Abstract
I disturbi del tendine peroneo sono cause comuni di dolore alla caviglia laterale e retromalleolare. Per strappi irreparabili del tendine, è indicata una procedura di salvataggio con resezione segmentale seguita da ricostruzione con tenodesi, trasferimento del tendine o colmare il difetto utilizzando allotrapianto o autotrapianto., Sebbene non vi siano prove sufficienti per guidare quale di queste opzioni di trattamento fornisca i migliori risultati, la ricostruzione con allotrapianto tendineo ha fornito risultati clinici soddisfacenti ed è efficace per alleviare il dolore e ripristinare la funzione del tendine. Tuttavia, ci sono preoccupazioni circa l’uso di allotrapianti tendinei che includono il suo costo e la disponibilità, la trasmissione della malattia, l’incorporazione ritardata e lo stiramento dell’innesto., Lo scopo di questo studio è quello di presentare la tecnica chirurgica per la ricostruzione delle lacrime del tendine peroneo brevis utilizzando l’autotrapianto del tendine semitendinoso come alternativa all’allotrapianto e riportare i risultati a breve termine di tre casi.
1. Introduzione
I disturbi del tendine peroneale (PT) sono cause comuni di dolore alla caviglia laterale e retromalleolare . Le lesioni PT includono tenosinovite, tendinopatia cronica, sublussazione e dislocazione, spaccature longitudinali, lacrime parziali o complete e sindrome dolorosa del peroneo ., Condizioni croniche e fattori anatomici sono stati implicati come cause di anomalie come instabilità cronica della caviglia laterale, piede cavovarus, pancia muscolare bassa peroneus brevis (PB) e tendine peroneus quartus .
Le attuali opzioni di trattamento per le lesioni da PT includono quanto segue: (1) trattamento non chirurgico, (2) tendoscopia peroneale, (3) debridement aperto e tubolarizzazione del tendine rimanente, (4) tenodesi, (5) trasferimento tendineo del flessore hallucis longus o flessore digitorum longus e (6) ricostruzione con allotrapianto o autotrapianto ., Quando le lacrime sono irreparabili, è indicata una procedura di salvataggio con resezione segmentale seguita da ricostruzione con tenodesi, trasferimento del tendine o colmare il difetto utilizzando allotrapianto o autotrapianto. Tuttavia, non è chiaro quale di queste opzioni di trattamento fornisce i migliori risultati per le lacrime del tendine del PB .
La ricostruzione con allotrapianto semitendinoso ha prodotto risultati clinici soddisfacenti ed è efficace per alleviare il dolore e ripristinare la funzione tendinea ., Tuttavia, ci sono preoccupazioni associate all’uso dell’allotrapianto, che includono il suo costo e disponibilità, la trasmissione della malattia, l’incorporazione ritardata e lo stiramento dell’innesto. L’uso dell’autotrapianto del bicipite femorale, d’altra parte, rappresenta un’opzione praticabile e accessibile che può essere biologicamente superiore .
Lo scopo di questo studio è quello di descrivere la nostra tecnica chirurgica per la ricostruzione di strappi irreparabili del tendine PB utilizzando l’autotrapianto del tendine semitendinoso (STA) come alternativa all’allotrapianto e riportare i risultati a breve termine di tre casi.
2., Materiali e metodi
Questo studio riporta 3 pazienti sottoposti alla ricostruzione delle lacrime del tendine PB utilizzando STA, da dicembre 2016 a maggio 2017. L’approvazione etica è stata concessa dal Comitato etico/HSPM del nostro ospedale e lo studio è stato registrato presso il Registro nazionale degli studi clinici con il numero 2.880.187. L’indicazione per la ricostruzione utilizzando STA era lacrime irreparabili del tendine PB. Le lacrime irreparabili sono definite come la presenza di un tessuto degenerativo associato a lacrime longitudinali che coinvolge oltre il 50% dell’area della sezione trasversale del tendine .
2.1., Pianificazione preoperatoria
Sono stati eseguiti una precisa valutazione clinica ed esami radiologici. Clinicamente, abbiamo cercato sintomi e segni di condizioni croniche associate a lesioni PT come instabilità laterale della caviglia e piede cavovarus. Gli esami radiologici includevano la radiografia (RI) e la risonanza magnetica (MRI). RI incluso tutte e tre le viste della caviglia così come vista Saltzman per valutare l’allineamento del piede posteriore. Sono state eseguite anche viste a raggi X della caviglia in varo e test del cassetto anteriore per escludere l’instabilità laterale della caviglia., Nella risonanza magnetica, abbiamo valutato l’estensione della patologia del tendine PB e possibili fattori anatomici associati come una pancia muscolare bassa del tendine PB e peroneo quartus (Figure 1(a) e 1(b)).
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(b)
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2.2., Follow-up postoperatorio
A 6 mesi, i pazienti sono stati sottoposti a una valutazione isocinetica della forza di entrambi i piedi in eversione e inversione utilizzando un dinamometro isocinetico (CSMI HUMAC Norm, Stoughton, Massachusetts, USA).
3. Presentazioni dei pazienti
Nei nostri tre pazienti—(I) un uomo di 31 anni, (II) una donna di 67 anni e (III) un uomo di 40 anni-il meccanismo della lesione consisteva in una distorsione alla caviglia. Nel paziente I, la distorsione si è verificata durante una partita di calcio e nei pazienti II e III si è verificata mentre camminava sul marciapiede., Sono andati alla clinica ambulatoriale lamentando dolore laterale al retropiede per 24, 18 e 16 mesi, rispettivamente. I trattamenti precedenti altrove erano basati solo su farmaci antinfiammatori, ghiaccio e riposo. Durante un esame fisico, c’erano dolore e gonfiore nel corso del PT. Nei pazienti I e II, non ci sono stati segni clinici di instabilità della caviglia o varo del retropiede. Nel paziente III è stata osservata una deformità cavovarus bilaterale. Nessuna restrizione della gamma di movimento dell’articolazione subtalare è stata osservata in nessuno di essi. Le immagini radiografiche erano normali., In tutte le immagini MRI, ci sono state lacrime irreparabili del tendine PB e sono state osservate condizioni anatomiche nei pazienti I e II, come la pancia muscolare bassa del tendine PB e un tendine del quarto peroneo, rispettivamente. Inizialmente, abbiamo condotto un trattamento conservativo per sei mesi con fisioterapia, riposo, analgesici e stabilizzatore della caviglia per limitare i movimenti di inversione-eversione, ma si è dimostrato infruttuoso.
4. Tecnica chirurgica
Il caso illustrativo (paziente II) è stato presentato per la dimostrazione della tecnica chirurgica (Figure 2-9)., L’intervento è stato eseguito con il paziente posto in un decubito laterale obliquo in anestesia regionale con un laccio emostatico della coscia non sterile su un tavolo operatorio radiotrasparente. La STA è stata raccolta attraverso un’incisione longitudinale mediale di 3 cm nella regione della gamba prossimale con l’anca ruotata esternamente per fornire una vista frontale del ginocchio. L’innesto è stato preparato mediante resezione del ventre muscolare; poi i suoi due ceppi sono stati tubularizzati con un punto di frusta Vicryl 1-0., Abbiamo mantenuto la STA in tutta la sua lunghezza per garantire che l’intero difetto sia stato riempito dopo la resezione del tendine PB malsano (Figura 2).
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Un’incisione laterale curva nel corso del PT è stata eseguita lungo il bordo posteriore del malleolo laterale, da 3 a 4 cm prossimale alla punta del perone che si estende fino alla quinta base metatarsale (Figura 3). Durante la dissezione, è stata prestata attenzione per evitare danni ai rami nervosi surali inferiori al malleolo laterale. La guaina del tendine peroneale e il retinacolo peroneale superiore (SPR) sono stati aperti e i tendini PB e peroneal longus (PL) sono stati esposti., La dissezione è stata eseguita prossimalmente ed estesa distalmente per isolare la porzione compromessa del tendine (Figura 4). Il PB è stato valutato e la porzione non vitale è stata resecata. Il moncone distale è stato debrided e totalmente rimosso per prevenire il dolore locale a causa di una sutura ingombrante della STA al moncone distale rimanente, sotto una pelle sottile. La STA è stata suturata al moncone prossimale del tendine PB nativo utilizzando una sutura Pulvertaft con un Vicryl 1-0 (Figura 5)., La sutura è stata eseguita 3 cm sopra la punta del malleolo laterale per prevenire l’effetto di volume dell’aumento della pressione all’interno del solco retromalleolare. Questa distanza è stata basata su studi precedenti che raccomandano di posizionare la tenodesi del tendine brevis peroneale al peroneo lungo per evitare il dolore dovuto all’intrappolamento della sutura . La fissazione distale della STA è stata effettuata attraverso un tunnel osseo alla quinta base metatarsale per fornire una fissazione osso-tendine. Poiché abbiamo mantenuto l’intera lunghezza dello STA, rimaneva un’adeguata lunghezza del moncone distale per fissarlo distalmente (Figura 6)., Il tunnel osseo è stato perforato con un trapano da 3,2 mm (Figura 7) perpendicolare all’asse lungo del quinto metatarso, dal plantare al dorsale. Il moncone distale è stato tirato da plantare a dorsale attraverso il tunnel e suturato di nuovo a se stesso con un Vicryl 1-0 (Figura 8). In alternativa, può essere fissato con una vite biotenodesis o un’ancora. Durante la sutura, il piede è posizionato in inversione neutra / eversione e dorsiflessione / plantarflessione, e l’innesto tendineo è stato teso al 50% dell’escursione massima del ventre muscolare PB. La lunghezza della ricostruzione è stata determinata a questo punto., I tessuti profondi, SPR, e la pelle erano chiusi a strati. La chiusura dell’SPR è stata fatta con attenzione per impedire la sublussazione del PT. Infine, sono stati applicati una medicazione sterile e un getto a gamba corta.
4.1. Riabilitazione postoperatoria
I pazienti rimangono senza peso per due settimane con il cast. A 2 settimane, le suture vengono rimosse e vengono collocate in uno scarpone da passeggio (WB) con cuscinetto pieno come tollerato. In questo periodo, la terapia fisica viene avviata concentrandosi nella gamma di movimento dorsiflessione / plantarflessione per prevenire le aderenze nell’innesto tendineo., I movimenti di inversione-eversione sono vietati per prevenire lo stiramento dell’innesto tendineo curativo e il successivo sviluppo di un tendine allungato con perdita di forza. I pazienti sono istruiti a mantenere sempre il WB tranne che per scopi igienici e per esercizi di dorsiflessione / plantarflessione. Il paziente che ha subito l’osteotomia calcaneale ha seguito lo stesso protocollo postoperatorio degli altri. A 8 settimane dopo l’intervento, il WB viene rimosso e il paziente viene trasferito in un’ortesi stabilizzante della caviglia., Un programma di terapia fisica è orientato ad avviare movimenti di inversione-eversione e a ripristinare progressivamente la propriocezione e il rafforzamento. L’ortesi stabilizzante della caviglia viene utilizzata progressivamente meno di conseguenza alla riabilitazione del paziente.
5. Risultati
Nel periodo postoperatorio, non abbiamo notato necrosi cutanea, deiscenza della ferita, rottura dell’autotrapianto o complicazioni associate., Allo stesso tempo sono state affrontate le tre condizioni anatomiche dei pazienti associate alle lesioni, che includevano una resezione del ventre muscolare bassa PB, una resezione del tendine del peroneo quartus e un’osteotomia calcaneale scorrevole laterale per una deformità cavovarus.
Dopo 3 mesi, tutti i pazienti erano privi di dolore, sia nel piede che nel sito donatore, e erano in grado di riprendere le attività lavorative. Dopo 6 mesi, tutti i pazienti potevano eseguire un aumento del tallone singolo e non vi era alcuna restrizione dell’intervallo di movimento per l’inversione (Figure 9(a) e 9(b))., A questo punto, è stata valutata la forza isocinetica di entrambi i piedi in eversione e inversione. I piedi operati non hanno mostrato alcun deficit di forza rispetto al lato controlaterale. La forza di eversione nel paziente I era del 4%, il paziente II del 4% e il paziente III del 2% più forte del lato controlaterale. In questo momento, è stato permesso loro di tornare alle attività sportive. A un follow-up medio di diciotto mesi, erano ancora asintomatici e pienamente attivi.
6., Discussione
Nel 1998, Krause e Brodsky furono i primi autori a proporre un sistema di classificazione per guidare il trattamento delle lacrime irreparabili del PT. Se meno del 50% dell’area della sezione trasversale del tendine era praticabile, sono state eseguite resezione segmentale e tenodesi . Sebbene la tenodesi sia una procedura semplice, i suoi esiti clinici possono essere imprevedibili. Quasi due terzi dei pazienti riferiscono dolore sulle attività e quasi il 50% dei pazienti non può riprendere le attività complete. Inoltre, la tenodesi sacrifica l’integrità funzionale dell’unità muscolo-tendinea .,
Nel 2010, Nunley e Ousema hanno riportato per la prima volta una tecnica per la gestione delle lacrime irreparabili del tendine PB utilizzando un allotrapianto tendineo invece di tenodesi, trasferimento tendineo o una procedura a due stadi. Hanno eseguito questa procedura in 4 pazienti. Un allotrapianto PT è stato utilizzato per la ricostruzione di difetti superiori a 4 cm. Gli autori lo hanno presentato come un’opzione di trattamento efficace con risultati soddisfacenti. Non ci sono state complicazioni associate a questa procedura e tutti i loro pazienti sono tornati a una vita pienamente attiva ., In una serie retrospettiva di 14 pazienti sottoposti a ricostruzione PT (PB e PL tendini) con un allotrapianto peroneale o semitendinoso, Mook et al. ha mostrato che tutti i pazienti sono tornati al loro livello di attività preinjury senza dolore e ha prodotto risultati soddisfacenti segnalati dal paziente .
Sebbene non ci siano prove in cui la procedura chirurgica fornisca i migliori risultati, la ricostruzione del tendine PB con un allotrapianto o un autotrapianto sembra essere biomeccanicamente superiore rispetto alla tenodesi. Utilizzando modelli cadaverici, Pellegrini et al., rispetto dell’efficacia della ricostruzione allotrapianto e della tenodesi. Hanno concluso che la ricostruzione del tendine PB con allotrapianto ripristina sostanzialmente la tensione distale quando il PT è stato caricato al 50% e al 100% del carico fisiologico. Tenodesis riduce sostanzialmente la tensione PB sotto entrambi i carichi .
La letteratura riguardante la ricostruzione della PB con sostituzione del tendine mediante autotrapianto è scarsa. Ellis e Rosenbaum sono stati i primi autori a descrivere una tecnica chirurgica per la ricostruzione del tendine PB malato con STA, ma senza risultati clinici ., Sebbene la raccolta dell’autotrapianto del tendine possa causare la morbilità al sito del donatore e richiedere una seconda incisione, ci sono vantaggi quali la compatibilità del tessuto, la reincorporazione più veloce ed il tasso di rimodellamento che confronta con gli alloinnesti. Recentemente, Cody et al. pubblicato uno studio di coorte su pazienti 37 per quanto riguarda le applicazioni del tendine del ginocchio nella chirurgia del piede e della caviglia. Il loro obiettivo era quello di valutare l’equilibrio muscolare e la forza del ginocchio dopo la raccolta autograft del bicipite femorale con un test isocinetico., Il risultato è stato che il deficit di forza di flessione è stato notato solo al più alto grado di flessione del ginocchio, ma senza compromissione clinica o funzionale . Nessuno dei nostri tre pazienti ha avuto dolore residuo nel sito donatore, e sono stati tutti in grado di tornare al loro livello di attività preinjury dopo 6 mesi. Gli allotrapianti sono ampiamente utilizzati, ma ci sono preoccupazioni tra cui la potenziale trasmissione della malattia, il rischio di risposta immunitaria, l’incorporazione tempestiva dell’innesto nel sito ospite, lo stiramento dell’innesto e costi più elevati .,
A nostra conoscenza, questo è il primo studio a presentare la tecnica chirurgica di ricostruzione del tendine PB utilizzando STA con i suoi risultati clinici. Inoltre, questo è il primo rapporto a presentare una misurazione oggettiva della forza muscolare durante il follow-up. Tuttavia, questo studio presenta limitazioni, principalmente la piccola popolazione e il follow-up a breve termine.
Il presente studio suggerisce che la ricostruzione del tendine del PB con STA può essere un’efficace tecnica alternativa ai tessuti allotrapianti per le lacerazioni del tendine del PB., Questa procedura può diminuire il dolore e ripristinare la forza PB senza alterare la funzione del piede. Ulteriori studi con popolazioni più ampie, follow-up più lunghi e confronti delle ricostruzioni di PB utilizzando autotrapianto e allotrapianto sono necessari per stabilire il miglior trattamento per queste lesioni.,
Abbreviations
| PT: | Peroneal tendon |
| PB: | Peroneus brevis |
| STA: | Semitendinosus tendon autograft |
| RI: | Radiography imaging |
| MRI: | Magnetic resonance imaging |
| WB: | Walking boot. |
Conflicts of Interest
The authors have no conflict of interest in the preparation of this work., Gli autori non hanno ricevuto direttamente o indirettamente alcun beneficio finanziario nella preparazione di questo lavoro.
Contributi degli autori
Tutti gli autori hanno contribuito direttamente a questo studio e alla carta risultante, compresa la concezione dell’idea, la pianificazione, la raccolta dei dati con analisi clinica e funzionale e la modifica.