Un uomo di 50 anni ritorna per il follow-up dell’ipertensione. Attualmente sta assumendo 20 mg di lisinopril. Le sue letture della pressione sanguigna nell’ultimo mese sono 150/96, 155/98, 160/94 e 162/96. La sua funzionalità renale è normale, e ha preso il suo lisinopril regolarmente.
Cosa consigli?
A. Aumentare il suo lisinopril a 20 mg due volte al giorno.
B. Passare a valsartan.
C. Aggiungere amlodipina.
Dr., Douglas S. Paauw
Per molti anni, ci è stato insegnato a massimizzare sempre la dose di un farmaco prima di aggiungere un altro farmaco. Questo è stato storicamente il caso per la gestione dell’ipertensione.1 Il processo di pensiero è stato che, se si aggiunge un farmaco aggiuntivo, si aggiungono più potenziali effetti collaterali e costi aggiuntivi.
Ma c’è molto beneficio nel raddoppiare la dose di farmaci antipertensivi?
H. J. Gomez e colleghi hanno studiato la risposta alla dose di lisinopril nell’ipertensione essenziale.2 Pazienti hanno ricevuto dosi molto basse (1.,25 mg o 5 mg), a dose moderata (20 mg) o ad alte dosi (80 mg) di lisinopril. La differenza nella riduzione della pressione arteriosa tra 20 mg e 80 mg è stata modesta (5 mm/3 mm in meno in quelli trattati con 80 mg, rispetto a 20 mg). Non vi è stato alcun effetto clinico a 1,25 mg di lisinopril, ma una risposta alla dose relativamente piatta superiore a 20 mg.
Un risultato simile è stato riportato da J. R. Benz e colleghi per quanto riguarda l’aumento delle dosi di valsartan.Lo studio ha esaminato la pressione arteriosa in risposta a valsartan alle dosi di 80 mg e 160 mg e in associazione con idroclorotiazide., La differenza di pressione sanguigna tra valsartan 160 mg e 80 mg era 3 mm / 0,8 mm. La differenza di pressione sanguigna tra i pazienti che assumevano 80 mg di valsartan e 25 mg di idroclorotiazide, rispetto a quelli che assumevano 80 mg di valsartan, era 12/6.
In una meta-analisi di 354 studi randomizzati di farmaci per la pressione arteriosa a dose fissa, MR Law e colleghi hanno scoperto che tagliare le dosi a metà riduce solo l’efficacia di abbassare la PA del 20%.4 La riduzione media della pressione sistolica era di 9,1 mm Hg e la riduzione della pressione diastolica era di 5,5 mm Hg – che era ridotta solo a 7,1 mm Hg/4.,4 mm Hg quando le dosi di farmaci sono state tagliate a metà. Gli effetti indesiderati attribuiti ai beta-bloccanti, ai calcio-antagonisti e ai diuretici erano molto correlati alla dose, mentre gli effetti indesiderati attribuiti agli ACE-inibitori non lo erano.
In un’altra meta-analisi che confronta la monoterapia contro la terapia di combinazione per abbassare la pressione sanguigna, l’aggiunta di un altro farmaco ha abbassato la pressione sanguigna di cinque volte più che raddoppiando la dose del farmaco antipertensivo iniziale.,5
Penso che la risposta giusta in questo caso sarebbe quella di aggiungere amlodipina invece di raddoppiare la dose di lisinopril o passare a valsartan come singolo agente. I dati sono sorprendenti su quanto poco effetto ci sia nell’aumentare le dosi di farmaci antipertensivi. L’aggiunta di un altro farmaco antipertensivo dovrebbe essere la pratica standard quando il primo farmaco iniziato non raggiunge l’obiettivo desiderato.
Dott., Paauw è professore di medicina nella divisione di medicina interna generale presso l’Università di Washington, Seattle, e serve come direttore di clerkship studente di medicina del terzo anno presso l’Università di Washington. Contatto Dr. Paauw a .