Quando dovrei usare Modifier 59?

Nel paradiso di un PT, il processo di fatturazione non esisterebbe. I terapeuti avrebbero semplicemente fornire un trattamento e ricevere il pagamento di conseguenza, nessuna spiegazione—o codifica-richiesto. Nel mondo reale, però, le affermazioni-e i codici e i modificatori che invii con quelle affermazioni-sono il tuo biglietto per essere pagato. E in molte situazioni, un piccolo modificatore potrebbe avere un grande impatto sulla tua linea di fondo. Tale è il caso del modificatore 59. Non sei sicuro delle regole che regolano l’uso corretto di questo modificatore molto discusso?, Non sei sola. Dopo tutto, il manuale CPT non offre la guida più utile. Così oggi, ho intenzione di unshroud il mistero che circonda modificatore 59—in parole povere. (Per ulteriori consigli sulle recenti smentite relative al modificatore 59, assicurati di controllare questa FAQ sulla fatturazione.)

Quando stai fatturando per due servizi che formano una coppia di modifica NCCI (National Correct Coding Initiative) e hai fornito tali servizi separatamente e indipendentemente l’uno dall’altro.,

Secondo il documento CPT sopra citato, “Il modificatore 59 viene utilizzato per identificare procedure/servizi, diversi dai servizi E/M, che non sono normalmente segnalati insieme, ma sono appropriati alle circostanze. La documentazione deve supportare una sessione diversa, una procedura o un intervento chirurgico diverso, un sito o un sistema di organi diversi, un’incisione/escissione separata, una lesione separata o una lesione separata (o area di lesione in lesioni estese) non normalmente riscontrate o eseguite nello stesso giorno dallo stesso individuo.”Santo gobbledygook.,

Parte del motivo per cui la definizione non è super relatable per quelli nel mondo della terapia è che il modificatore 59 si applica principalmente alle procedure chirurgiche (quindi, tutti i riferimenti a incisioni, escisioni e lesioni). Tuttavia, ci sono casi in cui è opportuno utilizzare il modificatore 59 in combinazione con i servizi di terapia di riabilitazione. Riconoscere tali istanze, tuttavia, richiede di riconoscere le coppie di modifica NCCI. Per farla breve, edit pairs-chiamati anche servizi collegati-sono insiemi di procedure che i terapeuti comunemente eseguono insieme., (Per un elenco completo delle coppie di modifica, insieme a indicazioni su quali sono modifier 59-eleggibili, dai un’occhiata a questo post del blog.) Se invii un reclamo contenente entrambi i codici in una coppia di modifiche, riceverai solo il pagamento per una delle procedure, perché il pagatore assumerà che uno dei servizi sia stato essenzialmente “integrato” nell’altro.

Ma cosa succede se—per qualsiasi motivo—in realtà non hai eseguito quei servizi insieme? Ecco dove il modificatore 59 entra nell’immagine., Fondamentalmente, quando aggiungi il modificatore 59 a uno dei codici CPT in una coppia di modifiche, segnala al pagatore che hai fornito entrambi i servizi nella coppia separatamente e indipendentemente l’uno dall’altro, il che significa che dovresti anche ricevere un pagamento separato per ogni procedura. Ecco un paio di esempi specifici dell’esperto di compliance Tom Ambury del PT Compliance Group:

1. I terapeuti usano spesso il modificatore 59 per fatturare “due procedure di codice temporizzato vengono eseguite sequenzialmente nello stesso incontro.,” Ad esempio, se hai fatturato i codici CPT 97140 (Terapia manuale) e 97530 (Attività terapeutiche)—e hai fornito quei servizi durante intervalli separati e distinti di 15 minuti-quindi, come spiega Ambury, “sarebbe opportuno aggiungere il modificatore 59 alla richiesta presentata per quella data di servizio.”

2. I terapeuti possono anche usare il modificatore 59 per indicare che una procedura diagnostica era la base per eseguire una procedura terapeutica collegata., Ad esempio, se un paziente attuale presenta una nuova diagnosi—una diversa dalla diagnosi per la quale sta attualmente ricevendo il trattamento—sarebbe opportuno completare una nuova valutazione prima di iniziare il trattamento per la nuova diagnosi. Per indicare che hai terminato la rivalutazione (97164/97168) prima di iniziare il trattamento-rendendo così la procedura diagnostica separata dalla procedura terapeutica collegata—applicheresti il modificatore 59., In tal modo, si sta anche attestando che i risultati della rivalutazione hanno portato al trattamento terapeutico appropriato e che la procedura diagnostica non era una parte intrinseca della procedura di trattamento. (Al contrario, se la procedura diagnostica era una parte intrinseca del trattamento, non sarebbe fatturare per le due procedure separatamente.) Infine-e non posso enfatizzare abbastanza questo punto-non dovresti usare abitualmente il modificatore 59 in combinazione con i codici di rivalutazione, perché così facendo potresti lanciare una bandiera rossa ai tuoi pagatori.,

Quando il pagatore riconosce le modifiche NCCI.

Parlando di pagatori, tieni presente che mentre Medicare aderisce alle modifiche NCCI, non tutte le assicurazioni commerciali seguono l’esempio, almeno non completamente. Come spiegato qui, “I pagatori privati utilizzano una combinazione di modifiche NCCI / CCI e modifiche proprietarie per determinare i “servizi coperti” in conformità con i piani di beneficio del pagatore. Le politiche di pagamento del pagatore spesso attingono da CPT, NCCI/CCI e Medicare e applicano modifiche proprietarie specifiche del pagatore.,”Così, per evitare smentite per uso improprio modificatore 59, assicuratevi di controllare l’elenco delle coppie di modifica per ogni singolo vettore.

Quando la documentazione supporta la caratterizzazione di tali servizi come separati e distinti.

Quando si tratta di raccontare le storie dei tuoi pazienti, i codici e i modificatori possono solo dire molto. Sta a te riempire i buchi della trama con una documentazione dettagliata e difendibile. Dopo tutto, la documentazione giustifica le vostre decisioni di fatturazione—e se siete mai di fronte a un audit, le note saranno la vostra principale fonte di prova che quelle decisioni erano quelle giuste., Ciò significa che non dovresti mai:

• aggiungi modificatore 59 semplicemente perché sai che garantirà più pagamenti.
• lesinare sulla documentazione—o intenzionalmente documento vagamente o fuorviante.

Quando non è disponibile un modificatore più descrittivo.

All’inizio di questo post, ho gettato il manuale CPT sotto il bus per mancanza di chiarezza, ma c’è un punto su cui è un po ‘ meno torbido: medici, programmatori e emittenti di fatture dovrebbero usare solo il modificatore 59 come ultima risorsa (cioè, quando non c’è un’opzione migliore)., Come afferma il manuale CPT, ” when quando un altro modificatore già stabilito è appropriato, dovrebbe essere usato piuttosto che il modificatore 59. Solo se non è disponibile più un modificatore descrittivo e l’uso del modificatore 59 spiega al meglio le circostanze, dovrebbe essere usato il modificatore 59.”

Ora, probabilmente hai sentito parlare del nuovo set di modificatori che CMS ha creato per i provider da utilizzare al posto del modificatore 59, quando appropriato., Come spiega questo articolo di PT in Motion, ” I nuovi modificatori—XE, XP, XS e XU—hanno lo scopo di bypassare una modifica CCI denotando un incontro distinto, una struttura anatomica, un professionista o un servizio insolito.”Tuttavia, anche se questi modificatori sono entrati in vigore il 1 gennaio 2015, l’APTA ha dichiarato che i terapeuti non hanno bisogno di iniziare a usarli al posto del modificatore 59—almeno non ancora., “Stiamo ricevendo domande dai membri sul fatto che debbano utilizzare alcuni nuovi modificatori emessi da CMS, e la risposta in questo momento è no”, Gayle Lee, JD, senior director di APTA health finance and quality, è citato nell’articolo. “A partire da febbraio, 2015, PTs viene istruito che questi nuovi modificatori non sono necessari per i servizi di fisioterapista.”Lee ha continuato dicendo che i terapeuti potrebbero essere tenuti a utilizzare i nuovi modificatori in futuro, quindi dovrebbero tenere d’occhio o un orecchio per ulteriori istruzioni sull’uso del modificatore 59.,

Quindi, mentre PTs probabilmente non vivrà mai nell’utopia senza fatturazione che hanno sempre sognato, possono assicurarsi che i codici CPT e i modificatori che usano siano quelli che rappresentano più accuratamente i trattamenti che hanno fornito-assicurando così che ricevano ogni centesimo di pagamento che meritano.