Controllo farmacologico del vomito acuto
La gestione iniziale non specifica del vomito include NPO (in casi minori un periodo di 6-12 ore di nulla per os può essere tutto ciò che è richiesto), supporto fluido e antiemetici. L’alimentazione iniziale include piccole porzioni di una dieta proteica a basso contenuto di grassi e singola fonte che inizia 6-12 ore dopo la cessazione del vomito. I farmaci usati per controllare il vomito saranno discussi qui.
Gli antiemetici più efficaci sono quelli che agiscono sia nel centro del vomito che nella zona di innesco del chemorecettore., Il vomito è un riflesso protettivo e quando si verifica solo occasionalmente il trattamento non è generalmente richiesto. Tuttavia, i pazienti che continuano a vomitare devono essere somministrati antiemetici per aiutare a ridurre la perdita di liquidi, il dolore e il disagio.
Per molti anni ho fortemente favorito la clorpromazina (Thorazine), un farmaco fenotiazinico, come prima scelta per il controllo farmacologico del vomito nella maggior parte dei casi. Gli antagonisti del recettore HT-3 ondansetron (Zofran) e dolasetron (Anzemet) sono stati anche farmaci antiemetici altamente efficaci per una varietà di cause di vomito., Metoclopramide (Reglan) è un farmaco antiemetico centrale ragionevolmente buono per i cani ma non per i gatti. Maropitant (Cerenia) è un farmaco antiemetico ad ampio spettro superiore ed è ora riconosciuto come un’eccellente prima scelta per il controllo del vomito nei cani. Gli studi e l’esperienza clinica hanno ora anche dimostrato che maropitant è un farmaco antiemetico efficace e sicuro per i gatti. Mentre è etichettato solo per i cani, l’esperienza clinica ha dimostrato che è sicuro usare il farmaco anche nei gatti. Maropitant è anche la prima scelta per la prevenzione della cinetosi vomito in cani e gatti.,
Gli antiemetici fenotiazinici (clorpromazina, proclorperazina) hanno un effetto ad ampio spettro e sono efficaci nel controllare il vomito a causa di una varietà di cause. La clorpromazina agisce sul centro emetico, sulla zona di innesco del chemorecettore e sui recettori periferici. Inoltre è pensato per funzionare come antagonista del canale del calcio. Questo effetto diminuisce le concentrazioni di AMP ciclico nelle cellule epiteliali intestinali che porta ad una diminuzione della secrezione delle cellule epiteliali intestinali. Inoltre, la clorpromazina ha effetti anticolinergici minimi. La dose raccomandata è da 0,1 a 0.,25 mg/lb IM o SC SID-TID come necessario per controllare il vomito. A questa dose c’è un effetto sedativo minimo. Qualsiasi sedazione derivante dall’uso di clorpromazina, a meno che non sia pronunciata, non è considerata un effetto collaterale deleterio, e infatti questo è spesso considerato un effetto benefico attraverso la diminuzione del disagio e dell’angoscia che possono essere associati alla nausea. La clorpromazina è una scelta eccellente per il controllo della nausea. Il comfort del paziente dovrebbe essere sempre una priorità.,
Un potenziale effetto collaterale dei farmaci fenotiazinici è l’ipotensione, che può derivare da un’azione di blocco alfa-adrenergico, causando vasodilatazione arteriolare. Questo è di minima preoccupazione nei pazienti ben idratati, e nei pazienti disidratati è facilmente controllato con supporto fluido endovenoso. Per i pazienti con vomito a causa di malattie renali o epatiche già depresse, il dosaggio di clorpromazina viene spesso ridotto a 0,1-0,15 mb/lb SID-BID. Questa dose più bassa è spesso efficace per controllare il vomito e non è probabile che causi significativamente più sedazione.,
Metoclopramide (Reglan) è un farmaco procinetico gastrico che ha anche un effetto antiemetico centrale. La metoclopramide aumenta la motilità intestinale gastrica e prossimale e lo svuotamento senza causare secrezione acida, diminuisce il reflusso enterogastrico e fornisce l’inibizione della zona di innesco del chemocettore. L’effetto antiemetico centrale è mediato attraverso l’antagonismo dei recettori dopaminergici D2 nella zona di trigger del chemorecettore del midollo per inibire il vomito indotto da farmaci, tossine, malattie metaboliche e squilibri acido-base., La metoclopramide è un farmaco antiemetico centrale meno efficace nei gatti che nei cani perché i recettori della serotonina, piuttosto che i recettori dopaminergici, predominano nel CTZ dei gatti. Per il vomito nei gatti, generalmente di solito uso metoclopramide solo se si desidera un effetto di promozione. Clorpromazina, dolasetron, ondansetron o maropitant devono essere usati come prima o seconda scelta per controllare il vomito frequente acuto nei gatti. Il parvovirus può causare ipomotilità gastrica e pertanto gli effetti di promozione della metoclopramide possono rivelarsi utili., Tuttavia, è probabile che maropitant, dolasetron o ondansetron siano più efficaci della metoclopramide.
La dose iniettabile raccomandata di metoclopramide è da 0,1 a 0,25 mg/lb IM o SC somministrata da TID a QID secondo necessità. Metoclopramide può anche essere somministrato per via endovenosa come infusione a velocità costante (0,5-1,0 mg/lb in 24 ore). Metoclopramide non deve essere usato se si sospetta ostruzione gastrica o perforazione gastrointestinale, o in pazienti con un disturbo convulsivo., Considerando che in passato clorpromazina e metoclopramide sono stati occasionalmente utilizzati insieme in cani in cui nessuno dei due farmaci è stato efficace nel ridurre significativamente la frequenza del vomito quando usato da solo; attualmente, ondansetron, dolasetron o maropitant sono preferiti come terapia con singolo agente per il controllo di emesi acuta e grave. È possibile che la combinazione di clorpromazina e metoclopramide possa potenziare gli effetti collaterali che possono derivare dall’uso di entrambi i farmaci individualmente., Gli animali trattati con una combinazione di clorpromazina e metoclopramide sono osservati attentamente per comportamento di tipo nervoso o depressione significativa. La mia preferenza in questo momento, se sia la clorpromazina che la metoclopramide sono inefficaci se somministrati singolarmente, o se c’è un vomito grave che non risponde a qualsiasi di questi farmaci viene usato per primo, è quella di istituire una terapia con dolasetron (Anzemet) o ondansetron (Zofran) (vedi discussione successiva).,
Metoclopramide – applicazioni cliniche per il vomito cronico
Sono state identificate diverse applicazioni cliniche per l’uso di metoclopramide in cani con vomito cronico. Questi includono disturbi della motilità gastrica, malattia da reflusso gastroesofageo (GERD), terapia primaria o aggiuntiva per ipertrofia della mucosa antrale e pilorica e come trattamento per nausea e vomito causati da vari altri disturbi., Mentre cisapride è un farmaco procinetico superiore, metoclopramide è un farmaco efficace ed è spesso la prima scelta per effetto procinetico, con cisapride usato come seconda scelta se metoclopramide non è efficace. Altri farmaci che vengono talvolta utilizzati per la procinesi sono l’eritromicina a basse dosi e il bloccante del recettore H2 ranitidina (Zantac).
Disturbi della motilità gastrica sono stati riconosciuti con maggiore frequenza in medicina veterinaria, ma sono ancora trascurati., La stasi gastrica, caratterizzata da disagio addominale, gonfiore periodico, borborhygmus, nausea e vomito può essere associata a una serie di stati clinici che includono disturbi infiammatori (ad esempio, gastrite cronica, IBD), ulcere gastriche, reflusso gastroesofageo, lesioni infiltrative (ad esempio, neoplasia) e dilatazione gastrica cronica. I disturbi metabolici che possono causare la stasi gastrica includono ipopotassiemia, ipercalcemia, acidosi, anemia ed encefalopatia epatica., Il vomito continuato a breve termine che si osserva in alcuni casi dopo un apparente recupero da enterite virale può essere dovuto a motilità gastrica anormale. L’ipomotilità gastrica transitoria (da 3 a 14 giorni) può verificarsi anche dopo un intervento chirurgico gastrico o addominale. Disturbi della motilità senza causa organica possono essere meglio classificati come idiopatici. Per uno qualsiasi dei disturbi elencati, la causa primaria deve essere trattata e la metoclopramide può essere una preziosa aggiunta a breve termine alla terapia in questi casi, insieme all’alimentazione di cibi a basso contenuto di grassi in quantità divise., Metoclopramide alternativamente può essere usata come trattamento primario a lungo termine per i disordini idiopatici di ipomotilità. Metoclopramide è stato utile anche nel trattamento di cani che hanno vomito cronico caratterizzato da episodi che si verificano di routine al mattino presto e contenenti liquido biliare.
In generale, i pazienti di meno che 10 libbre ricevono 2,5 mg per dose, 11-40 libbre 5 mg per dose e maggior di 40 libbre 10 mg per dose. La metoclopramide viene somministrata da 30 a 45 minuti prima dei pasti e di nuovo prima di coricarsi., Gli animali che richiedono farmaci cronici possono aver bisogno solo di 1 o 2 dosi al giorno. A causa della sua breve emivita, il farmaco non è efficace quando somministrato mediante iniezione endovenosa o intramuscolare in bolo per scopi diversi da quando sarebbe stato somministrato un solo trattamento(cioè, per aiutare a evacuare lo stomaco se una procedura anestetica in un paziente non digiunato diventa necessario, studio di contrasto pre-radiologico). La somministrazione sottocutanea nel grasso può essere utile quando la terapia orale è controindicata e non è disponibile una linea endovenosa.,
La metoclopramide è meno efficace come farmaco promozionale rispetto alla cisapride (vedere discussione successiva). Mentre molti animali con ipomotilità gastrica rispondono bene alla metoclopramide, alcuni hanno una risposta inferiore a quella desiderata. Se un paziente con un sospetto disturbo di ipomotilità gastrica ha una risposta inadeguata alla metoclopramide, cisapride deve essere provato successivamente.
Effetti indesiderati
Alcuni effetti avversi possono verificarsi se metoclopramide viene somministrato nelle dosi terapeutiche usuali. I clienti dovrebbero essere informati di questi prima che il farmaco sia prescritto., Questi effetti sono rari negli animali e un po ‘ più comuni negli esseri umani.
Possono verificarsi irrequietezza motoria e iperattività; e quando osservati, questi segni di solito iniziano 20-30 minuti dopo una dose e durano 4-5 ore. La reazione può variare da lieve a abbastanza drammatica. In alternativa, occasionalmente si verificano sonnolenza e depressione. Gli effetti collaterali sono rari nei gatti, ma i clienti hanno riportato disorientamento, comportamento frenetico e tendenze nascoste associate al farmaco. Gli animali ricoverati in ospedale possono masticare eccessivamente nei siti del catetere o essere più aggressivi nei confronti del personale ospedaliero., A volte questi effetti sono sottili e il personale della casa deve essere attento. Gli esseri umani descrivono gli effetti collaterali di metoclopramide come abbastanza fastidiosi e alcuni individui hanno detto che ” si sentivano come se stessero per saltare fuori dalla loro pelle.”Questi effetti collaterali sono reversibili (difenidramina SC per cani), che è un vantaggio significativo rispetto a molti altri farmaci antiemetici e ha un rapido inizio d’azione. Maropitant è disponibile anche in forma di compresse per uso ambulatoriale, che lo rende una scelta molto attraente per l’uso nella pratica di piccoli animali. È il farmaco di scelta per i cani con cinetosi.,
- CAUTELA: Usi ad una dose ridotta per gli animali con disfunzione epatica significativa, O selezioni un antiemetico alternativo per gli animali con la malattia del fegato – per esempio, ondansetron o dolasetron.
- Il problema della puntura durante l’iniezione: Le informazioni provenienti dall’esperienza clinica e dagli studi dell’ultimo anno indicano che c’è meno probabilità che la puntura si verifichi con le iniezioni di maropitant quando il prodotto è tenuto in frigorifero. La guida corrente è che la soluzione deve essere mantenuta in frigorifero e redatto e iniettato subito a temperatura refrigerata.,
- GATTI: ora sono stati fatti studi con maropitant nei gatti e alcuni medici in medicina generale lo usano dal 2008.
Estratto da J. Vet. Pharmacol. Therap. 31; 220-229, 2008 Sicurezza, farmacocinetica e uso del nuovo antagonista del recettore NK-1 maropitant (cerenia) per la prevenzione di emesi e cinetosi nei gatti.
” Il presente studio caratterizza la sicurezza, la farmacocinetica e gli effetti antiemetici dell’antagonista selettivo del recettore NK-1 maropitant nel gatto., La sicurezza di maropitant è stata determinata dopo 15 giorni di somministrazione sottocutanea (SC) a 0,5-5 mg/kg. Maropitant è stato ben tollerato nei gatti a dosi che superavano l’efficace intervallo di dosaggio antiemetico del farmaco di almeno un fattore 10 e non sono stati osservati segni clinici avversi o risultati patologici di sicurezza a nessuna dose. La farmacocinetica di maropitant nei gatti è stata determinata dopo somministrazione orale (PO) in dose singola, endovenosa (IV) e SC. Maropitant ha avuto un’emivita terminale di 13-17 ore e una biodisponibilità del 50 e del 117% quando sono stati somministrati PO e SC, rispettivamente., L ‘efficacia è stata determinata contro l’ emesi indotta dalla xilazina o dal movimento. Un dosaggio di 1 mg/kg di maropitant somministrato per via endovenosa, SC o PO ha impedito l’emesi provocata dalla xilazina. Il composto aveva una buona attività antiemetica orale e una lunga durata d’azione (24 ore). Maropitant (1 mg/kg) è risultato altamente efficace nel prevenire emesi indotta dal movimento nei gatti. Questi studi indicano che l’antagonista del recettore NK-1 maropitant è ben tollerato, sicuro e ha eccellenti proprietà antiemetiche nei gatti.”
Dose raccomandata di maropitant per gatti:
– Iniettabile: 0,25-0,5 mg/lb (0.,5-1 mg kg) SC o IV (dare LENTAMENTE se la somministrazione IV)
Cisapride
Cisapride è un potente farmaco procinetico GI. Non è più sul mercato per l’uso nell’uomo, a partire dal 2000, a causa di un’associazione con aritmie fatali. Non ci sono segnalazioni di complicazioni simili esistenti in cani e gatti, tuttavia, e cisapride continua ad essere prontamente disponibile per i veterinari attraverso farmacie compounding.
Cisapride ha effetti di promozione più ampi rispetto alla metoclopramide (ad esempio, cisapride ha dimostrato un’eccellente efficacia nella gestione dell’inerzia del colon e del piccolo ileo intestinale)., Cisapride è unico tra gli agenti procinetici in quanto non ha proprietà antidopaminergiche. Mentre metoclopramide antagonizza gli effetti inibitori della dopamina e può attraversare la barriera emato-encefalica, cisapride non ha alcun effetto sul sistema nervoso centrale. Cisapride è un derivato della benzamide che promuove la motilità GI aumentando il rilascio fisiologico di acetilcolina dalle terminazioni nervose post gangliari del plesso mienterico, portando a una migliore attività motoria dell’esofago, dello stomaco, dell’intestino tenue e dell’intestino crasso., In contrasto con metoclopramide, che ha effetto centrale al CRTZ oltre ai suoi effetti periferici, cisapride non ha proprietà antiemetiche dirette conosciute. Un altro contrasto è che l’effetto procinetico di metoclopramide è più significativo sullo stomaco. NON è una scelta ragionevole per il trattamento del piccolo ileo intestinale. L ‘inizio dell’ azione farmacologica di cisapride è di circa 30-60 minuti dopo la somministrazione orale.
Cisapride aumenta la pressione esofagea inferiore e la peristalsi esofagea inferiore rispetto al placebo e / o alla metoclopramide., Accelera significativamente lo svuotamento gastrico di liquidi e solidi. Anche la piccola attività motoria intestinale e del colon è notevolmente migliorata. Migliora la coordinazione antropiloroduodenale e aumenta la distanza di propagazione delle contrazioni duodenali. Cisapride era stato approvato per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo nell’uomo, ma si era anche dimostrato efficace nel trattamento di una varietà di altre condizioni (ad es.,, gastroparesi, gastrite da reflusso biliare, dispepsia non ulcerosa, manifestazioni intestinali di disturbi sistemici, ileo postoperatorio, stitichezza, sindrome dell’intestino irritabile e in studi diagnostici ).
Gli usi più rilevanti di cisapride nei pazienti animali includono il trattamento della gastroparesi, specialmente nei pazienti che presentano effetti indesiderati significativi da metoclopramide (ad es., iperattività e altre reazioni distoniche) o dove metoclopramide non è sufficientemente efficace, costipazione idiopatica, malattia da reflusso gastroesofageo (se gli antagonisti del recettore H2 o gli inibitori della pompa protonica e la gestione alimentare da soli non sono efficaci) e ileo postoperatorio.
Cisapride è estremamente ben tollerato dai pazienti animali. Ho usato cisapride in cani e gatti che hanno sperimentato effetti collaterali neurologici da metoclopramide., Non ho osservato reazioni avverse al cisapride in nessuno di questi pazienti, anche in quelli i cui effetti collaterali alla metoclopramide includevano cambiamenti comportamentali molto bizzarri.
La dose suggerita di cisapride è simile a quella raccomandata per metoclopramide (0,1 – 0,25 mg/lb per via orale SID-TID a seconda della situazione clinica). In generale, gli animali che pesano 10 libbre o meno ricevono 2,5 mg per dose, 11-14 libbre 5 mg per dose e quelli oltre 40 libbre 10 mg per dose. La dose può essere gradualmente aumentata se necessario., Come raccomandato per metoclopramide, cisapride deve essere somministrato non più vicino di 30 minuti prima dell’alimentazione.
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