Sovraccarico di liquidi in terapia intensiva: valutazione e gestione

Il ruolo della fluidoterapia nello sviluppo del sovraccarico di liquidi

Nei pazienti critici, un’adeguata rianimazione fluida è essenziale per il ripristino della gittata cardiaca, della pressione arteriosa sistemica e della perfusione renale in pazienti Un trattamento tempestivo e adeguato con soluzioni endovenose può anche prevenire o limitare la successiva AKI ., Il raggiungimento di un livello appropriato di gestione del volume richiede la conoscenza della fisiopatologia sottostante, la valutazione dello stato del volume, la selezione della soluzione appropriata per la repletion del volume e il mantenimento e la modulazione della perfusione tissutale .,

La somministrazione di soluzioni cristalloidi che sono raccomandate per la gestione iniziale di pazienti con o a rischio di AKI, e anche in pazienti con sepsi espande il compartimento extracellulare, ma nel tempo poiché i pazienti critici hanno una perdita capillare aumentata le soluzioni endovenose lasceranno la circolazione e si distribuiranno nel volume extracellulare portando ad edema e sovraccarico di liquidi., Questi risultati nella diffusione alterata dell’ossigeno e del metabolita, nell’architettura distorta del tessuto, nell’ostruzione del flusso sanguigno capillare e nel drenaggio linfatico e nelle interazioni cellule-cellule disturbate che possono quindi contribuire alla disfunzione progressiva dell’organo (Tabella 1). Questi effetti sono importanti negli organi incapsulati (fegato e reni) . Il sovraccarico di liquidi non è solo una conseguenza della terapia fluida, ma si verifica anche durante la sepsi grave secondaria al rilascio di fattori del complemento, citochine e prodotti prostaglandinici e alterata microcircolazione degli organi ., In questo contesto, l’edema è attribuito a una combinazione di aumento della permeabilità capillare alle proteine e aumento della pressione idrostatica trans-capillare netta attraverso una ridotta vasocostrizione pre-capillare .

sovraccarico di liquidi e risultati

Diversi studi osservazionali hanno dimostrato una correlazione tra il sovraccarico di liquidi e di mortalità in pazienti criticamente malati con sindrome da distress respiratorio acuto, danno polmonare acuto, sepsi, e AKI., Bouchard et al., hanno dimostrato che i pazienti con sovraccarico di liquidi definito come un aumento del peso corporeo di oltre il 10% avevano significativamente più insufficienza respiratoria, necessità di ventilazione meccanica e più sepsi. Dopo la regolazione per gravità della malattia, i pazienti AKI con sovraccarico di liquidi avevano aumentato la mortalità di 30 giorni e 60 giorni. Tra i sopravvissuti, i pazienti con AKI che hanno richiesto una terapia sostitutiva renale hanno avuto un livello significativamente più basso di accumulo di liquidi all’inizio della dialisi e alla cessazione della dialisi rispetto ai non sopravvissuti. Il recupero renale era significativamente inferiore nei pazienti con sovraccarico di liquidi ., Nei bambini, uno studio prospettico multicentrico ha rilevato che la percentuale di accumulo di liquidi all’inizio della CRRT era significativamente inferiore nei sopravvissuti (14,2 % ±15,9% vs. 25,4 % ±32,9 %, P = 0,03) .

I polmoni sono uno degli organi in cui gli effetti avversi del sovraccarico di liquidi sono più evidenti, che possono portare a edema polmonare acuto o sindrome da distress respiratorio acuto . Diversi studi hanno fornito prove che associano equilibri fluidi positivi con esiti respiratori più poveri., In uno di questi studi, i pazienti con shock settico con lesione polmonare acuta che hanno ricevuto una gestione conservativa dei fluidi dopo la rianimazione iniziale dei fluidi hanno avuto una minore mortalità ospedaliera . In un altro studio, Wiedemann et al. randomizzato 1000 pazienti a uno conservatore o ad una strategia liberale di gestione dei fluidi. I pazienti randomizzati alla strategia conservativa dei fluidi avevano un bilancio cumulativo dei liquidi inferiore, un indice di ossigenazione migliorato e un punteggio di lesioni polmonari, un aumento del numero di giorni liberi dal ventilatore e una riduzione della durata della degenza in terapia intensiva., Vale la pena ricordare che la strategia conservativa di gestione dei fluidi non ha aumentato l’incidenza o la prevalenza di shock durante lo studio o la necessità di terapie sostitutive renali . Infine, nello studio Vasopressin in Settic Shock Trial (VASST), gli autori hanno scoperto che un bilancio fluido positivo più elevato era correlato in modo significativo all’aumento della mortalità con il più alto tasso di mortalità osservato in quelli con pressione venosa centrale >12 mmHg .,

Riconoscimento e valutazione del sovraccarico di liquidi

Il riconoscimento e la valutazione del sovraccarico di liquidi nei pazienti critici richiede una documentazione accurata delle prese e delle uscite; tuttavia, vi è un’ampia variazione nel modo in cui queste informazioni vengono registrate, riviste e utilizzate. Mehta RL e Bouchard J hanno proposto alcune definizioni utili per aiutarci a standardizzare l’approccio e facilitato i confronti :

1. Bilancio fluido giornaliero: differenza giornaliera in tutte le prese e tutte le uscite, che spesso non include perdite insensibili.,

2. Bilancio fluido cumulativo: somma di ciascun bilancio fluido giornaliero per un periodo di tempo.

3. Sovraccarico di liquidi: di solito implica un grado di edema polmonare o edema periferico.

4. Accumulo di fluido: bilancio fluido positivo, con o senza sovraccarico di fluido collegato.

5. Percentuale di sovraccarico di liquidi regolata in base al peso corporeo: bilancio cumulativo dei liquidi espresso in percentuale. Un cutoff ≥10% è stato associato ad un aumento della mortalità., La percentuale di sovraccarico del fluido può essere calcolata utilizzando la seguente formula:

Valutazione dello stato del fluido

Una valutazione accurata dello stato del volume è essenziale per una terapia appropriata poiché una valutazione inadeguata dello stato del volume può comportare la mancata fornitura del trattamento necessario o la somministrazione di una terapia non necessaria, entrambe associate ad un aumento della mortalità. Esistono diversi metodi per valutare lo stato del fluido; tuttavia, la maggior parte dei test attualmente utilizzati sono abbastanza imprecisi. Descriveremo alcuni di questi metodi.,

• Anamnesi ed esame fisico:

  L’utilità di anamnesi, sintomi e segni insieme a studi diagnostici di routine (radiografia del torace, elettrocardiogramma e peptide natriuretico di tipo B sierico (BNP)) che differenziano l’insufficienza cardiaca da altre cause di dispnea nel pronto soccorso sono stati valutati in una meta-analisi. Molte caratteristiche hanno aumentato la probabilità di insufficienza cardiaca, con la caratteristica migliore per ogni categoria è la presenza di storia passata di insufficienza cardiaca (LR positivo = 5,8; 95% CI, 4,1–8,0); dispnea notturna parossistica (LR positivo = 2.,6; IC al 95%, 1,5-4,5); galoppo del suono del terzo cuore (LR positivo = 11; IC al 95%, 4,9–25,0); radiografia del torace che mostra congestione venosa polmonare (LR positivo = 12,0; IC al 95%, 6,8–21,0); ed elettrocardiogramma che mostra fibrillazione atriale (LR positivo = 3,8; IC al 95%, 1,7–8,8). Un BNP siero basso si è rivelato il test più utile (siero BNP <100 pg/mL; negativo LR = 0,11; 95% CI, 0,07–0,16) .

  È importante sottolineare che segni come rantoli polmonari, edema degli arti inferiori e distensione venosa giugulare hanno limiti significativi per valutare il sovraccarico di liquidi., Ci sono alcuni studi che hanno correlato questi sings durante l’esame fisico e le misure invasive (ad esempio, pressione del cuneo del catetere polmonare (PCWP)). Butman et al. trovato che la presenza di distensione venosa giugulare, a riposo o inducibile, aveva una sensibilità (81%), e una specificità (80%) per l’elevazione della pressione polmonare capillare cuneo (≥18 mmHg). Utilizzando reflusso epato-giugulare e manovre Valsalva, Marantz et al., ha dimostrato che queste manovre erano valide nella diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia in pazienti acutamente dispneici, con una bassa sensibilità (24%) e un’alta specificità (94%).

  D’altra parte, in uno studio prospettico, i segni fisici di sovraccarico di liquidi sono stati confrontati con misurazioni emodinamiche in 50 pazienti con insufficienza cardiaca cronica nota. Canta come rantoli, edema e pressioni venose giugulari medie elevate erano assenti in 18 dei 43 pazienti con pressioni polmonari del cuneo capillare ≥22 mmHg. La combinazione di questi segni aveva una sensibilità del 58% e una specificità del 100 % .,

• Radiografia del torace

  La radiografia del torace è stata uno dei test più utilizzati per valutare l’ipervolemia. I segni radiografici di sovraccarico di volume includono vasi dilatati del lobo superiore, cardiomegalia, edema interstiziale, arteria polmonare allargata, versamento pleurico, edema alveolare, vena cava superiore prominente e linee di Kerley. Tuttavia, fino al 20% dei pazienti con diagnosi di insufficienza cardiaca ha avuto radiografie toraciche negative alla valutazione iniziale del pronto soccorso. Inoltre, questi segni radiografici possono essere minimi nei pazienti con insufficienza cardiaca in stadio avanzato .,

  Nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia, i segni radiografici avevano uno scarso valore predittivo per identificare i pazienti con valori di PCWP ≥30 mmHg in cui la congestione polmonare radiografica era assente nel 39% dei pazienti .

  La tecnica a raggi X e lo stato clinico delle prestazioni radiografiche di impatto del paziente per rilevare il sovraccarico di volume. Radiografia del torace, ridurre la sensibilità dei risultati di sovraccarico di volume, e versamenti pleurici può essere perso se il film viene eseguita supina., Con i pazienti intubati e i pazienti con versamenti pleurici, la sensibilità, la specificità e l’accuratezza della radiografia del torace supino sono state riportate a partire da 60 %, 70% e 67% rispettivamente . Al contrario, la frequenza dei risultati di sovraccarico di volume nella radiografia del torace è aumentata con la gravità del sovraccarico di liquidi come grave insufficienza cardiaca .

• Peptidi natriuretici

  Alti livelli di BNP possono essere trovati con sovraccarico di volume; tuttavia, alcune condizioni come l’infrazione miocardica e l’embolia polmonare possono causare livelli elevati di BNP., Altre condizioni che devono essere prese in considerazione quando si valutano i livelli di BNP sono l’obesità, associata a livelli di BNP inferiori e l’insufficienza renale, associata a livelli elevati di BNP. Pazienti con insufficienza cardiaca che hanno elevati livelli di BNP di base.

  La più grande utilità dei livelli di BNP è in assenza di elevazione, poiché i bassi livelli di BNP hanno un alto valore predittivo negativo per escludere la diagnosi di insufficienza cardiaca. D’altra parte, alti livelli di BNP possono essere non specifici per il sovraccarico di volume .,

• Analisi vettoriale di bioimpedenza

  L’analisi dell’impedenza bioelettrica è un metodo comunemente usato per stimare la composizione corporea, in particolare per rilevare l’idratazione dei tessuti molli con un errore di misurazione del 2-3%. È un test non invasivo, economico e altamente versatile che trasforma le proprietà elettriche dei tessuti in informazioni cliniche . L’analisi vettoriale di bioimpedenza (BIVA) misura il volume del fluido corporeo intero e si basa sui modelli del grafico resistenza-reattanza, che mette in relazione l’impedenza del corpo con l’idratazione del corpo ., Le informazioni cliniche sull’idratazione sono ottenute attraverso modelli di distribuzione vettoriale rispetto alla popolazione sana della stessa razza, sesso, classe di indice di massa corporea ed età. I cambiamenti nello stato di idratazione dei tessuti inferiori a 500 ml vengono rilevati e classificati. BIVA è stato esaminato come indicatore dello stato del fluido rispetto alla pressione venosa centrale (CVP) in 121 pazienti critici . In questo studio i pazienti sono stati classificati in tre gruppi in base al loro valore di CVP: basso (da 0 a 3 mmHg); medio (da 4 a 12 mmHg); e alto (da 13 a 20 mmHg)., L’accordo tra BIVA e le indicazioni della pressione venosa centrale è stato buono nel gruppo con CVP alto, moderato nel gruppo con CVP medio e scarso nel gruppo con CVP basso. La valutazione combinata dell’idratazione del tessuto periferico (BIVA) e della pressione di riempimento centrale (CVP) potrebbe fornire un utile strumento di valutazione clinica nella pianificazione della fluidoterapia in pazienti critici, in particolare in quelli con bassa CVP .

• Ecografia toracica

  Gli artefatti ecografici noti come linee B che suggeriscono alveoli interstiziali ispessiti o pieni di liquido possono essere rilevati utilizzando l’ecografia toracica (Fig., 1). PCWP e accumulo di liquidi nei polmoni sono stati correlati con la presenza di linee B (“immagini della coda di cometa”) in pazienti con insufficienza cardiaca congestizia . Agricola et al.,, utilizzato toracica ecografia rileva la “coda di cometa immagini” e ha ottenuto un paziente a coda di cometa immagine punteggio ottenuto sommando il numero di B-linee in ogni scansite spazi per una valutazione (di destra e di sinistra hemi torace, dal secondo al quarto intercostali’ di spazio, da para-sternale a metà linea ascellare); autori hanno trovato una significativa positive correlazioni lineari tra di coda di cometa immagini punteggio ed extra-vascolare polmonare acqua determinato dal PiCCO del Sistema, tra cometa punteggio e PCWP, e tra di coda di cometa immagini punteggio e radiologici con segni di sovraccarico di liquidi nei polmoni .,

  

  Lung comet tail image. ‘Linee B’ noto anche come immagini comet-coda sono un marcatore di edema polmonare. In presenza di acqua polmonare extravascolare il riflesso del fascio ultrasonico sui setti interlobulari sub-pleurici ispessiti dall’edema crea artefatti di riverbero della coda di cometa., L’aspetto ecografico è di una verticale, discreta, hyperechogenic immagine che nasce dalla linea pleurica e si estende verso la parte inferiore dello schermo in movimento in sincronia con la respirazione (frecce bianche)

  Vena cava diametro ultrasuoni

  La misura della vena cava inferiore (IVC) diametro può anche essere utilizzato per valutare lo stato del volume. Il diametro normale dell’IVC è da 1,5 a 2,5 cm (misurato a 3 cm dall’atrio destro); l’esaurimento del volume è considerato con un diametro IVC <1.,5 cm mentre un diametro IVC > 2,5 cm suggerisce sovraccarico di volume.

  In uno studio osservazionale sui donatori di sangue, Lyon et al. valutato il diametro della vena cava inferiore (IVCd) durante l’inspirazione (IVCdi) e durante l’espirazione (IVCde), prima e dopo la donazione di sangue di 450 mL. Sono state riscontrate differenze significative tra l’IVCde prima e dopo la donazione di sangue e tra l’IVCdi prima e dopo la donazione (rispettivamente 5,5 mm e 5,16 mm) . Nei pazienti trattati per ipovolemia, Zengin et al., valutato i diametri IVC e ventricolo destro (RVd) e le variazioni di diametro con i diametri e le variazioni di diametro dei volontari sani. L’IVCd è stato misurato ultrasonograficamente mediante M-mode nell’area subxifoidea e l’RVd è stato misurato nel terzo e quarto spazio intercostale prima e dopo la rianimazione fluida. Come confronto con volontari sani i diametri medi nei pazienti ipovolemici della IVC durante l’inspirazione e l’espirazione e il diametro del ventricolo destro erano significativamente più bassi., Dopo la rianimazione fluida, c’è stato un aumento significativo dei diametri medi IVC durante l’inspirazione e l’espirazione, nonché del diametro ventricolo destro . La valutazione del diametro della vena cava inferiore e del diametro del ventricolo destro potrebbe essere uno strumento pratico non invasivo per la stima dello stato del fluido e per valutare la risposta alla terapia del fluido in pazienti critici.,

  Gestione del sovraccarico di liquidi

  Terapia diuretica

  I diuretici, in particolare i diuretici dell’ansa, rimangono una valida alternativa terapeutica per alleviare i sintomi e migliorare gli stati fisiopatologici di sovraccarico di liquidi come l’insufficienza cardiaca congestizia e nei pazienti con AKI. Al momento, non vi è alcuna prova che favorisca l’ultrafiltrazione rispetto all’uso diuretico in pazienti con sovraccarico di volume con o senza AKI in termini di minore progressione di AKI, miglioramento dei risultati clinici o riduzione dell’incidenza di AKI ., Nonostante che più pazienti hanno sviluppato AKI durante il trattamento diuretico, numerosi studi hanno dimostrato che l’uso più aggressivo di diuretici dell’ansa per ottenere una maggiore rimozione del volume è associato a risultati migliori (Tabella 2) .

  Quale dovrebbe essere l’obiettivo della produzione di urina quando si usano diuretici per gestire il sovraccarico di liquidi?, Alcune osservazioni empiriche hanno dimostrato che una produzione di urina di 3-4 ml/kg/h raramente causa l’esaurimento del volume intravascolare poiché la ricarica capillare può soddisfare tali tassi in quasi tutti i pazienti . I diuretici possono essere somministrati in bolo o mediante infusione continua. C’è stata polemica su quale di queste strategie è migliore; alcuni autori sostengono che l’infusione diuretica è superiore ai boli poiché la produzione urinaria potrebbe essere mantenuta facilmente ., In uno studio l’infusione diuretica è stata associata a una maggiore diuresi e ciò è stato ottenuto con una dose minore ; l’infusione è stata anche associata a un minor numero di eventi avversi come peggioramento dell’AKI, ipopotassiemia e ototossicità. Tuttavia, nello studio DOSE-AHF (Valutazione della strategia di ottimizzazione diuretica nell’insufficienza cardiaca scompensata acuta), gli autori hanno scoperto che i pazienti con insufficienza cardiaca acuta possono beneficiare di una strategia iniziale in bolo .,

  Poiché durante la terapia diuretica potrebbero verificarsi disturbi elettrolitici comuni, è importante monitorare i livelli di elettroliti e anche valutare lo stato a base acida. Al fine di evitare l’ipopotassiemia, la somministrazione di potassio orale è facile. Misurare la concentrazione urinaria di potassio e calcolare le perdite giornaliere di potassio, che richiedono la sostituzione è una strategia che può essere utilizzata per stimare il fabbisogno giornaliero di potassio. Un’altra strategia è l’uso di diuretici risparmiatori di potassio come lo spironolattone., L’ipomagnesiemia si trova spesso durante la terapia diuretica, la sostituzione del magnesio può essere ottenuta per via endovenosa o orale, in genere con 20-30 mmoL al giorno. Infine, in alcuni pazienti, le perdite di cloruro superano le perdite di sodio e si sviluppa alcalosi metabolica ipocloremica; questo viene solitamente corretto con la somministrazione di cloruro di potassio e cloruro di magnesio.,

  Una recente revisione completa ha dimostrato che la torsemide e la bumetanide hanno profili farmacocinetici più favorevoli rispetto alla furosemide e, nel caso della torsemide, potrebbe essere più efficace della furosemide nei pazienti con insufficienza cardiaca (diminuzione della mortalità, diminuzione dei ricoveri e miglioramento della classificazione funzionale della New York Heart Association). Nei pazienti con AKI, rispetto alla torsemide, l’uso di furosemide è stato associato a un significativo miglioramento della produzione di urina. Inoltre, due studi che hanno confrontato bumetanide con furosemide hanno mostrato risultati contrastanti .,

  Infine, nei pazienti con AKI la risposta alla furosemide può essere ridotta a causa di molteplici meccanismi tra cui una ridotta secrezione tubulare di furosemide e una risposta smussata dei co-trasportatori di Na-K-2Cl all’ansa di Henle . Questa ridotta risposta alla furosemide nei pazienti AKI richiede spesso l’uso di dosi più elevate che possono aumentare il rischio di ototossicità, soprattutto perché la clearance della furosemide è gravemente ridotta in AKI. Alte dosi di furosemide possono anche causare disfunzione miocardica secondaria alla vasocostrizione indotta da furosemide .,

  Terapie extracorporee

  Il sovraccarico di liquidi refrattario alla terapia medica richiede l’uso di terapie extracorporee come le terapie di sostituzione renale continua poiché i pazienti critici mostrano spesso instabilità emodinamica e / o disfunzioni multiple di organi. La gestione accurata dell’equilibrio dei fluidi diventa obbligatoria con l’obiettivo finale di migliorare lo scambio gassoso polmonare e la perfusione degli organi mantenendo parametri emodinamici stabili., La terapia sostitutiva renale ottimale per i pazienti con AKI e sovraccarico di liquidi non è stata ancora definita e c’è ancora un dibattito in corso. La scelta della modalità iniziale deve essere basata sulla disponibilità di risorse, competenze locali; le esigenze individuali dei pazienti, e infine sullo stato emodinamico del paziente.,

  In pazienti con sovraccarico di liquidi, CRRT fornisce una più lenta la rimozione del fluido più di emodialisi intermittente (IHD) con conseguente maggiore stabilità emodinamica e un migliore equilibrio dei fluidi di controllo, altri vantaggi di CRRT sopra CI sono: una più lenta di controllo della concentrazione di soluto evitando le grandi fluttuazioni e fluido si sposta, che riducono il rischio di edema cerebrale, la grande flessibilità in termini di trattamento di adeguamento alle esigenze del paziente in qualsiasi momento, e, infine, la CRRT permette di eseguire il trattamento è relativamente semplice e facile da usare macchinari ., Alcuni ampi studi osservazionali hanno suggerito che la CRRT è un predittore indipendente del recupero renale tra i sopravvissuti .

  In assenza di dati certi a supporto dell’uso di un particolare tipo di terapia sostitutiva renale, si dovrebbero considerare CRRT e IHD come terapie complementari. Pertanto, durante il trattamento di pazienti critici con AKI e sovraccarico di liquidi, le transizioni tra CRRT e IHD sono frequenti e sono spesso guidate dallo stato emodinamico dei pazienti.,

  L’ultrafiltrazione continua lenta (SCUF) è un tipo di terapia sostitutiva renale continua che viene solitamente eseguita con basse portate ematiche (da 50 a 100 ml/min) e tassi di ultrafiltrazione tra 100 e 300 ml / h in base alle necessità di equilibrio dei fluidi. Filtri di superficie relativamente piccoli possono essere impiegati con dosi ridotte di eparina poiché sono richieste basse velocità di ultrafiltrazione e flusso sanguigno .,

  L’emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH) è un’altra tecnica CRRT che consente un controllo minuzioso e minuto per minuto dell’equilibrio dei fluidi fornendo una clearance continua di fluidi, elettroliti e tossine.

  La prescrizione della gestione dei fluidi correlata al CRRT e la sua integrazione nella gestione complessiva dei fluidi del paziente potrebbero essere migliorate utilizzando una tabella di ordine specifica per il bilancio dei fluidi della macchina come mostrato nella Tabella 3., Il bilancio fluido della macchina si riferisce al bilancio totale su un periodo di 24 ore di fluidi somministrati dalla macchina CRRT (dializzato o fluido sostitutivo o entrambi a seconda della tecnica) e fluidi rimossi dalla macchina CRRT (dializzato o ultrafiltrato esaurito o entrambi a seconda della tecnica). Questo set up aiuterà a raggiungere il bilancio fluido orario previsto come mostrato nella Tabella 3 e Fig. 2.

  

  Circuito istituito presso l’Università della California San Diego, Medical Center. La velocità media di infusione del citrato tri-sodico è stata di 180 ml/h e la velocità di flusso ematico (Qb) è stata fissata a 100 ml / min. Il citrato di Tri-sodio è stato aggiunto alla porta del catetere arterioso con livelli di calcio ionizzati misurati dopo il filtro. I livelli ionizzati del calcio del Post-filtro sono stati usati per regolare le portate del citrato del tri-sodio., Il valore del BUN pre-filtro è stato misurato dopo l’infusione di citrato di tri-sodio e dopo il liquido sostitutivo di pre-diluizione (Qr), tenendo quindi conto dell’effetto pre-diluitivo. È stato utilizzato un tasso fisso di ultrafiltrazione (Quf) (fissato a 1000 ml/h) per raggiungere l’equilibrio dei fluidi. Un volume di effluenti target è stato regolato modificando orariamente la velocità del fluido di sostituzione (Qs) per ottenere un bilancio fluido negativo, zero o positivo., Qb, il sangue portata; Qd, dialisato portata, Qr, la sostituzione del fluido tasso; Quf, totale tasso di ultrafiltrazione; Qnet, al netto del fluido tasso di rimozione

  L’obiettivo finale è quello di preservare la perfusione dei tessuti, ottimizzando l’equilibrio dei fluidi da rimuovere efficacemente fluido, senza compromettere l’effettiva circolazione del volume di fluido; pertanto, meticoloso monitoraggio del bilancio idrico è fondamentale per tutti i pazienti .,

  Un’altra opzione per il trattamento di pazienti con sovraccarico di liquidi sono i nuovi dispositivi più piccoli e più portatili come il sistema Aquadex FlexFlow (Baxter Healthcare). In pazienti con insufficienza cardiaca, Costanzo et al. confronta l’ultrafiltrazione regolabile utilizzando un piccolo dispositivo di ultrafiltrazione con l’uso di diuretici dell’ansa per via endovenosa. Gli autori hanno trovato una tendenza a tempo più lungo per recidiva di insufficienza cardiaca entro 90 giorni evento dopo la dimissione ospedaliera in pazienti trattati con il dispositivo di ultrafiltrazione, e un minor numero di insufficienza cardiaca ed eventi cardiovascolari., I cambiamenti nella funzionalità renale e la mortalità a 90 giorni sono stati simili in entrambi i gruppi. Tuttavia, più pazienti che sono stati randomizzati all’ultrafiltrazione regolabile hanno manifestato un effetto avverso di particolare interesse (p = 0,018) e uno studio serio sugli eventi avversi correlati al prodotto (p = 0,026).