Pubblicato nel numero di agosto 2007 di Today’s Hospitalist.
Le prove continuano a montare che gli alti livelli di zucchero nel sangue portano a risultati peggiori nei pazienti ospedalizzati “e che i regimi a scala mobile producono sia più iperglicemia che ipoglicemia.
Ma quando gli ospedalieri passano dalla scala mobile al dosaggio basale e in bolo, come calcolano una dose giornaliera totale sicura per iniziare?, Gli esperti dicono che i medici possono utilizzare una delle tre diverse strategie, a seconda che i pazienti abbiano utilizzato l’insulina sia come ambulatoriale che in terapia intensiva.
“La farmacologia non funzionerà mai se non seguiamo la fisiologia.”
~ Deepak Asudani, MD
Baystate Medical Center
Uno qualsiasi di questi approcci produrrà una dose di insulina iniziale sicura e conservativa, ma gli esperti avvertono che nessuna delle strategie di per sé è una schiacciata., Devi ancora portare l’arte ad ogni approccio, regolando le dosi in base a fattori come la gravità della malattia e lo stato alimentare.
Il nostro articolo di febbraio 2019 si concentra sul trattamento con insulina basale: Insulina basil: cosa succede quando i pazienti vanno NPO?
Ecco uno sguardo a come due ospedalieri usano queste strategie nella loro pratica quotidiana.
1. Dose totale sub-Q di base sulla velocità di infusione di insulina.
Quando Deepak Asudani, MD, un ospedaliere al Baystate Medical Center di Springfield, Massa.,, transizioni pazienti da insulina IV in terapia intensiva a insulina sub-Q nei reparti, usa la seguente formula: Prendi la velocità media di infusione oraria di insulina nelle ultime sei ore e moltiplica quella velocità per 20. Questo le dà un numero che dovrebbe essere pari all ‘ 80% della dose giornaliera di infusione.
“È una piccola correzione per prevenire qualsiasi ipoglicemia”, afferma il dott. Poiché il fabbisogno insulinico dei pazienti si sta assottigliando un po ‘ mentre escono dall’ICU, aggiunge, non è necessario fornire la stessa dose giornaliera.,
Per i pazienti che mangiano notevoli quantità di cibo, è possibile utilizzare tale importo calcolato come dose giornaliera totale. Tra il 40% e il 50% di quella dose totale deve essere somministrata come basale, con il resto dosato in boli nutrizionali.
Per i pazienti che non stanno mangiando molto, che il calcolo è allo stesso modo la dose giornaliera totale. Dovresti dare il 50% di quella dose totale come insulina basale circa quattro ore prima che l’insulina IV dei pazienti venga disattivata, dice il Dr. Asudani. Una volta che i pazienti iniziano a mangiare, aggiungere il resto in quantità di bolo.,
Deve anche tenere in considerazione quanto bene il glucosio del paziente è stato controllato in terapia intensiva il giorno precedente. Per i pazienti con scarso controllo, considerare il factoring in un altro 10% alla dose giornaliera totale.
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2. Sommare l’insulina utilizzata nel regime domiciliare del paziente.
Conoscere il regime domiciliare di un paziente diabetico può essere utile quando si stabilisce una dose giornaliera totale., Basta aggiungere la quantità totale di insulina che un paziente sta assumendo, quindi regolare la dose in base allo stato alimentare, alla gravità della malattia e all’uso di steroidi, nonché al livello di controllo del paziente a casa.
Ospedaliera Cheryl O’Malley, MD, che ha sostenuto un protocollo di insulina sub-Q presso il Banner Good Samaritan Medical Center di Phoenix, Ariz., dice che Lei dovrebbe essere preparato a fare molte domande.
” Se fai una domanda ampia, come ‘ Come sono i tuoi zuccheri a casa?'”lei dice,” possono dire, ‘ bene.,’Ma quando chiedi qual è il numero, di solito ti dicono:’ Non lo so davvero ‘ o ‘da qualche parte nei 200 bassi. ‘”
Potresti anche essere fuorviato se i pazienti ti dicono che regolano la loro insulina domestica in base al loro livello di glucosio. Molti medici interpretano questo come “scala mobile”, ma può significare che i pazienti utilizzano il conteggio dei carboidrati con fattore di correzione per abbinare le loro dosi di insulina al cibo consumato.
Per i pazienti che sanno solo che stanno assumendo insulina, il Dott., O’Malley spiega, potrebbe essere necessario chiedere di che colore è la bottiglia, se l’insulina è torbida o meno, e se i pazienti si danno colpi. “Almeno ho imparato dall’intervista quali sono le esigenze che hanno al momento della dimissione e possono usarlo come opportunità educativa”, aggiunge.
(Utile anche alla dimissione: ottenere un HbA1c al momento del ricovero. Ciò consente di separare i pazienti con iperglicemia da stress da quelli con diabete precedentemente non diagnosticato.)
Anche per alcuni pazienti che hanno un buon controllo a casa, il dottor O’Malley ricorre alla strategia n. 3, che segue., Ma per i medici che possono basare il dosaggio sub-Q sul regime domiciliare dei pazienti, offre questo avvertimento: i pazienti con un buon controllo domiciliare con 70/30 o 75/25 insuline possono essere avviati alla stessa dose giornaliera totale, ma non nella stessa proporzione tra il dosaggio basale e il bolo.
“L’errore più grande che le persone fanno è solo continuare l’intero regime domestico quando quell’equilibrio tra basale e bolo è un po’ troppo”, dice. Per i pazienti ricoverati che mangiano meno del solito, un regime 70/30 o 75/25 è troppo pesantemente ponderato per l’insulina basale.,
” I pazienti sono quindi predisposti all’ipoglicemia se iniziano a mangiare ancora meno o se diventano NPO per una procedura”, dice il dottor O’Malley. Invece, dividere equamente la dose giornaliera totale tra le dosi basali e quelle in bolo.
3. Utilizzare il peso del paziente, l’habitus corporeo o lo stato diabetico.
Per i pazienti che non stanno passando da insulina IV o che non sono su un regime di insulina a casa, molti esperti offrono queste regole empiriche per stimare la dose giornaliera totale:
- 0.,3 unità/kg/giorno per i pazienti che sono magra, su emodialisi, anziani e fragili, insulino-sensibili o a rischio di ipoglicemia;
- 0,4 unità/kg/die per un paziente di peso normale;
- 0.5 unità/kg/giorno per i pazienti in sovrappeso; e
- 0.6 unità/kg/giorno o più per i pazienti che sono obesi, su alte dosi di steroidi o insulino-resistenti.
Secondo il Dr. O’Malley, questa formula tende a sottovalutare quali sono realmente le esigenze dei pazienti.
“Per i pazienti molto obesi”, dice, “alcuni ospedali iniziano a dare fino a 1 unità per chilogrammo al giorno come dose giornaliera totale iniziale., Ma quando le persone sono abituate a usare solo la scala mobile, anche le 0,6 unità per chilo che usiamo per calcolare la loro dose giornaliera totale possono rendere i medici diffidenti.”Man mano che ospedali e medici diventano più a loro agio nel controllare l’iperglicemia, il dosaggio iniziale può diventare più aggressivo.
Il protocollo di dosaggio utilizzato dal Dr. Asudani tiene conto dello stato diabetico dei pazienti. Egli offre queste linee guida di dosaggio per l’insulina basale:
- 0,4 unità / kg / die di insulina ad azione prolungata per i pazienti con diabete di tipo 2 scarsamente controllato o di nuova diagnosi; e
- 0.,2 unità / kg / giorno per diabetici di tipo 1.
Usa i seguenti parametri per il dosaggio in bolo:
Il Dr. Asudani e i suoi colleghi tengono conto anche dell’uso di steroidi dei pazienti quando prendono in considerazione la dose giornaliera totale. Aggiustano la dose giornaliera totale del 20% in più per i pazienti con prednisone a basse dosi di 10-20 mg/die; 30% in più per quelli con prednisone a dose media di 21-40 mg/die; e un pieno 50% in più per quelli con predispone ad alte dosi di 41 o più mg/die.
Titolazione
Una volta iniziato il trattamento con insulina sub-Q, i pazienti devono essere attentamente monitorati.,
” Questo è quando arriva la messa a punto, e cambiamo circa il 10% o giù di lì ogni giorno”, sottolinea il dottor Asudani. “La farmacologia non funzionerà mai se non seguiamo la fisiologia.”
I pazienti che sono NPO o su alimentazione continua del tubo devono avere i loro zuccheri nel sangue controllati ogni quattro ore se sta usando un’insulina ad azione rapida, mentre i pazienti trattati con insulina regolare possono essere controllati ogni sei ore. Coloro che stanno mangiando dovrebbero essere controllati prima dei pasti e prima di coricarsi.,
Quando si effettuano aggiustamenti di insulina, ” una piccola aggressività è buona e gli incrementi non dovrebbero essere in una o due unità”, afferma il dott. Allo stesso tempo, aggiunge, “sbagliiamo a essere sotto-corretti piuttosto che sovracorretti, e sono grato che almeno sotto-correzione sia stata fatta.”
Fino ad ora, aggiunge, le preoccupazioni per l’ipoglicemia spesso hanno portato i medici a non prendere nemmeno l’iperglicemia abbastanza seriamente da correggerla. ” Con la disponibilità di diversi tipi di insuline”, sottolinea il dottor Asudani, ” i pazienti non hanno più bisogno di convivere con l’iperglicemia ospedaliera.,”
Phyllis Maguire è direttore esecutivo di Today’s Hospitalist.