CASE REPORT
Case 1
Un ragazzo di 14 anni è stato trasferito al nostro ospedale subito dopo un incidente stradale. Era in coma all’arrivo (Glasgow coma scale (GCS), 4). La tomografia computerizzata (CT) della testa ha mostrato un enorme ematoma subdurale sinistro. L’ematoma è stato rimosso e la craniotomia di decompressione è stata effettuata., Tre mesi dopo il trauma, il paziente è stato in grado di respirare senza supporto meccanico attraverso una tracheotomia. Le sue funzioni cardiovascolari, respiratorie, renali e gastrointestinali erano sane, ma era doppiamente incontinente. A volte sembrava essere sveglio, anche se i suoi occhi non potevano seguire gli oggetti in movimento e non poteva obbedire a semplici comandi verbali. Un ulteriore esame da parte di un neurologo esperto ha rivelato una rigidità/spasticità predominante sul lato sinistro e movimenti involontari simili a tremori., La risonanza magnetica (MRI) in questa fase ha mostrato la presenza di lesioni ad alta intensità nel mesencefalo dorsolaterale sinistro (fig 1A).
(A) Lesioni ad alta intensità nel mesencefalo dorsolaterale sinistro su risonanza magnetica ponderata T2 nel caso 1. (B) Lesioni ad alta intensità nel peduncolo cerebrale destro e nel mesencefalo dorsolaterale sinistro nel caso 2. (C) Lesioni ad alta intensità nel peduncolo cerebrale destro e nel mesencefalo dorsolaterale sinistro nel caso 3.,
Le caratteristiche cliniche di uno stato vegetativo persistente con risultati insoliti negli arti—cioè rigidità / spasticità asimmetrica e tremore involontario—implicavano il parkinsonismo post-traumatico. Il trattamento con levodopa è stato raccomandato per alleviare l’ipertonicità del paziente e i movimenti involontari. La somministrazione di levodopa / benserazide (100/25 mg due volte al giorno) è stata iniziata attraverso un tubo gastrico. Nove giorni dopo, i movimenti involontari del paziente furono ridotti e i suoi occhi cominciarono a girare verso le voci., Venti giorni dopo l’inizio del trattamento con levodopa, la sua rigidità/spasticità era ridotta ed era in grado di obbedire a semplici comandi verbali. Tre mesi dopo l’inizio del trattamento, era in grado di camminare mentre si sosteneva con barre parallele, e aveva ottenuto l’intelligenza equivalente di uno studente di scuola elementare. Un anno dopo il trauma, il trattamento con levodopa è stato interrotto, ed è stato in grado di camminare fino al liceo da solo.
Caso 2
Un uomo di 27 anni è stato coinvolto in un incidente stradale ed è stato trasferito in un altro ospedale. Era in coma all’arrivo (GCS 4)., La TAC ha mostrato un ematoma epidurale destro e un’emorragia subaracnoidea traumatica con gonfiore diffuso. Ha subito evacuazione ematoma e decompressione interna (lobectomia occipitale destra). Tre mesi dopo il trauma, è stato trasferito al nostro ospedale. Aveva un tubo tracheostomico e un tubo gastrico inserito. Il suo stato generale era stabile, ma era doppiamente incontinente. A volte sembrava essere sveglio, anche se i suoi occhi non potevano seguire gli oggetti in movimento e non poteva obbedire a semplici comandi verbali., La risonanza magnetica in questa fase ha rivelato la presenza di lesioni ad alta intensità nel peduncolo cerebrale destro e nel mesencefalo dorsolaterale sinistro (fig 1B). Sei mesi dopo il trauma, un sistema di stimolazione cerebrale profonda è stato impiantato nel talamo sinistro, ma non è stato osservato alcun miglioramento neurologico. Un anno dopo il trauma, non c’è stato alcun miglioramento.
Al paziente è stato diagnosticato uno stato vegetativo persistente, ma un ulteriore esame da parte di un neurologo esperto ha rivelato una rigidità prevalentemente destra.
La somministrazione di levodopa (450 mg al giorno) è stata iniziata attraverso il tubo gastrico., Otto giorni dopo, la rigidità del paziente fu ridotta e i suoi occhi iniziarono a seguire gli oggetti in movimento. Venticinque giorni dopo l’inizio del trattamento, è stato trasferito in un centro di riabilitazione e la prescrizione di levodopa è stata cambiata in levodopa/benserazide (100/25 mg tre volte al giorno). Cominciò a rispondere alla sua famiglia e alle infermiere sbattendo gli occhi. Migliorò ulteriormente per essere in grado di esprimere “sì” o “no” lampeggiando, e successivamente azionando un semplice segnale elettronico con la mano destra., Dieci mesi dopo l’inizio del trattamento, ha iniziato a usare un word processor per esprimere i suoi pensieri. Un anno dopo l’inizio della terapia, fu estubato; disse: “Voglio mangiare sushi e bere birra.” In questo paziente, il trattamento con levodopa deve essere continuato indefinitamente.
Caso 3
Un uomo di 51 anni è stato trasferito al nostro ospedale subito dopo un incidente stradale. Era in coma all’arrivo (GCS 6) e aveva un’emiparesi sinistra con paralisi del nervo oculomotore sinistro. L’esame TC ha mostrato un’emorragia subaracnoidea traumatica senza una lesione di massa., La risonanza magnetica ha mostrato lesioni ad alta intensità nel peduncolo cerebrale destro e nel mesencefalo dorsolaterale sinistro (fig 1C). Da tre mesi dopo il trauma, il paziente ha ricevuto l’ormone di rilascio della tireotropina tartrato per via endovenosa alla dose di 2 mg al giorno per 10 giorni ogni mese per tre cicli, ma non è stato osservato alcun effetto. Sette mesi dopo il trauma, ha avuto un tubo tracheostomico e un tubo gastrico inserito. Il suo stato generale era stabile, ma era doppiamente incontinente. Non poteva obbedire a semplici comandi verbali ed è stato diagnosticato come in uno stato vegetativo persistente., Un ulteriore esame da parte di un neurologo esperto ha rivelato acinesia e rigidità/spasticità prevalentemente destra delle sue estremità.
La somministrazione di levodopa / carbidopa (100/10 mg tre volte al giorno) è stata iniziata attraverso il tubo gastrico. Quattro giorni dopo, l’acinesia e la rigidità del paziente furono ridotte e fu in grado di obbedire a semplici comandi verbali. Due mesi dopo l’inizio del trattamento, è stato estubato ed è stato in grado di dire correttamente il suo nome e indirizzo. Sei mesi dopo l’inizio del trattamento, è stato trasferito in un altro ospedale per continuare la riabilitazione., In questo paziente, la levodopa deve essere continuata indefinitamente.