Abstract
i tumori Maligni apici dei polmoni, soprattutto carcinoma broncogeno (tumori di Pancoast), sono la causa più comune di Pancoast’ la sindrome che si presenta con la spalla o il braccio dolore che si irradia lungo la faccia mediale dell’avambraccio e di debolezza dei piccoli muscoli della mano con spreco di hypothenar eminenza grazie al coinvolgimento neoplastico del C8 e T1 e T2 le radici nervose del plesso brachiale., Ci sono un certo numero di condizioni benigne che possono portare alla sindrome di Pancoast; ascesso fungino situato nell’apice del polmone è uno di loro. Gli antifungini orali o endovenosi sono il trattamento di scelta in questo caso e il recupero completo è usuale, mentre la resezione chirurgica seguita dalla chemioradioterapia è il trattamento di scelta in caso di sindrome di Pancoast a causa di tumori polmonari. Quindi, la diagnosi del tessuto è obbligatoria., Qui, riportiamo un caso di ascesso fungino apicale che causa la sindrome di Pancoast in un individuo immunocompetente di 35 anni di età per aumentare la consapevolezza tra i medici riguardo a questa rara entità clinica.
1. Introduzione
La sindrome di Pancoast è caratterizzata dal dolore all’estremità superiore e dalla debolezza e dallo spreco dei piccoli muscoli della mano. A volte, può essere associato alla sindrome di Omero ipsilaterale. Nel 1924, fu descritto per la prima volta da Henry Pancoast ., Questa sindrome è più comunemente causata da un tumore maligno situato nel solco polmonare superiore del torace, noto come tumore Pancoast. Il carcinoma a cellule squamose del polmone è il tipo istologico più comune che causa la sindrome di Pancoast . Il carcinoma broncogeno è responsabile di oltre l ‘ 80% dei casi . Altre cause maligne della sindrome di Pancoast sono il linfoma non-Hodgkin, il mesotelioma pleurico, il mieloma multiplo, le metastasi tumorali solide (fegato, cervice, vescica urinaria e reni), il carcinoma cistico adenoide, i tumori neurogenici maligni, il carcinoma tiroideo e così via ., Le cause benigne della sindrome di Pancoast sono raramente riportate in letteratura. Qui, riportiamo un caso di ascesso fungino situato nell’apice del polmone che causa la sindrome di Pancoast in una casalinga immunocompetente di trentacinque anni.
2. Case Report
Una donna di trentacinque anni, non fumatrice, non diabetica, ha presentato un basso grado, febbre intermittente e un tipo di dolore alla spalla sinistra e al braccio che si irradia attraverso l’aspetto mediale dell’avambraccio sinistro e della mano per 4 mesi. Il dolore era gradualmente progressivo ed era associato a debolezza e deperimento dei muscoli ipotenari., La gravità del dolore alla spalla era più di notte, e non era alleviata da un semplice analgesico. C’era una storia di tosse e scarsa espettorazione mucoide per la stessa durata. Non c’era storia di mancanza di respiro, emottisi e pesantezza del torace. Erano presenti anamnesi di anoressia, significativa perdita di peso, sudorazione notturna e affaticamento.
L’esame generale ha rivelato anemia, ma nessun clubbing e linfonodo superficiale ingrandito. La sua frequenza cardiaca era di 100 battiti / minuto, frequenza respiratoria 16 respiri / minuto, temperatura 100 ° F e pressione sanguigna 110/70 mmHg., L’esame dell’occhio ha rivelato solo la sindrome di Horner sul lato sinistro, cioè la presenza di ptosi parziale, enoftalmo, miosi, in associazione con anidrosi sulla regione emifaciale sinistra e perdita del riflesso ciliospinale con conservazione del riflesso della luce pupillare e del riflesso corneale sullo stesso lato (Figura 1). L’esame dell’estremità superiore sinistra ha rivelato solo la debolezza dei piccoli muscoli della mano sinistra (potere di grado III) e lo spreco di eminenza ipotenare sul lato sinistro (Figura 1)., L’esame del sistema respiratorio ha rivelato il mediastino centrale e la nota di percussione opaca sulle clavicole, il secondo e il terzo spazio intercostale sulla linea midclavicolare e le aree soprascapolari su entrambi i lati. Sono stati diminuiti i suoni del respiro vescicolare e diminuita risonanza vocale su entrambe le aree infraclavicolare e soprascapolare. L’esame di altri sistemi non ha rivelato alcuna anomalia.,
L’emogramma completo e la biochimica del sangue erano entro il limite normale, tranne che la concentrazione di emoglobina era di 8,3 g/dL. Il sangue per gli anticorpi anti-HIV-1 e anti-HIV-2 è risultato negativo. L’espettorato spontaneo e indotto per bacilli acidi veloci e cellule maligne era negativo., Il test di Mantoux (5 TU) è risultato positivo (indurimento 11 mm), indicando un’immunità cellulo-mediata integrata. Torace X-ray-posteroanterior vista (P. A. vista) ha mostrato bilaterale pleurico basato consolidamento alveolare spazio aereo nella zona superiore. L’espettorato per lo striscio fungino era negativo. Contrasto migliorata tomografia computerizzata (CECT) scansione del torace ha mostrato due mal definito, eterogeneo, leggermente migliorata, parzialmente necrotico, lesioni pleuriche a base nei segmenti apicoposteriore di entrambi i lobi superiori (Figura 2). Non c’è stata erosione delle costole., La citologia ad aspirazione con ago sottile guidata da CT (FNAC) da entrambe le lesioni ha mostrato infiammazione suppurativa e assenza di bacilli acidi e cellule maligne è stata rilevata. La colorazione di gram, la coltura piogenica, lo striscio fungino e la coltura micobatterica dei materiali FNAC erano negativi. La broncoscopia fibrottica non ha rivelato alcuna lesione endobronchiale e il liquido di lavaggio broncoalveolare (BAL) non ha mostrato alcuna anomalia., Infine, il tessuto bioptico tru-cut guidato da TC prelevato dalle lesioni di entrambi i lati ha mostrato funghi filamentosi ramificati con sept settate ramificate ad angoli acuti (macchia blu cotone lattofenolo), indicativi di ascessi fungini bilaterali nei lobi superiori, di cui quello sinistro ha provocato la sindrome di Pancoast (Figura 3). Infine, la coltura fungina del tessuto bioptico ha mostrato una crescita di funghi con sept settate che hanno ramificazioni simili a dita ad angoli acuti, indicative della crescita di Aspergillus fumigatus., Quindi, la diagnosi era ascessi polmonari bilaterali del lobo superiore dovuti all’Aspergillus, di cui quello sinistro causa la sindrome di Pancoast. Il paziente è stato trattato con compresse di itraconazolo, 200 mg (due compresse, ciascuna da 100 mg) due volte al giorno per sei settimane. Sei settimane di trattamento con antimicotici orali hanno portato alla risoluzione radiologica di entrambe le lesioni apicali (Figura 4), insieme al recupero clinico della sindrome di Pancoast sinistro e della sindrome di Horner, documentata al follow-up.,
Microphotograph di esame istopatologico di TC-guidata tru-cut biopsia mostrando ramificazione funghi filamentosi con utero setto ife con il dito-come ramificazioni in angoli acuti (lattofenolo cotone blu macchia, 40x).,
(a) Prima del trattamento
(b) Dopo il trattamento
(a) Prima del trattamento
(b) Dopo il trattamento
RXT-P. A. vista mostrando pretrattamento bilaterali apicale consolidamenti con necrosi (a) e neoplastica quasi completa risoluzione delle lesioni (b).
3., Discussione
La sindrome di Pancoast è caratterizzata da dolore alla spalla e al braccio che si irradia all’aspetto ulnare del braccio e dell’avambraccio, sindrome di Claude Bernard-Horner e debolezza e atrofia dei muscoli ipotenari ipsilaterali. La distruzione di corpi vertebrali adiacenti o prima, seconda e terza costola con ombra apicale bianca densa viene rilevata sulla radiografia del torace. È dovuto al coinvolgimento delle radici nervose C8 e T1 e T2 del plesso brachiale (plexopatia brachiale inferiore) e del tronco simpatico cervicale paravertebrale sopra il ganglio stellato., Il dolore toracico lancinante può essere dovuto all’erosione delle costole e della parete toracica anteriore. I tumori di Pancoast, cioè i tumori apicali del polmone e altri tumori maligni, sono cause predominanti della sindrome di Pancoast. Oltre a loro, pochi tumori benigni come fibroma pleurico solitario e condizioni infettive come ascessi fungini causati da Aspergillus, Cryptococcus, Mucor o Allescheria boydii, tubercolosi apicale, cisti idatidee e batteri (ad esempio stafilococchi, Pseudomonas, Actinomyces e Nocardia) sono segnalati per causare la sindrome di Pancoast in letteratura .,
Pazienti immunosoppressi (diabete, infezione da HIV,immunodeficienza congenita, postchemoterapia, neutropenia, ecc.) sono suscettibili alle infezioni fungine invasive che possono causare la sindrome di Pancoast a causa dell’invasione diretta o vascolare delle ossa, dei tessuti molli e dei nervi all’ingresso toracico . Ma, sorprendentemente, nel nostro caso sono stati osservati ascessi apicali bilaterali di Aspergillus di cui quello sinistro stava producendo la sindrome di Pancoast senza alcuna prova di immunosoppressione.,
La TCT torace o la risonanza magnetica del collo sono essenziali per dimostrare i dettagli anatomici della lesione e l’estensione locoregionale della lesione nei tessuti molli circostanti, in particolare quello del plesso brachiale .
La colorazione fungina dello striscio dell’espettorato e la coltura fungina dell’espettorato o del lavaggio bronchiale ottenuti mediante broncoscopia fibreoptica è spesso negativa a causa della posizione periferica dell’infiltrato., I meccanismi di difesa integrati del parenchima polmonare contengono l’infezione in individui immunocompetenti, rendendo così difficile l’isolamento del fungo dall’espettorato e dall’aspirato bronchiale. Quindi, in questa situazione, la biopsia tru-cut guidata da CT di ascesso fungino localizzato perifericamente è essenziale per rilevare l’infezione da Aspergillus. Le hy Aspergillus sono strette con rami settati ad angoli di 45°. Infine, la coltura fungina del materiale bioptico mostra la crescita di Aspergillus per confermare la diagnosi come nel nostro caso.,
La sindrome di Pancoast dovuta all’eziologia fungina può essere trattata con successo da antifungini come itraconazolo orale o voriconazolo . L’amfotericina B endovenosa è un’alternativa . L’escissione chirurgica seguita dalla chemioradioterapia è il trattamento standard per la sindrome di Pancoast, causata da tumori del solco superiore, e la prognosi è sicuramente protetta., Quindi, la diagnosi tissutale mediante biopsia tru-cut guidata dall’immagine è essenziale in ogni caso della sindrome di Pancoast per confermare l’eziologia, poiché l’eziologia reversibile come l’ascesso fungino è associata alla completa risoluzione della sindrome solo mediante somministrazione di antifungini.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.