Purging versus nonpurging compensatory behaviors
La definizione di comportamento di purging è stata fornita in DSM-IV e include vomito autoindotto, abuso lassativo, abuso diuretico e l’uso di clisteri per influenzare il peso o la forma. Anche se alcuni autori hanno esaminato un disturbo alimentare compensativo più ampiamente definito caratterizzato da comportamenti di spurgo e nonpurging in assenza di abbuffate, la maggior parte degli studi si sono concentrati su una sindrome caratterizzata da comportamenti di spurgo.,10,11 Dati limitati sono stati raccolti per valutare se la distinzione tra spurgo e nonpurging (ad esempio, digiuno ed esercizio fisico eccessivo) comportamenti compensativi dovrebbe essere mantenuta sia per una diagnosi di bulimia nervosa o per la formazione di confini per il disturbo di spurgo.
Criterio di frequenza
Con i suggerimenti attuali di rivedere il criterio di frequenza degli episodi per la bulimia nervosa da almeno due volte a settimana per 3 mesi fino ad almeno una volta alla settimana per 3 mesi, una soglia simile potrebbe essere giustificata nella definizione di disturbo di spurgo., Binford e le Grange5 hanno richiesto lo spurgo almeno una volta alla settimana per un periodo di 6 mesi (una durata simile a quella raccomandata per il disturbo da binge-eating in DSM-IV).
I risultati dei loro studi erano generalmente coerenti con quelli degli studi che utilizzavano soglie minime di frequenza più elevate, il che suggerisce che potrebbe non esserci una differenza clinicamente significativa tra un criterio di frequenza minima una contro due volte alla settimana per il comportamento di spurgo., Poiché non esiste una soglia ufficiale e i dati per valutare la soglia di frequenza ottimale sono limitati, è importante che i medici e i ricercatori che esaminano il disturbo di spurgo specifichino la frequenza del comportamento di spurgo. In un contesto clinico, questa valutazione è fondamentale per monitorare i progressi nel trattamento. In un contesto di ricerca, queste informazioni sono cruciali per comunicare possibili fonti di differenze (o la loro mancanza) tra i pazienti descritti in un articolo e i pazienti descritti in un altro articolo.,
Assenza di episodi di abbuffate oggettivamente grandi
La differenza centrale tra una diagnosi di bulimia nervosa e il disturbo di spurgo è la presenza rispetto all’assenza di episodi di abbuffate oggettivamente grandi-episodi che comportano il consumo di una grande quantità di cibo e la perdita di controllo sul mangiare durante l’episodio. Tuttavia, alcuni ricercatori hanno diagnosticato il disturbo di spurgo in quelli con episodi di abbuffate a frequenza di soglia e episodi di spurgo a frequenza di soglia, mentre altri hanno escluso quelli con episodi di abbuffate oggettivamente grandi.,1-3,5-7, 12 Sembra probabile che i pazienti con frequenza di binge-eating subthreshold e frequenza di spurgo di soglia potrebbero adattarsi a un continuum con quei pazienti con binge-eating di soglia e frequenza di spurgo, potenzialmente riflettendo una presentazione dei sintomi meno grave.7 Non sembra che tali individui rifletterebbero un disturbo alimentare nuovo o distinto diverso dalla bulimia nervosa.,
Al contrario, ci sono alcune prove che definire il disturbo di spurgo dall’assenza di episodi oggettivamente grandi di abbuffate identifica una sindrome associata a una risposta soggettiva e fisiologica distinta all’assunzione di cibo rispetto alla bulimia nervosa.2 In particolare, le donne con disturbo di spurgo che non hanno oggettivamente grandi episodi binge-eating riportano significativamente maggiore pienezza postprandiale e dimostrano una risposta colecistochinina postprandiale significativamente maggiore all’assunzione di cibo rispetto alle donne che hanno bulimia nervosa.,2 Tali differenze biologiche possono conferire differenze in risposta ai trattamenti farmacologici. Tuttavia, non ci sono dati attuali per testare questa ipotesi.
Intervallo di peso normale
La differenza centrale tra un caso di disturbo di spurgo e un caso di anoressia nervosa con spurgo è la presenza di peso ridotto nell’anoressia nervosa e la sua assenza nel disturbo di spurgo., Il peso ridotto in combinazione con i comportamenti di binge-purge nell’anoressia nervosa è stato associato a diverse caratteristiche distintive rispetto alla presenza di comportamenti di binge-purge tra le persone di peso normale, comprese le differenze nella rappresentazione interculturale,il decorso longitudinale 13 e l’esito,14 e la mortalità.15 Pertanto, sembra probabile che anche il peso ridotto sia associato a differenze clinicamente significative tra anoressia nervosa con disturbo di spurgo e spurgo., Tuttavia, non ci sono stati studi che hanno esaminato le distinzioni tra anoressia nervosa e disturbo di spurgo a mia conoscenza. Invece, studi precedenti hanno utilizzato la bulimia nervosa come gruppo di confronto negli esami del disturbo di spurgo.9 Disturbo di spurgo può risiedere su un continuum con anoressia nervosa-binge eating / tipo di spurgo con un grado di perdita di peso/peso inferiore al normale che riflette la gravità della malattia.,
Storia a vita di altri disturbi alimentari
Alcuni studi hanno limitato la diagnosi di disturbo di spurgo a quelli senza storia di anoressia nervosa o bulimia nervosa, mentre altri hanno escluso solo una storia di bulimia nervosa.1,6 Entrambi i casi rappresentano tentativi di definire sindromi che non sarebbero catturate dalle attuali definizioni di disturbo alimentare. Questo approccio separa ulteriormente il disturbo di spurgo da una fase residua o parzialmente rimessa nella bulimia nervosa.,
Anche se una diagnosi di bulimia nervosa esclude gli individui che soddisfano contemporaneamente i criteri per l’anoressia nervosa, e una diagnosi di disturbo alimentare esclude gli individui che soddisfano contemporaneamente i criteri per l’anoressia nervosa o bulimia nervosa, non vi è alcun precedente per l’utilizzo di storia a vita di diagnosi di disturbo alimentare come criteri di esclusione per, Ciò ha portato alla critica della potenziale proliferazione di distinte diagnosi di disturbi alimentari quando un individuo passa dai criteri di riunione per l’anoressia nervosa ai criteri di riunione per la bulimia nervosa ai criteri di riunione per il disturbo binge-eating.16
In effetti, l’instabilità longitudinale della presentazione dei sintomi è stata una delle maggiori critiche alle attuali diagnosi di disturbo alimentare., Tuttavia, questo potenziale sembra essere sopravvalutato in molti casi perché gli studi longitudinali prospettici suggeriscono che gli individui sono molto più propensi a mantenere la diagnosi che hanno ricevuto alla presentazione di quanto non lo siano per passare a un’altra diagnosi di disturbo alimentare.17 I più alti tassi segnalati di crossover spesso provengono da studi che si basano su rapporti retrospettivi di storie passate di altre diagnosi di disturbi alimentari.,18 Tali metodi introducono errori e pregiudizi perché i partecipanti possono essere d’accordo con le soglie dei sintomi in assenza di un richiamo specifico del loro peso più basso o della frequenza di episodi di abbuffate.19 Pertanto, non è chiaro se le precedenti diagnosi di disturbo alimentare debbano essere utilizzate come criteri di esclusione nella valutazione degli attuali sintomi di disturbo alimentare per il disturbo di spurgo o qualsiasi altro disturbo alimentare.
Valutazione
La maggior parte degli studi che hanno esaminato il disturbo di spurgo hanno utilizzato una qualche forma di esame dei disturbi alimentari (DE) per valutare i partecipanti alla ricerca.,9,20 Il principale vantaggio di questa misura è l’attenta distinzione tra episodi bulimici oggettivi e episodi bulimici soggettivi. Entrambi coinvolgono l’esperienza soggettiva di aver mangiato troppo in una sola volta e sentire una perdita di controllo sul mangiare durante l’episodio. Tuttavia, gli episodi bulimici oggettivi comportano il consumo di una quantità di cibo che è oggettivamente più grande di quanto la maggior parte delle persone mangerebbe in circostanze simili. Al contrario, gli episodi bulimici soggettivi comportano il consumo di una quantità di cibo che non è necessariamente più grande di quanto la maggior parte delle persone mangerebbe in circostanze simili.,
Molte delle donne che abbiamo valutato per il disturbo di spurgo approvano episodi bulimici soggettivi (indicati anche come episodi di binge-eating soggettivi). L’utilizzo di valutazioni che non discriminano la quantità di cibo consumato durante gli episodi di abbuffate auto-segnalati probabilmente identificherebbe erroneamente molte di queste donne come aventi tipo di bulimia nervosa-spurgo.
I medici possono mettere in discussione l’importanza della quantità di cibo consumato durante gli episodi di binge-eating che sono seguiti da spurgo, e tali domande sono state sollevate in studi di ricerca pure.,10,12,21 I risultati di questi studi indicano che non vi è alcuna differenza significativa nel significato clinico delle sindromi caratterizzate dallo spurgo sulla base della quantità di cibo consumato prima dello spurgo. Tuttavia, sembrano esserci differenze significative nei livelli di disagio associato, risposte soggettive al pasto di prova e risposte fisiologiche a un pasto di prova.,2,3,7
Inoltre, la bulimia nervosa è stata definita dal verificarsi di episodi di binge-eating di grandi dimensioni, fuori controllo sin dal suo inizio, e tutti gli studi attentamente condotti sulla bulimia nervosa hanno assicurato che i partecipanti approvino oggettivamente grandi episodi di binge-eating.22 Pertanto, generalizzare i risultati di tali studi a individui che non hanno questa caratteristica centrale è problematico perché non è possibile sapere quali risultati riflettono i modelli associati al binge eating e che riflettono lo spurgo in campioni con bulimia nervosa, perché entrambe le caratteristiche sono presenti.,
Sebbene l’DE abbia una sezione dedicata a discriminare l’obiettivo dagli episodi bulimici soggettivi, l’intervista clinica strutturata per i disturbi dell’asse I DSM-IV (SCID-I) può essere leggermente modificata per raggiungere lo stesso obiettivo.23 In particolare, lo SCID-I utilizza una sonda iniziale nell’esperienza di perdita di controllo sul mangiare, che è potenzialmente rilevante per gli individui con disturbo di spurgo. Lo SCID-I quindi sonda per il consumo di una grande quantità di cibo durante tali episodi., La modifica chiave necessaria per rendere lo SCID-I utile per la valutazione del disturbo di spurgo è ignorare le regole di salto nella valutazione. In particolare, se i partecipanti negano di aver subito una perdita di controllo sul mangiare, le regole standard SCID-I consigliano all’intervistatore di saltare la sezione e di non sondare il potenziale uso di comportamenti compensativi inappropriati (compresi i comportamenti di spurgo). Allo stesso modo, se un partecipante approva una perdita di controllo sul mangiare ma nega di consumare una grande quantità di cibo, le regole SCID-I istruiscono gli intervistatori a saltare la sezione.,
Eliminando queste regole di salto, vengono sondate informazioni su comportamenti compensativi inappropriati, indipendentemente dal fatto che la persona riferisca o meno episodi di abbuffate oggettivamente grandi. Una modifica simile è necessaria per il criterio di frequenza / durata perché una persona con disturbo di spurgo non approverà oggettivamente grandi episodi di abbuffate che si ripetono due volte a settimana per un periodo di 3 mesi, ma può approvare questo come una frequenza minima per lo spurgo., In tali casi, le regole specifiche dello studio possono essere utilizzate per acquisire informazioni sulla frequenza di spurgo separatamente dalle informazioni sulla frequenza di abbuffate e la domanda riguardante l’influenza indebita del peso e della forma sull’autovalutazione può essere posta per chiunque riporti comportamenti di spurgo ricorrenti. Inoltre, c’è una designazione dopo la codifica per la bulimia nervosa per la quale l’intervistatore può codificare lo spurgo contro il sottotipo nonpurging.,
Come può essere ovvio dal paragrafo precedente, un notevole vantaggio dell’DE rispetto allo SCID-I per la valutazione del disturbo di spurgo è che l’DE non utilizza regole di salto che devono essere riviste o ignorate per catturare i casi di disturbo di spurgo., Inoltre, l’DE fornisce codifiche individuali per la frequenza di specifiche forme di comportamento compensativo inappropriato, in modo tale che sia possibile determinare l’esatta frequenza dei singoli comportamenti di spurgo, comportamenti di spurgo combinati (rilevanti per gli attuali criteri di ricerca per il disturbo di spurgo) o tutti i comportamenti compensativi inappropriati combinati (rilevanti per la codifica dei criteri DSM-IV per, Tuttavia, lo SCID-I ha il vantaggio di valutare le storie di vita di anoressia nervosa, bulimia nervosa e binge-eating disorder, e il modulo dei disturbi alimentari (Modulo H) richiede molto meno tempo per amministrare rispetto all’DE completo anche se lo SCID-I viene modificato per eliminare tutte le regole di skip.
Una domanda che è emersa è l’affidabilità e la validità della valutazione degli episodi di abbuffate soggettive rispetto a quelle oggettive basate sul richiamo, con l’accuratezza del richiamo per gli episodi di abbuffate soggettive modeste.,19 Questo è importante per l’affidabilità e la validità delle distinzioni tra diagnosi a vita di bulimia nervosa e disturbo di spurgo.
Di interesse, l’accuratezza del richiamo per la frequenza di vomito autoindotta basata sull’DE è stata dimostrata molto alta,19 suggerendo che anche l’accuratezza delle diagnosi a vita di disturbo di spurgo che non richiedono la presenza di episodi soggettivi di abbuffate può essere piuttosto alta., Diversi studi riportano un’elevata affidabilità interrater per le valutazioni dell’intervista della bulimia nervosa e del disturbo di spurgo utilizzando l’DE per la diagnosi corrente o per la diagnosi a vita.1,2,7 Dati simili non sono stati presentati per lo SCID-I.
Prove che gli individui con disturbo di spurgo mostrano risposte fisiologiche distinte a un pasto di prova rispetto alle risposte di individui che hanno bulimia nervosa supportano ulteriormente la validità di una diagnosi di disturbo di spurgo basata sulla valutazione E.,2 Tuttavia, quando le valutazioni del consumo di cibo si basano interamente sull’auto-relazione, è probabile che alcuni individui possano esagerare l’assunzione di cibo mentre altri potrebbero non essere disposti o incapaci di descrivere con precisione la grande quantità di cibo che consumano durante gli episodi di abbuffate. Infine, la determinazione di ciò che costituisce una grande quantità di cibo può essere abbastanza soggettiva perché questo spesso dipende dal contesto in cui il cibo viene mangiato.,
Nel nostro laboratorio, abbiamo adottato una soglia di 1000 kcal entro 2 ore, che riflette il limite superiore di ciò che i controlli sani sono stati osservati per mangiare entro un periodo di 2 ore negli studi di laboratorio di alimentazione24 così come il limite superiore di ciò che le donne del college approvano mangiare entro un periodo di 2 ore su25 L’utilizzo di questo limite riduce i problemi di affidabilità interrater, sebbene non elimini il problema dell’auto-report impreciso., Di nota, questo non è un problema unico nella diagnosi di disturbo di spurgo; può anche essere molto difficile valutare se gli episodi segnalati sono abbastanza grandi da qualificarsi per una diagnosi di bulimia nervosa.
Considerazioni sul trattamento
Non ci sono stati studi di trattamento controllati per il disturbo di spurgo. Pertanto, non ci sono trattamenti basati sull’evidenza per questa condizione. Alcuni hanno sostenuto un approccio cognitivo-comportamentale transdiagnostico per il trattamento di tutti i disturbi alimentari, e tale approccio potrebbe essere esteso al trattamento del disturbo di spurgo.,26 Un principio centrale della terapia cognitivo-comportamentale è l’uso di valutazioni ripetute durante il trattamento per esaminare se gli interventi influiscono favorevolmente sui livelli dei sintomi. Sia che un clinico scelga un approccio che coinvolga interventi cognitivo-comportamentali, interpersonali o psicodinamici, sarebbe utile per i medici valutare i livelli dei sintomi durante il trattamento al fine di documentare la potenziale efficacia di un trattamento che utilizza un approccio a serie di casi singoli (vedere Barlow e Hersen27 per una descrizione dettagliata di questo approccio)., In tali casi, i medici possono dare importanti contributi al campo descrivendo trattamenti possibilmente efficaci che potrebbero essere valutati in studi randomizzati controllati più grandi.
Conclusione
Il disturbo di spurgo è una forma di disturbo alimentare non altrimenti specificato in DSM-IV. Al momento, non è chiaro se ciò rimarrà vero dopo la pubblicazione di DSM-V., I criteri chiave per le nuove entità diagnostiche in DSM-V includono la prova che così facendo migliorerà la capacità di un clinico di prendersi cura dei pazienti in termini di comprensione che una sindrome ha un corso unico, una serie di complicazioni o esigenze di trattamento.28 In questo momento, abbiamo dati limitati che suggeriscono che il decorso del disturbo di spurgo è simile a quello osservato nella bulimia nervosa per un periodo di follow-up prospettico di 6 mesi e basato sul richiamo retrospettivo dei dati sulla vita.,1,6 Finora non sono stati riportati dati relativi alle complicanze del disturbo di spurgo, anche se sembra ragionevole che le complicanze associate al comportamento di spurgo, come l’ipopotassiemia, siano evidenti in questo gruppo.29 Infine, come notato sopra, non ci sono dati su trattamenti basati sull’evidenza per il disturbo di spurgo. L’assenza di informazioni su questi argomenti è coerente con l’adagio che “studiamo ciò che definiamo.,”30
È notevole che le informazioni riguardanti il decorso distintivo, le complicanze e la risposta al trattamento dell’anoressia nervosa rispetto alla bulimia nervosa sono emerse dopo l’inclusione di queste diagnosi nel DSM piuttosto che formare la giustificazione per la loro inclusione iniziale. Tuttavia, ci sono costi associati alla proliferazione delle diagnosi nelle edizioni successive di DSM in assenza di dati di supporto.
Una possibile soluzione sarebbe l’inclusione del disturbo di spurgo nell’appendice DSM-V per i set di criteri previsti per ulteriori studi., Questo approccio ha prodotto dati considerevoli sul disturbo da binge-eating dopo la pubblicazione di DSM-IV, in modo tale che si possono fare argomenti riguardo al corso distintivo di questa sindrome e alla risposta al trattamento.31 Sebbene ciò introduca il rischio di reificare criteri diagnostici che non sono stati adeguatamente controllati,28 questo costo sembra piccolo in relazione ai potenziali benefici dell’identificazione di trattamenti basati sull’evidenza per il disturbo di epurazione., Studi pubblicati indicano che il disturbo di spurgo colpisce una sostanziale minoranza di ragazze adolescenti in ritardo e giovani donne, con stime di prevalenza a vita che sono alla pari con quelli per anoressia nervosa e bulimia nervosa.6,32 Pertanto, è fondamentale sviluppare una migliore comprensione di come aiutare questi individui.
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