Discussione
I pazienti visti attraverso il nostro pronto soccorso sono suddivisi in emorragie cerebrali traumatiche e non traumatiche (spontanee). Quest’ultima categoria include avvisi di ictus. La maggior parte dei pazienti con emorragia cerebrale da eziologie traumatiche non subiscono la stessa valutazione di imaging estesa come fanno i pazienti con emorragia spontanea., C’è, inoltre, meno preoccupazione nei casi traumatici che ci sarà un’emorragia ritardata, secondaria o successiva da un problema sottostante e / o non riconosciuto. Inizialmente, questa donna non ha dato una storia tipica per nessun trauma cerebrale, che avrebbe portato a una valutazione meno esaustiva. Dopo una ricerca approfondita di una causa alla base della sua emorragia, ulteriori anamnesi hanno rivelato il trattamento con attivatore, ma una ricerca in letteratura non ha fornito informazioni sulle segnalazioni di complicanze emorragiche derivanti dai trattamenti con attivatore.,
Sebbene una discussione completa della storia degli attivatori vada oltre lo scopo o l’intento di questo articolo, una breve recensione sarà probabilmente utile al lettore, molti dei quali potrebbero avere poca o nessuna familiarità con questa forma abbastanza comune di trattamento chiropratico.
L’era chiropratica formale risale al Dr Daniel David Palmer nel 1895 con l’apertura della Palmer School of Chiropractic (ancora esistente e attiva oggi, oltre 100 anni e molte sfide scientifiche più tardi). Questo è stato seguito dal dottor Willard Carver che ha aperto una scuola in competizione., Carver riteneva che fossero necessari altri trattamenti oltre alla semplice manipolazione spinale. I devoti Palmer sono chiropratici “etero”. I seguaci di Carver sono chiropratici “misti”.12
Fino al tempo del Dr Arlan Fuhr nel 1967, c’erano due forme principali di tecniche spinali chiropratiche. Il primo e più noto è la manipolazione chiropratica o HVLA (spinte rapide , corte{Bassa ampiezza}). Questo produce il classico “crack” associato alle manovre chiropratiche nella mente di molti laici., L’altro è la mobilizzazione spinale, un’applicazione più delicata della forza (bassa velocità, alta ampiezza). Fuhr, nell’ideare il primo strumento attivatore nel Minnesota rurale in associazione con il dottor Warren C. Lee nel 1967, ha aggiunto un metodo aggiuntivo per eseguire la manipolazione.,1 Da allora ha attraversato vari perfezionamenti ed evoluzione dal suo primo brevetto nel 1978 come strumento di regolazione dell’attivatore (prodotto da Union Broach nel New Jersey), Attivatore II nel 1994, l’attivatore Signature, l’attivatore dell’aria (uno strumento a gas compresso), l’impulso dalle innovazioni neuromeccaniche, uno strumento elettromeccanico) l’attivatore a batteria e cordless V.,134 Oltre allo strumento stesso (uno strumento di regolazione meccanica), è stato sviluppato un metodo di valutazione separato e altrettanto controverso in cui la posizione o il segmento spinale in cui viene applicato lo strumento attivatore è determinata dall’uso di misurazioni funzionali della disuguaglianza della lunghezza delle gambe effettuate con il paziente incline.1 Con l’aggiunta dell’attivatore (strumento e metodo), ora ci sono fondamentalmente tre tipi di trattamento chiropratico fornito. L’attivatore è nella categoria dei dispositivi di regolazione meccanica.,45
Lo strumento attivatore stesso è un piccolo strumento portatile a molla, che fornisce un impulso alla colonna vertebrale. Idealmente, la tensione della molla dell’attivatore dovrebbe essere caricata ad un’ampiezza commisurata alla dimensione e alla densità dell’osso che è destinata per regolare.6 Considerato uno stimolo ad alta velocità (energia) a bassa ampiezza (luce/bassa forza) nella categoria di una manipolazione, ci sono stati molti articoli dedicati alla fisica del dispositivo. In generale, emette 0 0,3 Joule di energia cinetica in un impulso di 3 millisecondi.,4 Ciò che è molto meno disponibile e meno ricercato sono gravi complicazioni del trattamento con attivatore. Ciò è sottolineato se si considera l’adozione diffusa di queste tecniche e la frequenza stimata del loro uso nella popolazione di pazienti che visitano e trattano con chiropratici. Considera che il metodo activator è stato offerto per la prima volta come corso elettivo al Logan College nel 1980, aggiunto al curriculum principale del Parker College nel 1985.1 L’opuscolo di offerta del corso Fall 2014 per i metodi activator elenca 12 principali città statunitensi e canadesi in cui viene offerta l’istruzione.,7 È stato variamente stimato che il 69,9% dei chiropratici utilizza la tecnica dell’attivatore e il 23,9% dei pazienti l’ha ricevuta. Quarantacinquemila chiropratici in tutto il mondo usano una qualche forma di strumento o tecnica attivatore.6 In 1998, l’AMA ha stimato che 11% della popolazione degli Stati Uniti ha visitato un chiropratico nell’anno precedente. Con una popolazione statunitense stimata in 288 milioni, cioè 31,6 milioni di persone. Se solo il 23,9% di questo numero riceve un trattamento attivatore di qualche tipo, rappresenta ancora circa 6,9 milioni di pazienti.,
L’efficacia del trattamento attivatore è allo stesso modo oltre lo scopo di questo documento, tranne per dire che è stato e rimane sia controverso che controverso.2389 L’accuratezza scientifica è sempre stata difficile da raggiungere nell’area della chiropratica “scienza” e “risultati”.”A questo proposito, il dottor Fuhr ha istituito l’Istituto Nazionale di ricerca chiropratica, portando a una borsa di studio NIH 1985 per la ricerca chiropratica per studiare la sicurezza e l’efficacia dell’attivatore. I risultati di questo studio (uno studio controllato randomizzato) sono stati presentati a Orlando, FL, a marzo di 2014., Qui, il trattamento dell’attivatore è andato peggio della manipolazione manuale (e così ha fatto “le solite cure mediche.”) 1101112 Wood ha trovato sia l’attivatore II che la manipolazione manuale ugualmente efficaci nella colonna cervicale.13
I problemi di sicurezza sono sempre esistiti, specialmente nella comunità medica, per quanto riguarda la cura chiropratica. Nello studio randomizzato interrotto riportato da Gemmeli e Miller, gli eventi avversi sembrano essere distinti da gravi complicanze., Gli eventi avversi sono effetti collaterali transitori, tutti auto-limitati e di breve durata (1-3 giorni) e tutti caratterizzati come lievi, sotto forma di: aumento del dolore al collo; dolore radiante; debolezza del braccio; intorpidimento del braccio; mal di testa; affaticamento; vertigini; spasmi muscolari. Dei 47 pazienti arruolati (16 attivatore, 16 manipolazione, 15 mobilizzazione), il gruppo attivatore ha avuto più di questi eventi avversi rispetto a uno degli altri gruppi (21, 14 e 8, rispettivamente).14 Le preoccupazioni ricorrenti e prevalenti sono state per l’ictus associato o il risultato di una manipolazione manuale del rachide cervicale.,1516171819202122 Queste sono gravi complicazioni. Considerando le ammonizioni, si scopre che l’ictus secondario alla manipolazione cervicale chiropratica è segnalato per essere estremamente raro. Il NYU Langone Medical Center cita quasi 200 gravi complicazioni riportate, tra cui l’ictus, associate alla manipolazione del collo. Tentando di mettere questa complicazione in prospettiva, l’articolo continua a stimare 1 complicazione per 1 milione di sessioni di trattamento individuali. Con la manipolazione cervicale che coinvolge un ciclo di trattamento, il tasso di ictus è 1 su 100.000. Il tasso di morte è uno su 400.000., Il tasso di mortalità da FANS tra le persone che li usano per l’artrite è 4 su 10.000. Ciò rende la manipolazione del collo chiropratico da 100 a 400 volte più sicura rispetto al normale uso di FANS.23 Ancora più rari, secondo molte pubblicazioni, sono le complicazioni legate al trattamento dell’attivatore. Un recente articolo in “The Chiropractic Report” di maggio 2014 nota l’uso dell’attivatore soprattutto nei bambini, nei pazienti con fragilità ossea osteoporotica e in quelli che temono la manipolazione a causa sia della sua efficacia che della sua sicurezza.1 Altri autori menzionano i bambini in relazione alla sicurezza dell’attivatore.,2425 Thiel e colleghi nel 2007 hanno riferito sulla manipolazione del collo in 19.722 pazienti comprendenti 28.807 consultazioni di trattamento e 50.276 manipolazioni della colonna cervicale. In questo gruppo di studio non sono stati segnalati eventi avversi gravi. Ci sono stati alcuni effetti collaterali minori.22 Nykoliation e Mierau hanno riportato i dettagli di tre casi di effetti avversi potenzialmente associati all’uso di dispositivi di regolazione meccanica. Due dei tre casi sono stati riassunti da azioni di negligenza medica che hanno portato alla cura. Solo uno dei tre ha subito un ictus completato., Gli altri due non avevano nulla a che fare con il cervello o problemi vascolari. Fuhr (inventore dell’attivatore), commentando questo articolo, osserva che “l’attribuzione causale del danno da aggiustamenti AAI non poteva essere fatta in questi rapporti.” “….recensioni recenti suggeriscono che CVIs e CVAS sono rari, casuali e imprevedibili e possibilmente indipendenti dal trattamento.”Nel 1995, Carey ha riferito di 13 ictus in Canada tra il 1986 e il 1990, 12 dei quali hanno provocato affermazioni di negligenza, sostenendo che la CVA era il risultato di un trattamento chiropratico. Nessuno menziona l’attivatore., Carey ha affermato che il tasso di incidenza accurato per i CVA nella pratica chiropratica è di circa un evento ogni 3-3, 8 milioni di manipolazioni.20
Praticamente, ogni articolo in cui la frequenza di eventi avversi gravi è discusso coperture sulla precisione e l’affidabilità dei dati e la conclusione. Ciò è sottolineato dal fatto che Haldeman ha analizzato 64 casi di incidente cerebrovascolare dopo manipolazione spinale., Anche se ha riferito su di loro nel Journal of Neurology nel 2002, questi sono casi che erano stati riferiti a lui nel corso dei precedenti 16 anni per la revisione medico-legale e, durante quel periodo, nessuno di loro era stato riportato nella letteratura medica. Allo stesso modo per Hansis, che ha pubblicato nel 2004 nella letteratura ortopedica su 57 pazienti che erano stati indirizzati a un Consiglio medico tedesco durante un periodo di 28 anni, ma nessuno riportato in letteratura. La sottovalutazione nel complesso sembra abbastanza preoccupante.,26
Lo studio più esaustivo sulla sicurezza e gli effetti avversi e fare riferimento a più altri articoli è stato fatto da Sutcliffe et al.24 Hanno riassunto e analizzato sette revisioni sistematiche, quattro studi di coorte retrospettivi/prospettici, una serie di casi e due indagini trasversali. Tuttavia, non vi è alcuna menzione specifica del trattamento attivatore ovunque in questo articolo o analisi. L’unica emorragia intracranica menzionata è l’emorragia subaracnoidea incidentale in associazione a lesioni dell’arteria vertebrale con aneurisma associato, dissezione, lesioni da infarto ischemico., Nella maggior parte di questi casi (60% o giù di lì) il sanguinamento è nello spazio subaracnoideo. Nel paziente riportato qui, tutti e quattro i vasi extracranici sono stati imaged, tutti erano normali, e non vi era alcuna prova di infarto sottostante. La dissezione dell’arteria vertebrale e l’ictus vertebro-basilare sono essi stessi eventi rari la cui connessione causale con gli aggiustamenti chiropratici è stata messa in discussione ma non definitivamente stabilita. Un piccolo numero di casi ha riportato su emorragia epidurale spinale / ematoma correlato ai trattamenti chiropratici.16 Questi sono riassunti da Huang e colleghi nel 2015., Un’attenta analisi di tutti gli studi di imaging fatto in questo caso, mentre inizialmente interpretato come emorragia epidurale, in definitiva è stato determinato per essere focale subaracnoidea sangue spostando, ma non comporta il parenchima dell’estremo anteriore del lobo occipitale, e coerente con il decorso della sua malattia e l’applicazione dell’attivatore di stimolo.
La causalità è una delle principali preoccupazioni qui. È estremamente difficile dimostrare il nesso di causalità specifico nei sistemi medici e biologici nelle migliori circostanze. È spesso dedotto da ragionamenti epidemiologici o prove.,2728 Mentre ci sono altre potenziali cause dell’emorragia che si è verificata in questo caso, nessuna è come o più probabile dello stimolo attivatore. A sostegno dell’attivatore come la causa dell’emorragia, i sintomi sono iniziati quasi subito dopo l’attivatore di trattamento (una relazione temporale), l’area in cui l’attivatore è stato applicato è quasi direttamente superficiali per l’area di emorragia (un rapporto spaziale), la posizione anatomica di questa emorragia è statisticamente insolito per qualsiasi sottostante e/o preesistenti condizioni, tra cui ictus., La risonanza magnetica conferma che non c’era infarto sottostante l’area dell’emorragia. L’MRA non ha rivelato dissezioni o lesioni vascolari presenti. Gli unici meccanismi rimasti sono il trauma o la lesione vascolare criptica che si è rotta, si è cancellata e si è verificata in coincidenza con lo stimolo attivatore. Sebbene lo stimolo attivatore non sia ad alta energia, tuttavia in questo caso è stato mirato alla giunzione cervico-occipitale, un’area in cui il tessuto neurale è tra i più vulnerabili e meno protetti e più vicini alla pelle (al contrario del collo inferiore o di qualsiasi colonna vertebrale toracica o lombare)., Ci sono molti articoli che fanno riferimento al trauma cranico minore o banale come probabile causa di emorragia intracranica.2930313233 La difficoltà nel collegare la causalità a un evento di trattamento chiropratico è sottolineata dal fatto che non c’è mai stata alcuna prova reale che la manipolazione chiropratica sia la causa della dissezione e/o dell’occlusione dell’arteria vertebrale. Nonostante ciò, la letteratura riflette un accordo o un consenso relativamente diffuso su questo collegamento (vedi Fuhr4 questo articolo)., In questo caso, mentre la mancanza di associazione (forza) tra i trattamenti attivatori e le complicazioni gravi è esattamente ciò che lo rende segnalabile e di interesse, è anche la ragione esatta per cui la causalità non può essere dimostrata o più fortemente correlata. In assenza di segnalazioni di link suggeriti di questo tipo, qualsiasi complicazione latente o addirittura ovvia dell’attivatore non raggiungerà mai il livello di consapevolezza o conoscenza.