Discussione
Prevalenza della psicosi indotta da stimolanti
La psicosi è un sintomo di una malattia di salute mentale prevalente nella società di oggi. Ben tre persone su 100 avranno un episodio di psicosi all’interno delle loro vite . Uno studio su pazienti ricoverati in ospedale con psicosi del primo episodio ha rivelato che il 74% di loro era stato diagnosticato un disturbo da uso di sostanze ad un certo punto della loro vita . Questo dimostra che l’uso di sostanze è una delle principali cause di psicosi, un argomento che merita ulteriori indagini.,
Uno studio condotto da Vallersnes et al. nel 2016, accertata la tossicità acuta del farmaco ricreativo comunemente associata alla psicosi. La psicosi si è verificata nel 6,3% dei pazienti ricoverati al pronto soccorso a causa di tossicità acuta del farmaco. Dei pazienti che presentavano psicosi, l’età media era di 29 anni; il 79,3% era di sesso maschile e il 32,8% era di sesso femminile. Le droghe più frequentemente riportate sono state la cannabis nel 25,9% dei casi, le anfetamine nel 25% e la cocaina nel 16,1%. Più di un farmaco è stato assunto nel 54,3% dei casi., L’anfetamina è stato il farmaco più frequentemente usato associato alla psicosi quando è stato riportato un solo agente, che si è verificato nel 32,4% dei casi .
Questi risultati indicano che la frequenza della psicosi dovuta alla tossicità acuta varia ampiamente, a seconda dei tipi di sostanza utilizzata. Tuttavia, la più grande preoccupazione è l’avvelenamento acuto da anfetamine. La differenza di presenza di avvelenamento da anfetamine tra maschi e femmine è notevole: 276 maschi presentati al pronto soccorso, in contrasto con solo 72 femmine ., Ciò può essere dovuto al fatto che i maschi tendono a partecipare a comportamenti più rischiosi rispetto alle femmine .
Oltre al rischio di indurre psicosi acuta, l’uso regolare di stimolanti, in particolare anfetamine e metanfetamine, è stato trovato per essere un importante fattore di rischio che porta alla comparsa di psicosi cronica o schizofrenia. Yui et al. hanno scoperto che gli utenti di metanfetamine possono avere sintomi psicotici persistenti per una durata di mesi o anni dopo la sospensione di metanfetamine., Inoltre, i pazienti con precedente psicosi indotta da stimolanti sono a maggior rischio di episodi successivi .
Meccanismo d’azione degli stimolanti
La maggior parte degli stimolanti manipola la trasmissione delle monoamine. Le monoamine sono costituite da dopamina, noradrenalina e serotonina. Sono rilevanti per la ricompensa, la motivazione, la regolazione della temperatura e le vie del dolore. Gli stimolanti comunemente bloccano la ricaptazione o stimolano l’efflusso di dopamina e noradrenalina, aumentando l’attività all’interno dei loro circuiti .,
Le vie dopaminergiche alterate dagli stimolanti sono le vie mesocorticali, mesolimbiche e nigrostriatali. Questi percorsi sono noti ricompensa e percorsi motivazionali. Il percorso mesocorticale è associato a funzioni cognitive, come la memoria di lavoro. Il percorso mesolimbico è collegato all’elaborazione della ricompensa, guidando le emozioni in azioni e invischiate nello sviluppo di modelli comportamentali. Il percorso nigrostriatale lavora per produrre movimento per ottenere ricompensa e porta allo sviluppo di comportamenti abituali., Quando questi percorsi sono alterati da stimolanti, sono associati a sintomi “negativi” (la via mesocorticale), sintomi “positivi” (la via mesolimbica) e disturbi del movimento (via nigrostriatale), rispettivamente .
Allucinazioni e deliri sono stati classificati come sintomi “positivi”. Pertanto, la psicosi può essere il risultato di una maggiore attività del sistema mesolimbico. La via mesolimbica consiste di proiezioni dall’area tegmentale ventrale (VTA) al nucleo accumbens, noto anche come striato ventrale del proencefalo., Il nucleo accumbens media gli effetti gratificanti sia delle ricompense naturali che delle droghe d’abuso che portano alla motivazione a cercare la ricompensa o il gradimento della ricompensa. Lo studio degli antipsicotici ha portato a una migliore comprensione di questo percorso. Gli antipsicotici sono antagonisti dei recettori dopaminergici D2. I recettori D2 modulano il rilascio del trasmettitore e inibiscono la via indiretta dello striato, causando così più piacere. Gli antipsicotici impediscono ai recettori D2 di inibire la via indiretta, consentendo agli effetti inibitori della via indiretta di procedere ., Questa conoscenza è stata utile per comprendere la fisiologia della psicosi, poiché gli antipsicotici trattano sintomi psicotici positivi .
È stato anche ipotizzato da Hsieh et al. quella psicosi indotta da stimolanti può essere il risultato di neurotossicità che causa danni agli interneuroni corticali dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA). Il trabocco del rilascio di dopamina causa un eccessivo miglioramento delle vie dopaminergiche. Questo rilascia una quantità abbondante del neurotrasmettitore eccitatorio, glutammato, nella corteccia., Il glutammato si lega ai recettori NMDA, che sono altamente concentrati sugli interneuroni GABA. GABA è conosciuto come il neurotrasmettitore inibitorio, così le concentrazioni regolate di glutammato e GABA tiene conto il funzionamento corporeo adeguato. L’eccesso di glutammato può causare danni agli interneuroni, causando disregolazione dei segnali talamocorticali, producendo psicosi .
La causa più comune di psicosi indotta da stimolanti è l’uso di anfetamine e metanfetamine ., Inibiscono la ricaptazione della dopamina nei neuroni legandosi ai trasportatori della dopamina (DAT), con conseguente aumento della concentrazione di dopamina nella fessura sinaptica. Inoltre utilizzano il trasportatore vescicolare della monoammina 2 (VMAT2) per entrare nelle vescicole neurosecretorie all’interno del neurone. L’anfetamina sposta la dopamina all’interno delle vescicole, con conseguente rilascio di dopamina nella fessura . Questa prevenzione della ricaptazione della dopamina con il rilascio aggiuntivo di dopamina provoca un aumento della concentrazione di dopamina nelle vie mesolimbiche e mesocorticali., Il percorso mesocorticale proietta dal VTA a numerose aree della corteccia prefrontale. Le proiezioni alla corteccia prefrontale dorsolaterale regolano la cognizione e il funzionamento esecutivo .
La seconda causa più comune di psicosi indotta da stimolanti è la cocaina . Come le anfetamine, la cocaina impedisce la ricaptazione delle monoammine dalla sinapsi causando un aumento della concentrazione di monoammine.
Due stimolanti comuni che non influenzano direttamente le vie della dopamina sono la caffeina e la nicotina. La caffeina è il farmaco più usato al mondo., Esercita i suoi effetti antagonizzando i recettori dell’adenosina A1 e A2A, che sono i driver del sonno e della sonnolenza. La caffeina rilascia l’effetto inibitorio dei recettori dell’adenosina sui recettori della dopamina, consentendo un miglioramento della segnalazione della dopamina nello striato, con conseguente veglia e vigilanza. Questa relazione indiretta con la via mesolimbica spiega i numerosi casi di studio legati all’assunzione eccessiva di caffeina e alla psicosi .
La nicotina è la sostanza chimica attiva nei prodotti del tabacco., Agisce come un agonista sul recettore nicotinico dell’acetilcolina, innescando molteplici effetti a valle tra cui l’aumento dell’attività nelle vie dopaminergiche. Una meta-analisi di Myles et al. ha concluso che i pazienti che hanno incontrato psicosi acuta per la prima volta avevano fumato per alcuni anni prima dell’inizio o avevano una quantità eccessiva di ingestione di tabacco quando presentavano i sintomi. Avevano più probabilità di aver fumato rispetto ai controlli abbinati all’età.,
Fattori di rischio che portano alla vulnerabilità
Nel nostro caso di studio, un eccesso di dosaggio di anfetamine sembra essere il fattore sottostante che ha portato il paziente al pronto soccorso. Gli studi di Angrist e Gershon e Bell forniscono informazioni su come le anfetamine possono indurre psicosi in individui sani. In questi studi, dosi crescenti di anfetamine sono state somministrate ai soggetti fino a quando non è stata innescata la psicosi, di solito dopo 100-300 mg di anfetamine. I sintomi si sono risolti dopo sei giorni .
Le anfetamine hanno un’emivita terminale di 12-15 ore ., Come mostrato nel nostro caso, le anfetamine possono essere assunte più volte nel corso di molti giorni durante le abbuffate. Ciò può provocare un accumulo di anfetamine nel corpo, con conseguente psicosi.
Un altro studio che correlava alte dosi di uso di stimolanti alla psicosi è stato condotto da Lucas et al. In questo studio, 10 mg/kg di caffeina sono stati somministrati a pazienti schizofrenici che erano stati privi di caffeina per sei settimane., Questi grafici dei pazienti hanno mostrato un aumento della Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), che i medici usano per misurare i sintomi psichiatrici come depressione, ansia, allucinazioni e comportamenti insoliti . Inoltre, ci sono stati diversi casi di studio che mostrano che il consumo eccessivo di caffeina durante un breve periodo di tempo causa psicosi e che la psicosi si risolve con l’arresto del consumo .,
Nel caso di psicosi del primo episodio, specialmente in pazienti senza storia psichiatrica, il dosaggio dello stimolante per un breve periodo di tempo gioca un ruolo nel causare psicosi. Questa è probabilmente la causa della psicosi nel nostro caso di studio.
Lo studio di Lucas et al. richiama l’attenzione sulla relazione tra schizofrenia e psicosi indotta da stimolanti. Ci sono stati numerosi studi che indicano che i pazienti con schizofrenia, i tratti schizotipici della personalità e la storia familiare di tali disturbi sono più inclini a episodi psicotici con uso di stimolanti ., L ‘” ipotesi della dopamina della schizofrenia ” attribuisce i sintomi della schizofrenia, come la psicosi, alla trasduzione del segnale dopaminergico iperattivo . Come spiegato in precedenza, gli stimolanti aumentano la quantità di dopamina nello striato. La combinazione di questi due fattori che lavorano insieme per causare un trabocco di dopamina nel cervello rende più probabile che un paziente schizofrenico soffra di psicosi indotta da stimolanti.
È stato scoperto che esistono comuni biomarcatori genetici che rendono una persona più suscettibile alla psicosi e alla schizofrenia indotte da anfetamine., Uno di questi geni è il gene DAOA/G72, che codifica un attivatore dei recettori NMDA. Questo gene può essere un motivo per cui alcune persone sono più vulnerabili alla psicosi indotta da anfetamine e può spiegare perché gli schizofrenici sono ancora più vulnerabili . Un altro gene di apparente significato è il gene DTNBP1 dysbindin. Kishimoto et al. esaminato questo gene in 197 soggetti giapponesi con psicosi indotta da metanfetamina e 243 controlli. Hanno scoperto che le persone con questo gene hanno 2,6-7,1 volte più probabilità di soffrire di psicosi indotta dalla metanfetamina rispetto a quelle che non hanno il gene .,
Un fenomeno scoperto da modelli animali, che si applica alla psicosi indotta da stimolanti umani, è chiamato “sensibilizzazione”. La sensibilizzazione si verifica con la somministrazione ripetuta di uno stimolante. Una volta che si sviluppa la sensibilizzazione a uno stimolante, le dosi successive dello stimolante portano ad una maggiore risposta alla dopamina, anche dopo anni di astinenza . Kazahaya et al. avvistato che in ratti precedentemente sensibilizzati, l’efflusso di dopamina dopo una successiva esposizione alla metanfetamina aumentava nello striato., Hanno osservato che un aumento della dopamina si verifica negli animali sensibilizzati a uno stimolante e quindi esposti a uno diverso, chiamando questa sensibilizzazione incrociata .
Allo stesso modo, Breier et al. ha usato la tomografia ad emissione di positroni in pazienti con schizofrenia e ha trovato circa il doppio della dopamina indotta da anfetamine nello striato di questi pazienti. La concentrazione plasmatica dell’anfetamina era la stessa dei controlli, segnalando che la sensibilità del rilascio di dopamina nello striato deve svilupparsi attraverso la sensibilizzazione .,
In individui sani, la psicosi indotta da stimolanti sembra essere il risultato dell’assunzione di quantità eccessive di stimolanti. Tuttavia, questo non spiega perché alcuni individui sperimentano psicosi ad un certo dosaggio e altri no. Bramness et al. ha proposto che la relazione tra psicosi indotta da anfetamine e psicosi primaria sia vista con un paradigma di stress da vulnerabilità. Gli individui con bassa vulnerabilità hanno bisogno di una maggiore esposizione allo stimolante rispetto a quelli che sono altamente vulnerabili., Quegli individui che sono meno vulnerabili sono quelli che hanno usato anfetamine ma non hanno mai sperimentato la psicosi. Coloro che sono più vulnerabili sono pazienti schizofrenici che diventano psicotici senza l’uso di anfetamine .
In questo caso di studio, il paziente ha sofferto di psicosi del primo episodio. Poiché l’unico cambiamento recente nella sua vita era che gli era stato diagnosticato l’ADHD e gli erano stati prescritti due diversi tipi di anfetamine, la causa della psicosi è stata determinata qui per essere il risultato di un uso eccessivo di stimolanti.,
Inoltre, il paradigma dello stress da vulnerabilità chiarisce perché crediamo che questo paziente sano sia sintomatico, mentre altri pazienti sani non lo sono generalmente. Il paradigma dello stress da vulnerabilità implica che più fattori di stress della vita o fattori incitanti una persona ha, minore è la soglia per la psicosi.