US Pharm. 2018; 43 (1): HS2-HS7.
ABSTRACT: La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) è il trattamento di scelta per l’apnea ostruttiva del sonno da moderata a grave (apnea). Circa la metà di tutti i pazienti conSA non è conforme alla terapia CPAP a causa di problemi legati alla maschera, effetti collaterali correlati al trattamento, atteggiamento del paziente o mancanza percepita di beneficio. Alcuni pazienti che sono intolleranti alla terapia CPAP possono avere problemi anatomici che sono suscettibili di intervento chirurgico., Per alcuni pazienti con O, la chirurgia può essere un’alternativa o un’aggiunta alla terapia CPAP. È essenziale che i farmacisti in tutte le impostazioni di pratica riconoscano la morbilità e la mortalità associate all’SA e abbiano familiarità con le opzioni di trattamento chirurgico nei candidati appropriati.
L’apnea ostruttiva del sonno (apnea), una malattia cronica comune, è causata da un blocco delle vie aeree superiori durante il sonno REM (Rapid Eye Movement) che si traduce in russamento, desaturazione dell’ossigeno, sonno interrotto e significativa morbilità e mortalità.,1-3 Ostruzione delle vie aeree superiori si verifica quando il palato molle e / o lingua collassa posteriormente contro la parete faringea a causa della perdita di tono muscolare normale durante il sonno REM. Studi epidemiologici stimano che il 2% al 4% della popolazione adulta ha O, con popolazioni selezionate—maschi, aumento del BMI (30 o superiore), età 60 anni e più—più comunemente colpite.1,3,4 Si ritiene che queste popolazioni siano a maggior rischio di ostruzione delle vie aeree perché presentano un affollamento anatomico maggiore delle vie aeree superiori al basale.,
Il gold standard per il trattamento O è la terapia continua a pressione positiva delle vie aeree (CPAP) (flusso costante di aria pompata attraverso il naso e/o la bocca nelle vie aeree dei polmoni), che funge da stecca pneumatica per mantenere il brevetto delle vie aeree durante il sonno. Tuttavia, a causa del disagio della maschera, dell’irritazione della pelle, del rumore o della claustrofobia, fino al 60% dei pazienti non raggiungerà la conformità a lungo termine.4,5 L’SA non trattata e la non conformità con la terapia CPAP devono essere prese sul serio, poiché questi fattori aumentano il rischio di complicanze multiple di salute (TABELLA 1)., Questo articolo discuterà alternative chirurgiche alla terapia CPAP negli adulti, la loro relativa efficacia, e il ruolo del farmacista nella consulenza pazienti adulti con O che stanno prendendo in considerazione la chirurgia.
Diagnosi
L’American College of Physicians raccomanda lo screening per l’SA e l’ottenimento di un polisonnogramma (PSG) in pazienti con sonnolenza diurna inspiegabile o eccessiva., Il PSG registra simultaneamente le onde cerebrali di un paziente, le saturazioni di ossigeno, lo sforzo respiratorio, le frequenze cardiache e respiratorie e i movimenti degli occhi e delle gambe durante il sonno.3 O è confermato se il PSG mostra ostruzione ciclica delle vie aeree con desaturazioni di ossigeno associate e eccitazione del sonno. La gravità della malattia O può essere valutata con l’indice di apnea-ipopnea (AHI) e / o l’indice di disturbo respiratorio (RDI) del PSG in combinazione con la scala di sonnolenza Epworth (ESS). A seconda dello stato dell’assicurazione e della disponibilità, un PSG modificato può essere eseguito a casa del paziente., Gli studi sul sonno domestico sono accurati come un PSG fatto in un laboratorio del sonno per diagnosticare l’SA (ma non altri disturbi del sonno), ma il costo è molto più basso.
Trattamento non chirurgico
I trattamenti medici efficaci per O includono perdita di peso, CPAP e apparecchi orali. Poiché l’obesità è un fattore di rischio per O, la perdita di peso deve essere una componente del trattamento O in pazienti con un BMI superiore a 25. Una perdita di peso efficace porta a livelli ridotti di CPAP necessari per la pervietà delle vie aeree, che migliora la conformità e, in alcuni pazienti, può potenzialmente curare l’O., Come notato in precedenza, un numero significativo di pazienti alla fine abbandona la terapia CPAP. Gli ostacoli alla conformità CPAP includono problemi legati alla maschera (perdite d’aria, abrasione cutanea, disagio della maschera), effetti collaterali correlati al trattamento (congestione nasale, gola secca, frequenti risvegli, lamentele da parte del partner del letto) e l’atteggiamento del paziente, il livello di conoscenza e i benefici e i rischi percepiti.,6
Gli apparecchi orali come gli apparecchi di riposizionamento mandibolare e i dispositivi di ritenzione della lingua-che vengono indossati durante il sonno-fanno avanzare la mandibola e / o la lingua, allargando così le vie aeree superiori e riducendo la collassabilità delle vie aeree. Poiché questi dispositivi riducono l’AHI e l’RDI più del placebo ma meno del CPAP, sono considerati una terapia di seconda linea.1,7 Altri dispositivi (strisce nasali e valvole) sono stati studiati in modo meno rigoroso e sembrano offrire pochi benefici per i pazienti O.,
Per quanto riguarda la terapia farmacologica, modafinil è raccomandato per trattare i sintomi eccessivi di sonnolenza diurna che si verificano nonostante la conformità con un trattamento efficace CPAP. I corticosteroidi nasali attuali (per esempio, fluticasone) sono coadiuvanti utili per facilitare la conformità di CPAP in pazienti con rinite allergica.6,8,9 Terapie multiple-inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, protriptilina, teofillina, anticolinergici ed estrogeni—sono state studiate, ma mancano di efficacia e non sono raccomandate per O. L’ossigeno supplementare non è raccomandato come trattamento primario per O., Sebbene le desaturazioni cicliche dell’ossigeno si verifichino come conseguenza dell’SA, l’ossigeno supplementare non tratta l’ostruzione delle vie aeree, né corregge generalmente gli episodi di ipossia.
I farmacisti clinici possono ottimizzare il benessere dei pazienti O consigliando l’igiene del sonno, compresa l’evitamento di alcol e altri sedativi; scoraggiando l’uso delle terapie non efficaci sopra elencate; e incoraggiando la conformità CPAP.1,5
Opzioni chirurgiche
Se il paziente non può tollerare la terapia con CPAP o rimane sintomatico nonostante la conformità, deve essere presa in considerazione la correzione chirurgica delle vie aeree., Gli interventi chirurgici per attempt tentano di alleviare i sintomi migliorando la forza delle vie aeree superiori e diminuendo la gravità dell’ostruzione delle vie aeree. Sebbene la maggior parte delle procedure chirurgiche per O siano associate a risultati clinici migliorati (in sintomi, rischio cardiovascolare, incidenti automobilistici, qualità della vita e mortalità), generalmente non sono considerate curative.1 La chirurgia è un’opzione di prima linea per trattare l’SA nei bambini, ma è considerata l’ultima risorsa per gli adulti.,
i candidati Chirurgici includono i bambini con OSA, adulti intolleranti al CPAP o un apparecchio orale, adulti con anatomiche restringimento della faringe (ad esempio, ipertrofia tonsillare, macroglossia, retrognathia), adulti con caratteristiche anatomiche che compromettere la corretta CPAP maschera adatta, adulti che rifiutano di indossare un dispositivo CPAP, e quelli che non presentano controindicazioni all’anestesia o un intervento chirurgico. La chirurgia è generalmente riservata ai pazienti conSA grave perché il rapporto rischio-beneficio aumenta con la gravità della malattia di base.,10
Come precedentemente affermato, l’obesità è un fattore di rischio significativo per l’SA e deve essere affrontata nel trattamento di questi pazienti. La chirurgia bariatrica può essere un trattamento aggiuntivo nei pazienti morbosamente obesi; tuttavia, la perdita di peso chirurgica in genere migliora, ma non cura, l’SA di questi pazienti. L’SA può ripresentarsi o peggiorare con l’aumento di peso postoperatorio e in genere si verifica anni dopo l’intervento chirurgico.10
Ai pazienti che stanno considerando un intervento chirurgico devono essere fornite informazioni sui tassi di successo chirurgico e sulle potenziali complicanze della procedura.,10 La procedura scelta deve essere individualizzata in base all’anatomia unica del paziente e alla causa principale del collasso delle vie aeree superiori. Le opzioni chirurgiche possono concentrarsi sulla correzione dell’anatomia della cavità nasale, nasofaringe, orofaringe e/o ipofaringe, oltre a bypassare completamente le normali vie aeree. Una sintesi delle procedure chirurgiche, dei loro tassi di successo relativi e delle loro potenziali complicanze appare nella TABELLA 2.,
Procedure nasali
Le procedure nasali vengono eseguite per ridurre i blocchi nasali causati da ossa, cartilagine o tessuti ipertrofici.4,7 Queste procedure non possono curare l’apnea perché l’origine dell’apnea è l’ostruzione completa della faringe; piuttosto, sono aggiunte che migliorano la respirazione e rendono il CPAP più tollerabile. Una volta combinato con CPAP, le procedure nasali tengono conto forza ridotta di CPAP, compliance aumentata di CPAP ed i punteggi migliori di ESS.,11,12 La chirurgia nasale più comune è la riduzione del turbinato, che, debulking turbinati ipertrofici (ossa sporgenti nel passaggio respirazione nasale), riduce la resistenza delle vie aeree, pur mantenendo le normali funzioni turbinato.13 La riduzione del turbinato a radiofrequenza è una strategia minimamente invasiva per il debulking che può essere eseguita in anestesia locale nello studio di un medico.
Uvulopalatopharyngoplasty
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP) è la procedura chirurgica più comune per O., Questo metodo rimuove il tessuto in eccesso dal palato molle e dalla faringe, che sono siti comuni di ostruzione in molti pazienti. Questo intervento richiede un pernottamento e il tempo di recupero può essere prolungato.4
Sebbene UPPP sia frequentemente usato in pazienti con mild da lieve a moderata, il suo successo è relativamente basso (33% -50%) e la sua efficacia diminuisce nel tempo.2,4,14 Uno studio ha rilevato che, dopo la procedura, l’AHI è stato ridotto solo del 33% e l’RDI è rimasto relativamente alto a circa 30 risvegli all’ora.,14 Altri studi hanno rilevato che, sebbene il 90% dei pazienti trattati con UPPP avesse un miglioramento nel russare, i risultati riportati dai pazienti erano molto meno impressionanti, con il 27% dei pazienti che percepiva una buona risposta, il 34% che percepiva una scarsa risposta e il 30% che riportava sintomi peggiorati dopo l’intervento chirurgico.2,7
Altre forme di UPPP hanno mostrato tassi di risposta variabili. Lembo uvulopalatale (UPF), in cui il tessuto adiposo mucoso e sottomucoso viene rimosso dalle tonsille e dal palato molle, ha portato a un tasso di successo dell ‘ 82% in studi limitati.,15 UPF ha mostrato risposte favorevoli, ma l’uvulopalatoplastica assistita da laser deve essere evitata in base a segnalazioni di edema postoperatorio e gonfiore delle vie aeree superiori che richiedono tracheostomia urgente.4,10,14
Tonsillectomia
La tonsillectomia e l’adenoidectomia sono le procedure eseguite più frequentemente. Sono più comunemente impiegati nei bambini e dovrebbero essere considerati opzioni di prima linea nelle popolazioni pediatriche.4 Queste procedure sono ritenute sicure ed efficaci nei bambini di età superiore ai 2 anni, con tassi di cura intorno al 60% – 80%.,4 La tonsillectomia può essere eseguita anche negli adulti con ipertrofia tonsillare. Una meta-analisi che ha esaminato le tonsillectomie in pazienti adulti con ipertrofia tonsillare ha mostrato una riduzione del 65% dell’AHI e un miglioramento dei punteggi ESS.16
Impianti palatali
Chirurgia implantare palato molle, noto anche come la procedura pilastro, è una strategia minimamente invasiva per il trattamento di russare e casi lievi di O.10 Tre bastoncini di poliestere sono collocati nel palato molle, dove iniziano una risposta infiammatoria nei tessuti molli circostanti., La fibrosi risultante porta ad irrigidimento del palato molle e ridotto contatto tra il palato e la parte posteriore della faringe durante il sonno (cioè, meno ostruzione delle vie aeree). Questa procedura può essere eseguita in anestesia locale. Una meta-analisi ha mostrato una riduzione del 35% dell’AHI e un miglioramento dei punteggi ESS.14
Procedure ipofaringee
Nell’SA, la lingua può causare ostruzione se crolla eccessivamente all’indietro durante il sonno o se la base della lingua è eccezionalmente grande. Ciò contribuisce al blocco, in particolare nei pazienti che dormono sulla schiena., Le procedure disponibili possono ridurre la dimensione della lingua o farla avanzare fuori dalle vie aeree.4
Le procedure di riduzione della lingua includono l’ablazione con radiofrequenza (RFA), la glossectomia di riduzione e la chirurgia robotica transorale base-of-tongue reduction (TORS BOT). Queste procedure sono eseguite in pazienti con mild da lieve a moderata che non possono tollerare o non sono disposti ad aderire alla terapia CPAP.10 RFA utilizza l’elettrocauterizzazione per aiutare a debulk la lingua. È considerato minimamente invasivo, ma sono necessari trattamenti multipli per diverse settimane.,4,7 RFA cura l’ostruzione solo nel 36% dei pazienti, ma il suo più grande vantaggio è nel ridurre il russare.4,7 Riduzione la glossectomia, che comporta il debulking chirurgico della lingua, migliora significativamente i punteggi AHI ed ESS, con un tasso di successo chirurgico del 60%.17 Dopo l’intervento chirurgico, tuttavia, il gusto e la sensazione possono essere influenzati.2 Infine, il relativamente nuovo TORS BOT aiuta a ridurre le dimensioni della base della lingua utilizzando il debulking operativo assistito da un dispositivo robotico chirurgico. TORS BOT ha mostrato un miglioramento nei punteggi AHI e ESS e ha un tasso di successo chirurgico riportato del 68%.,18
L’avanzamento del genioglosso, la procedura di avanzamento della lingua più comunemente eseguita, comporta lo spostamento del muscolo genioglosso in avanti per stabilizzare la base della lingua anteriormente, allargando così le vie aeree retrolinguali.4 Questa procedura è simile alla manovra di spinta della mascella utilizzata durante l’intubazione o l’esecuzione di rianimazione cardiopolmonare.4 La procedura è considerata minimamente invasiva e può essere eseguita su base ambulatoriale. Sono stati riportati miglioramenti nella sonnolenza diurna e nella qualità della vita e i tassi di successo vanno dal 35% al 60%.,2,4 L’avanzamento di Genioglossus non è inteso per i pazienti morbosamente obesi o per quelli con sviluppo mandibolare anormale o severe severo (AHI >30), poichè i tassi elevati di guasto sono stati riferiti in queste popolazioni.2,7
Avanzamento maxillomandibolare
L’avanzamento maxillomandibolare (MMA) utilizza l’avanzamento simultaneo della mascella e della mandibola per ingrandire le vie aeree retrolinguali.,4,10 È indicato per il trattamento di O gravi o refrattari in pazienti che non possono tollerare o non sono disposti ad aderire al CPAP, hanno fallito precedenti trattamenti chirurgici o hanno una significativa carenza maxillomandibolare.4,10 Sebbene MMA abbia uno dei più alti tassi di efficacia (87%) di tutte le opzioni chirurgiche, dovrebbe essere considerato solo in casi estremi perché può causare cambiamenti drammatici nell’aspetto fisico.Gli studi 7 hanno dimostrato che MMA ha sostenuto il successo clinico, con 90% dei pazienti che mantengono il beneficio terapeutico a 51 mesi.19 Uno studio sui risultati orientati al paziente ha mostrato che 93.,il 3% dei pazienti ha anche avuto miglioramenti nella qualità della vita, tra cui produttività, risultati sociali e livello di attività fisica.20
Stimolazione del nervo ipoglosso
Il più recente trattamento chirurgico per O è la stimolazione del nervo ipoglosso, in cui un generatore di impulsi viene impiantato nella parete toracica. Il generatore ha un cavo elettrico che rileva la contrazione diaframmatica e contemporaneamente invia un impulso verso il basso un secondo cavo che attiva il muscolo genioglosso attraverso il nervo ipoglosso., Questa stimolazione elettrica provoca la contrazione delle strutture faringee durante lo sforzo inspiratorio, impedendo così il collasso delle vie aeree e mantenendo la ventilazione.21,22 I primi risultati sono promettenti, inclusi miglioramenti nell’AHI, nelle saturazioni di ossigeno e nei punteggi ESS a 3 e 6 mesi.21 Il follow-up prolungato ha mostrato un successo sostenuto nel 74% dei pazienti; i punteggi AHI sono rimasti significativamente ridotti a 12 e 36 mesi.22,23 La chirurgia e le complicanze correlate al dispositivo colpiscono il 2% dei pazienti dopo un intervento chirurgico.,22
Tracheostomia
Considerata l’opzione di ultima istanza, la tracheostomia è l’unico trattamento veramente curativo per O perché bypassa completamente le vie aeree superiori, comprese eventuali ostruzioni anatomiche o fisiologiche.4 Questo intervento è invasivo e sfigurante e può avere un impatto psicosociale sulla vita del paziente. Tuttavia, diminuisce significativamente l’AHI mentre migliora costantemente i punteggi ESS, portando a una riduzione della mortalità rispetto alle coorti untreated non trattate.,24 La tracheostomia permanente è un’opzione per i pazienti morbosamente obesi con la sindrome concomitante di ipoventilazione dell’obesità, i pazienti con le anomalie craniofacciali significative ed i pazienti di O che hanno fallito altri trattamenti non chirurgici e chirurgici.
Ruolo del farmacista
I farmacisti, come uno dei professionisti sanitari più accessibili, svolgono un ruolo importante nell’educazione del paziente, nella gestione dei farmaci e nella gestione dello stato di malattia., I farmacisti possono aumentare la consapevolezza dell’SA, suggerire lo screening medico ai pazienti con comorbidità caratteristiche (TABELLA 1) e promuovere l’aderenza alla terapia CPAP. La consulenza del farmacista per i pazienti O include la promozione della cessazione del fumo, della perdita di peso, dell’esercizio fisico, della corretta alimentazione, dell’igiene del sonno e della conformità ai farmaci o alla terapia CPAP. Anche se non direttamente coinvolto nella decisione di perseguire terapie chirurgiche per O, il farmacista può avere un effetto significativo sui risultati aiutando i pazienti a capire le loro opzioni oltre la terapia CPAP convenzionale.,
Conclusione
Quando vengono presi in considerazione trattamenti O, deve essere utilizzato un approccio graduale. Tale algoritmo progredisce da CPAP da solo a CPAP con dispositivi orali e / o farmaci e, in definitiva, a interventi chirurgici. Generalmente, la correzione chirurgica delle strutture nel naso, nella faringe, nelle tonsille e nella lingua dovrebbe essere tentata prima di procedure più invasive, come la MMA e la stimolazione del nervo ipoglosso. La tracheostomia dovrebbe essere un’opzione di ultima linea nella malattia grave o nei pazienti refrattari al trattamento., Dopo l’intervento chirurgico, i farmacisti svolgono un ruolo importante nella valutazione delle complicanze e dei benefici terapeutici e nella consulenza sull’uso continuato di CPAP basato su bassi tassi di cura per le procedure chirurgiche. Gli studi sul sonno postoperatorio devono essere eseguiti con giudizio per valutare la recidiva della malattia e per rivalutare l’adeguatezza delle impostazioni della terapia CPAP.4
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