Pressione del polso

La definizione standard di ipertensione include un aumento di SBP e/o DBP. Aderendo a questa definizione, molte indagini epidemiologiche sui rischi a lungo termine della malattia non includono pazienti con SBP alta ma DBP normale o bassa.1-3 In questo modo, i pazienti con PPs più ampio sono stati esclusi. Nonostante questo bias sistematico dell’ingresso, questi studi hanno indicato il rischio cardiovascolare aumentante di SBP e di PP più alti allo stesso DBP.,4 Nel 1971, i ricercatori del Framingham Heart Study5 hanno sottolineato i maggiori rischi di un SBP elevato rispetto al DBP nei pazienti di età superiore ai 55 anni. Anche se probabilmente coinvolto, PP è stato raramente menzionato.6

Sebbene una grande PP misurata all’arteria brachiale con l’uso del metodo della cuffia non sia una rappresentazione accurata della PP aortica prossimale, suggerisce un’aorta irrigidita. Tale irrigidimento,attraverso una varietà di meccanismi,7, 8 tende ad alzare l’SBP e abbassare il DBP., Il primo, che aumenta il lavoro pulsatile ventricolare sinistro, è associato all’ipertrofia ventricolare sinistra e richiede un maggiore flusso sanguigno coronarico. Quest’ultimo riduce la pressione da cui dipende il flusso coronarico e insieme aumentano la vulnerabilità del cuore all’ischemia. Tutto ciò suggerisce che la PP stessa potrebbe essere un importante predittore del rischio cardiaco.

Le prove stanno iniziando ad accumularsi a sostegno di questa vista. Nel 1994, Madhavan et al9 hanno riportato una serie di 2207 soggetti ipertesi non trattati seguiti per una media di 4,8 anni., Questo studio ha dimostrato che i soggetti nel terzo superiore del pretrattamento PP (≥63 mm Hg) avevano una mortalità maggiore rispetto a quelli nei terzi inferiori e che PP, ma non SBP o DBP, era un predittore indipendente di infarto miocardico. In uno studio successivo4 dello stesso gruppo, è stato riportato un numero esteso di 5730 pazienti ipertesi trattati e non trattati. Dopo l’aggiustamento per altri fattori di rischio, la PP era l’unica misura della pressione arteriosa significativamente e indipendentemente correlata all’incidenza di infarto miocardico in corso di trattamento.,

Nel 1989, uno studio dalla Francia10 ha descritto i risultati per 18 336 uomini e 9351 donne che erano stati seguiti per una media di 9,5 anni. Questi erano soggetti non selezionati che si offrivano volontari per esami medici gratuiti. I dati sulla pressione arteriosa sono stati suddivisi statisticamente in componenti stabili e pulsatili. C’era un’associazione tra la componente pulsatile e l’ipertrofia ventricolare sinistra in entrambi i sessi, nonché una correlazione positiva con la morte per malattia coronarica nelle donne., I risultati in entrambi i sessi sono stati indeboliti dal piccolo numero di decessi in ciascun gruppo, che era una conseguenza della durata relativamente breve del follow-up.

Lo scopo del presente rapporto era quello di valutare l’effetto della PP iniziale sui rischi a lungo termine di mortalità cardiovascolare nei soggetti di sesso maschile di questa coorte auto-selezionata che erano stati seguiti per altri 10 anni, per un periodo di follow-up totale di 19,5 anni.,

Metodi

Soggetti

Il Sistema sanitario pubblico francese (Securité Sociale–CNAM) offre a tutti i lavoratori e pensionati e alle loro famiglie esami sanitari gratuiti ogni 5 anni. L’IPC è uno dei più grandi centri medici in Francia; dal 1970, ≈15 000 esami di persone che vivono nella zona di Parigi sono stati eseguiti ogni anno. Nel presente studio, presentiamo i dati che descrivono una popolazione composta da tutti gli uomini 19 083 di età compresa tra 40 e 69 anni che hanno subito un controllo sanitario sistematico nel centro IPC durante il periodo da maggio 1972 a maggio 1977., Questi soggetti sono stati selezionati dagli uomini 39 495 esaminati durante questo periodo presso il Centro IPC. Impiegati e dirigenti di lavoro rappresentavano l ‘ 88% della popolazione studiata.

La pressione sanguigna supina è stata misurata da un’infermiera nel braccio destro con l’uso di uno sfigmomanometro manuale. Dopo un periodo di riposo di 10 minuti, la pressione è stata misurata tre volte e la media delle ultime due misurazioni è stata calcolata. La prima e la quinta fase di Korotkoff sono state utilizzate per definire SBP e DBP., Lo stato di fumatori è stato valutato con un questionario auto-somministrato con domande dicotomiche (sì o no) riguardanti l’uso del tabacco. Il colesterolo plasmatico è stato misurato con un Technicon SMA 12.

Il periodo di studio di follow-up si è concluso nel dicembre 1994 (follow-up medio, 19,5 anni). I soggetti deceduti sono stati identificati dai registri di mortalità dell’Institut National de Statistiques et d’Etudes Economiques., Un paziente della nostra coorte è stato considerato deceduto quando aveva lo stesso nome, cognome, sesso e data di nascita di una persona registrata nell’Institut National de Statistiques et d’Etudes Economiques mortality records durante il periodo del follow-up. Attraverso l’uso di questa procedura di corrispondenza, l’errore di identificazione era <1%. Solo i soggetti che soddisfano tutti e quattro questi criteri sono stati considerati deceduti. Gli individui corrispondenti per sesso, cognome, e solo uno degli altri due criteri sono stati esclusi dallo studio., Tutti gli altri soggetti sono stati considerati vivi alla fine del periodo di follow-up. Sulla base di questa procedura, 3653 soggetti della nostra coorte sono stati considerati morti durante il periodo di follow-up. Le cause di mortalità sono state prese dai certificati di morte. Questi dati sono stati forniti dal Dipartimento di Mortalità dell’INSERM (Unità SC 8). Le cause di morte sono state codificate secondo la Classificazione internazionale della malattia (ottava revisione fino al 1978 e nona revisione dopo il 1979).,

Analisi dei dati

I soggetti sono stati divisi in quattro gruppi in base all’età (giovani, da 40 a 54 anni; più anziani, da 55 a 69 anni) e MBP (MBP=2/3DBP+1/3SBP; MBP basso, < 107 mm Hg; MBP alto, ≥107 mm Hg). In ciascuno dei quattro gruppi identificati in base all’età e all’MBP, il ruolo del PP è stato studiato come parametro qualitativo (separazione secondo i quattro quartili di PP definiti nell’intera popolazione) o come parametro quantitativo continuo., La separazione qualitativa è stata ottenuta dividendo ciascun gruppo in quartili PP definiti come PP1≤45,45<PP2≤50, 50<PP3<65 e PP4≥65 mm Hg. Questa classificazione è la più vicina alla distribuzione dei quartili nell’intera popolazione per gradini di 5 mm Hg.,

Per un confronto tra le PP gruppi all’interno di ciascuno dei quattro gruppi (definiti in base all’età e MBP), i valori medi dei parametri morfometrici, pressione sanguigna e livelli di colesterolo totale sono stati confrontati con l’uso di una analisi della varianza e test χ2 per il tabacco di stato; morti per le diverse cause di mortalità sono stati confrontati con l’uso di un trend χ2 di prova; e la differenza nella probabilità di sopravvivenza per le diverse cause di mortalità sono stati testati utilizzando un Cox analisi con aggiustamenti per età, colesterolo totale e il consumo di tabacco.,

Abbiamo anche valutato (in una regressione logistica multipla) i rispettivi ruoli di MBP e PP, entrambi considerati variabili quantitative continue. Per verificare se gli effetti di una variabile sono stati influenzati dall’altra, abbiamo introdotto il termine interattivo. Nel caso di interazione significativa MBP×PP, abbiamo ricostruito l’effetto di ciascuna variabile nelle popolazioni ipotetiche corrispondenti ai livelli selezionati (media, primo e terzo quartile) dell’altra variabile.

Tutte le analisi statistiche sono state eseguite con il software SAS.,

Risultati

La tabella 1 fornisce un riepilogo dei valori medi dei parametri morfometrici, della pressione arteriosa, del colesterolo totale e del consumo di tabacco tra i diversi gruppi in base al livello di PP. In entrambi i gruppi di pazienti giovani (Tabella 1A), età, peso, altezza, BMI e consumo di tabacco non hanno mostrato differenze clinicamente significative tra i quattro sottogruppi PP. I livelli di SBP sono progressivamente aumentati dal primo gruppo PP ai gruppi PP più alti, mentre i valori medi di DBP erano significativamente più bassi nei sottogruppi con PP più alti., Il colesterolo totale è stato aumentato dai gruppi PP1 a PP4. Nei due gruppi di pazienti più anziani (Tabella 1B), l’età era più alta nei sottogruppi con i valori di PP più alti. Per gli altri parametri, sono state osservate le stesse tendenze dei pazienti più giovani.

La tabella 2 mostra i tassi di mortalità per le diverse cause di mortalità. I tassi di mortalità per tutte le cause, cardiovascolari e coronariche erano costantemente più alti con l’aumento della PP. Questa associazione è stata osservata in tutti i gruppi (giovani rispetto a vecchi e MBP basso rispetto a MBP alto)., Tuttavia, non è stata osservata alcuna associazione significativa tra PP e mortalità cerebrovascolare.

La fig 1 mostra le probabilità di sopravvivenza per la mortalità cardiovascolare, con aggiustamenti per età, colesterolo totale e consumo di tabacco. Nei quattro gruppi di soggetti, sono state osservate probabilità di sopravvivenza più basse in soggetti con PP più elevati, specialmente nel sottogruppo con valori di PP ≥65 mm Hg. Le differenze tra i sottogruppi PP sono progressivamente aumentate durante il periodo di follow-up. Queste differenze diventano significative dopo 10 anni di follow-up., Modelli simili sono stati osservati nelle probabilità di sopravvivenza per tutte le cause e la mortalità coronarica, ma non per la mortalità cerebrovascolare (dati non mostrati).

Infine, i rispettivi ruoli di MBP e PP, considerati in questa analisi come variabili quantitative continue, sono stati valutati dopo l’aggiustamento per età (Tabella 3 e Fig 2). Nei pazienti più giovani, quando MBP e PP sono stati usati insieme nel modello (modello 3 nella Tabella 3A), entrambi sono predittori altamente significativi per la mortalità per tutte le cause, non cardiovascolare, totale cardiovascolare e coronarica., Gli effetti di MBP e PP sono stati additivi (non è stata osservata interazione MBP×PP). Per la mortalità cerebrovascolare, MBP ma non PP era un forte predittore. Nei soggetti più anziani, MBP e PP erano entrambi predittori per le diverse cause di mortalità (Tabella 3B). Tuttavia, a differenza di quanto osservato nei soggetti più giovani, è stata osservata una significativa interazione negativa negli individui più anziani tra PP e MBP per il cardiovascolare totale (P=.012) e malattia coronarica (P=.013) mortalità., Successivamente, abbiamo valutato l’effetto del PP a tre diversi livelli di MBP (media, primo e terzo quartile) (Fig 2, in alto) e l’effetto del MBP agli stessi tre livelli del PP (Fig 2, in basso). Questa analisi ha mostrato che sia PP che MBP erano predittori significativi per la mortalità totale per malattie cardiovascolari e coronariche, con gli effetti più pronunciati di ciascun parametro quando i valori dell’altro parametro erano più bassi.,

Il processo decisionale e la gestione terapeutica nei pazienti con ipertensione da lieve a moderata sono complicati dall’ampia variazione delle loro caratteristiche cliniche. I medici hanno quindi cercato mezzi più precisi per descrivere le prospettive per i singoli pazienti. Un approccio è stato quello di utilizzare diverse misure della pressione arteriosa basale, come le registrazioni di 24 ore e la variabilità della pressione arteriosa per stratificare prognosticamente i pazienti., Il nostro studio è il primo a mostrare chiaramente che in una grande popolazione maschile non selezionata con un rischio relativamente basso (volontari per esami medici gratuiti), la misurazione della PP può aiutare nella valutazione del rischio individuale e quindi nel processo decisionale terapeutico. Sebbene l’uso di una singola misurazione della pressione arteriosa abbia ridotto la potenza statistica, i nostri risultati dimostrano che l’aumento della PP è un predittore della mortalità globale e della mortalità cardiovascolare, indipendentemente da altri fattori cardiovascolari noti come l’età, la pressione sanguigna media, il colesterolo totale e il fumo., È interessante notare che l’aumento della PP era un predittore della mortalità per malattia coronarica, mentre il suo valore predittivo non era significativo per la mortalità cerebrovascolare.

Una precedente analisi della stessa coorte non è stata in grado di stabilire una relazione significativa tra PP e mortalità cardiovascolare nei soggetti di sesso maschile. Riteniamo che ciò fosse dovuto al fatto che in questa popolazione a basso rischio, la durata del follow-up dell’analisi precedente era troppo breve (≈9 anni) per valutare il ruolo della PP., Come mostrato dalle curve di sopravvivenza nel presente studio (Fig 1) le differenze tra i quattro sottogruppi in base ai livelli di PP, diventano chiare solo dopo il decimo anno di follow-up.

Fisiologicamente, PP descrive l’oscillazione attorno alla pressione arteriosa media (calcolata come DBP+1 / 3PP) ed è influenzata da meccanismi emodinamici che differiscono da quelli che controllano la pressione arteriosa media. MBP è la pressione che sarebbe presente nell’aorta e nelle sue arterie principali durante un dato ciclo cardiaco se la gittata cardiaca fosse non pulsatile.,7,8 Sebbene la pressione arteriosa media rimanga quasi costante lungo l’albero arterioso, la PP aumenta notevolmente dalle arterie centrali a quelle periferiche come conseguenza di un sostanziale aumento della SBP e di un leggero abbassamento della DBP. A un dato volume di corsa e velocità di espulsione ventricolare, i meccanismi che influenzano la PP sono legati allo stato delle arterie del condotto, cioè alle proprietà viscoelastiche della parete arteriosa e alla tempistica delle onde riflesse. L’aumento della rigidità e dei riflessi delle onde precedenti all’interno dell’aorta toracica aumentano la PP a causa di un aumento della SBP e di una diminuzione della DBP.,7,11 In alternativa, un aumento del volume della corsa o della velocità di eiezione ventricolare può essere responsabile di un aumento della SBP senza alcuna variazione della DBP. Nel presente studio, abbiamo dimostrato che i PPS più ampi erano dovuti sia ad un aumento di SBP che a una diminuzione di DBP. Pertanto, i cambiamenti nella PP possono essere considerati come marcatori di una maggiore rigidità arteriosa, con conseguenze per la mortalità cardiovascolare.,

Nel presente studio, negli individui più giovani (da 40 a 54 anni), PP e MBP hanno effetti additivi nella valutazione del rischio per le diverse cause di mortalità (ad eccezione del cerebrovascolare, per il quale MBP ma non PP è un forte predittore). È interessante notare che negli individui più anziani (da 55 a 70 anni), è stata osservata un’interazione negativa tra MBP e PP, suggerendo che l’effetto della PP nella mortalità cardiovascolare totale e, in particolare, nella malattia coronarica è aumentato in individui con MBP basso (Tabella 3b e Fig 2)., Presi insieme, questi risultati mostrano che l’aumento della PP era un importante predittore della mortalità coronarica anche in presenza di valori di MBPs convenzionalmente accettati come compresi nell’intervallo normale (MBP <107 mm Hg). Infatti, la circolazione coronarica è l’unica circolazione con flusso volumetrico che è governata dal DBP piuttosto che dal SBP.12 Pertanto, qualsiasi diminuzione del DBP come conseguenza di una maggiore rigidità arteriosa può limitare il flusso sanguigno coronarico, in particolare in presenza di stenosi associata delle arterie coronarie.,11 Oltre ad una diminuzione della DBP, l’aumento della rigidità arteriosa è responsabile di un aumento della SBP, che, attraverso un aumento dello stress sistolico, promuove l’ipertrofia cardiaca. Nei soggetti ipertesi, è stata precedentemente osservata un’associazione positiva e significativa tra aumento della PP e aumento della massa cardiaca indipendentemente dalla pressione arteriosa media.13 Pertanto, è ragionevole suggerire che un aumento della PP, attraverso entrambi questi meccanismi, aumenta il rischio coronarico.

Nel presente studio, non è stato osservato alcun rischio comparabile per la PP nella circolazione cerebrale., Questa scoperta può essere in parte dovuta a una perdita di potenza statistica come conseguenza del numero relativamente piccolo di morti cerebrovascolari rispetto alle morti ischemiche coronariche. Tuttavia, nella nostra coorte, MBP era il predittore più significativo della mortalità cerebrovascolare e la pressione arteriosa media (ma non PP) è la pressione di perfusione della circolazione cerebrale.,

In conclusione, il presente studio ha dimostrato che nei soggetti di sesso maschile con pressione arteriosa media normale o elevata, l’aumento della PP è un forte predittore di mortalità generale e cardiovascolare, che colpisce soprattutto la circolazione coronarica ma non la circolazione cerebrovascolare.,ns Préventives et Cliniques

MBP = pressione arteriosa media PP = la pressione del polso SBP = pressione arteriosa sistolica

Note a piè di pagina