniziali., Al contrario, peritonite secondariaspesso presenta sintomi prominenti, tra cui dolore severo. Untreatedperitonitis può provocare la sepsi ed il danno dell’estremità-organo; pertanto,il trattamento rapido della peritonite batterica dovrebbe essere guidato da specificetiology e da comorbidità.
Gli antimicrobici comuni di scelta per laperitonite acquisita in comunità includono cefalosporine e fluorochinoloni. La peritonite sanitaria–acquisita può richiedere il trattamento con ampio-spectrumantimicrobials quali i carbapenemi., Le caratteristiche del paziente devono essere considerate nelle decisioni di dosaggio, e alcuni sottogruppi di pazienti come i malati critici e / o obesi possono richiedere un aggiustamento del dosaggio a causa di variazioni nei parametri farmacocinetici. In caso di mancata risposta alla terapia empirica, devono essere considerate le fonti di infezione al di fuori dell’addome. In tutti i casi di peritonite, dovrebbe essere la terapia di supportoamministrato come indicato al fine di ridurre al minimo le complicanze.
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