Abstract
La pneumatosi coli (PC) è una condizione rara del tratto gastrointestinale che coinvolge gas extraluminali confinati all’interno della parete intestinale. Riportiamo il caso di un signore di 40 anni che presenta clinicamente ed endoscopicamente con sospetto cancro del colon-retto. Alla luce dei sintomi della bandiera rossa del paziente e del tappeto dei polipi visti endoscopicamente, la gestione chirurgica tramite una resezione anteriore è stata eseguita con il paziente che ha effettuato un recupero di successo., L’analisi istologica del campione resecato ha confermato la pneumatosi coli senza evidenza di neoplasia del colon. Sebbene il PC possa essere un reperto incidentale in pazienti asintomatici e considerato una condizione benigna, può anche presentarsi come un’emergenza pericolosa per la vita con necrosi intestinale e ostruzione che richiedono un intervento chirurgico di emergenza. Inoltre, quando il PC imita la malignità, la gestione chirurgica è il passo più appropriato per garantire che la diagnosi di cancro non venga persa.
1., Introduzione
La pneumatosi coli (PC) o pneumatosi intestinale è una condizione non comune che coinvolge più cisti riempite di gas all’interno della subserosa o della sottomucosa della parete del tratto gastrointestinale . Il significato clinico del PC varia da un reperto radiologico incidentale in un paziente asintomatico a una malattia pericolosa per la vita, tra cui ischemia intestinale e ostruzione., Il PC può essere suddiviso in PC primario, che si verifica nel 15-20% dei casi ed è una condizione idiopatica benigna, o PC secondario derivante da altri disturbi tra cui malattia infiammatoria intestinale, neoplasia intestinale, infezioni intestinali, celiachia, trapianto di organi e immunosoppressione. I pazienti possono presentare una vasta gamma di sintomi rendendo così difficile la diagnosi. Presentiamo la gestione di un paziente con segni e sintomi suggestivi di carcinoma del colon-retto ma alla fine la diagnosi istologica ha dimostrato di essere PC benigna.
2., Case Report
Un uomo afro-caraibico di 40 anni ha presentato una storia di 12 mesi di cambiamento nell’abitudine intestinale con stitichezza e diarrea alternate. Si lamentava di eccessiva secrezione di muco, distensione addominale e dolore in particolare nella fossa leftaca sinistra. In particolare, ha mantenuto un buon appetito e un peso stabile e ha negato qualsiasi sanguinamento rettale. La sua unica comorbidità era la vitiligine, non prendeva farmaci regolari e non aveva allergie note. Non c’era storia familiare di cancro del colon-retto o malattia infiammatoria intestinale.,
Mesi prima di essere indirizzato al nostro team colorettale, ha subito una colonscopia privatamente, che ha mostrato più piccoli polipi nel colon sigmoideo. I risultati istopatologici hanno mostrato ” probabili polipi iperplastici senza evidenza di displasia.”
Al momento della revisione in ambulatorio, gli esami addominali e rettali erano insignificanti. I risultati ematici sono stati normali, inclusa l’assenza di anemia., A causa dei suoi sintomi inspiegabili in corso, è stata eseguita una seconda colonscopia target e ha mostrato un tappeto di possibili pseudopolipi all’interno del colon sigmoideo con colon intermedio normale e nessuna evidenza di colite (Figure 1(a), 1(b) e 1(c)). Istologia ha mostrato ” caratteristiche più in linea con polipi infiammatori.,”
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Il caso è stato discusso alla riunione del gruppo multidisciplinare del cancro del tratto gastrointestinale inferiore (MDT) dove si è ritenuto che, nonostante i risultati istologici, ci fosse sufficiente preoccupazione endoscopica per meritare di procedere ad una colectomia sigmoidea per la diagnosi definitiva.
Il paziente è stato sottoposto a resezione anteriore laparoscopica elettiva e ileostomia ad anello. La procedura è stata tranquilla. La resezione è stata inviata per l’esame istopatologico., Macroscopicamente, la parete intestinale mostrava numerosi spazi cistici pieni d’aria di dimensioni variabili da pochi millimetri a più di un centimetro (Figura 2). Al microscopio, gli spazi simili a cisti erano situati prevalentemente nella sottomucosa ed erano rivestiti da cellule endoteliali, macrofagi e cellule giganti multinucleate. Lo stroma tra le cisti ha mostrato un infiltrato di cellule infiammatorie croniche a chiazze ricco di eosinofili. La mucosa sovrastante ha mostrato cambiamenti iperplastici focali e infiammazione attiva cronica aspecifica irregolare. Non c’era displasia o malignità., I risultati sono stati quelli di pneumatosi coli senza alcuna causa evidente osservata su istologia(Figure 3(a) e 3 (b)).
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3. Discussione
Il PC, noto anche come pneumatosi intestinalis, pneumatosi cystoides intestinalis ed enfisema intestinale, è definito come la presenza di gas all’interno degli strati sottomucosi o subserosi dell’intestino ., Du Vernoy descrisse i primi casi di PC in esemplari autoptici nella letteratura francese nel 1730 . PC è stato precedentemente segnalato come si verificano più comunemente nel piccolo intestino. Tuttavia, studi più recenti hanno dimostrato che il colon è colpito più frequentemente (46-62% contro 15-27%, resp.), con solo il 7% dei casi che interessano entrambi . Inoltre, Wu et al. scoperto che il gas extramurale era più comunemente localizzato nella sottomucosa (69,9%) rispetto allo strato subserosale, con il 4,6% dei casi che coinvolgeva gas in entrambi gli strati ., I sintomi comunemente suggestivi di PC includono dolore addominale, costipazione e gonfiore, così come diarrea, scarico mucoso e sanguinamento rettale .
L’eziologia del PC può essere difficile da accertare, ma è spesso, 85% dei casi, a causa di un’altra patologia sottostante, quindi chiamato PC secondario. Le cause precipitanti della PC secondaria includono ischemia intestinale, trauma (ad esempio, chirurgico o endoscopico), meccanico (ad esempio, volvolo sigmoideo), infiammatorio, autoimmune, infettivo (ad esempio, enterocolite), disturbi polmonari ostruttivi (ad esempio, broncopneumopatia cronica ostruttiva e asma), iatrogeno (ad esempio,, α-glucosidasi), immunosoppressiva, trapianto o neoplasia . Cinque teorie principali sono state proposte come possibili meccanismi di patologia. Questi includono ostruzione intestinale meccanica o infiammazione, malattia polmonare che porta al pneumomediastino e gas che penetrano nella parete intestinale tramite vasi mesenterici , produzione di gas batterico che invade la barriera mucosa , teoria della carenza chimica/nutrizionale e PC iatrogeno secondario alla terapia chemio – o ormonale . In alternativa, il nostro caso può rappresentare il PC primario più raro che è progredito., Poco si sa per quanto riguarda la progressione del PC e il grado di reversibilità.
Radiologicamente, il PC può essere identificato anche su semplici radiografie addominali semplici. Le cisti di solito appaiono come ombre radiotrasparenti vicino al lume intestinale. Se queste cisti perforano, l’aria libera può essere vista sotto il diaframma su una radiografia del torace eretta. Tuttavia, la modalità di tomografia computerizzata (CT) ha una sensibilità molto maggiore e consente la valutazione di tutti gli organi intra-addominali ., La TC diventa quindi particolarmente utile nei casi di incertezza diagnostica con i risultati endoscopici di lesioni polipoidi diffuse del colon, specialmente se si sospetta pneumatosi coli.
Una delle caratteristiche patognomoniche del PC è il pneumoperitoneo senza irritazione peritoneale a causa della rottura della cisti. Tuttavia, complicanze più gravi si verificano in circa il 3% dei pazienti con PC e comprendono pneumoperitoneo, ostruzione intestinale, volvolo, intussuscezione ed emorragia ; tutti i quali sono suscettibili di presentarsi come emergenza acuta e possono richiedere un intervento chirurgico., In una revisione prospettica di Knechtle et al. , 5 sintomi e segni erano predittivi di necrosi intestinale in pazienti con PC che richiedevano un intervento chirurgico: (1)un addome acuto per anamnesi ed esame, (2)acidosi metabolica, (3)lattato elevato, (4)amilasi sierica elevata, (5) presenza di gas venoso portale.Approcci conservativi sono stati impiegati in pazienti con PC, specialmente quando è nota una causa sottostante asintomatica e benigna. Nei pazienti sintomatici con parametri biochimici normali e senza evidenza di ischemia o perforazione intestinale, la gestione non operatoria si è dimostrata utile ., I metodi conservativi includono l’uso di decompressione nasogastrica, antibiotici e ossigenoterapia. Un certo numero di casi segnalati ha raccomandato una terapia inalatoria di ossigeno al 70% per 5 giorni o 2,5 atmosfere di pressione iperbarica di ossigeno per 150 min/die per 3 giorni consecutivi al fine di risolvere la raccolta di gas all’interno delle cisti della parete intestinale .
Diagnosticare condizioni benigne rare può essere difficile soprattutto dove il cancro intestinale è parte della diagnosi differenziale. In questi casi, un approccio multidisciplinare è essenziale., Il bilanciamento dei rischi e dei benefici di impegnarsi in una resezione chirurgica oncologica completa o di adottare un approccio più conservativo di “sorveglianza” deve essere completamente discusso. Nel nostro caso, il potenziale rischio di cancro e l’errore di campionamento della biopsia è stato ritenuto troppo alto per considerare la gestione in attesa. Le biopsie del colon in presenza di polipi multipli sono soggette a errori di campionamento e quindi non possono essere completamente invocate per escludere il cancro., Raccomandiamo pertanto un approccio prudente nella gestione dei pazienti con possibile PC per evitare di perdere potenziali neoplasie o ritardare il trattamento fino a quando il paziente non ha sviluppato complicanze più gravi che richiedono un intervento chirurgico d’urgenza.
4. Conclusione
Il nostro caso dimostra che il PC può spesso imitare patologie sinistre in termini di presentazione e aspetto endoscopico., Distinguere tra malattia benigna e maligna non è sempre facile e la resezione della zona interessata può essere l’opzione migliore al fine di garantire una diagnosi accurata e la risoluzione dei sintomi quando significativo. PC primario è una condizione benigna, ma è anche raro, quindi la necessità di escludere altre patologie intestinali più comuni prima. PC può anche causare gravi complicazioni tra cui perforazione intestinale e ostruzione, che può richiedere un intervento chirurgico d’urgenza; pertanto, la diagnosi precoce e la gestione appropriata sono di primaria importanza nel fornire un trattamento sicuro ed efficace.,
Consenso
Il paziente ha dato il proprio consenso informato per la pubblicazione della relazione sul caso.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.