Sei chiamato a casa di una paziente di 82 anni caduta da una rampa di scale. All’arrivo, si trova una donna anziana che giace alla base di una scala lamentando dolore alla schiena e alla parete toracica. I segni vitali iniziali dimostrano un impulso di 68 e una pressione sanguigna regolare (BP) di 104/60 e una frequenza respiratoria di 18 e regolare con saturazioni del 98% sull’aria ambiente.,
Dopo aver completato un sondaggio primario senza bisogno di un intervento immediato, si nota che non muove le sue estremità inferiori notevolmente calde. Con cura, si posiziona il paziente in un collare a C rigido e su una tavola spinale.
Durante il trasporto al centro traumatologico più vicino, si nota una BP ripetuta di 100/62 e una frequenza cardiaca di 60. All’arrivo, la sua pressione arteriosa è 98/62 nonostante abbia ricevuto un bolo di 750 ml di soluzione isotonica di cristalloide tramite una flebo che hai stabilito durante il viaggio.
Obiettivi DI APPRENDIMENTO
- Imparare a identificare, valutare e trattare lesioni del midollo spinale.,
- Comprendere la differenza tra shock neurogenico e shock spinale.
- Riconoscere segni e sintomi di shock neurogenico e comprendere le modalità di trattamento.
Termini CHIAVE
- Shock neurorgenico: una forma di shock distributivo che deriva da una risposta parasimpatica incontrastata dopo un’interruzione del midollo spinale a livelli medi toracici (T6) e superiori.
- Sistema nervoso parasimpatico: una divisione del sistema nervoso autonomo che svolge molte funzioni, tra cui una maggiore attività intestinale durante la digestione e una frequenza cardiaca rallentata.,
- Pressor: una sostanza che causa l’innalzamento della pressione sanguigna.
- Midollo spinale: struttura lunga e rotonda che si trova nel canale spinale e raggiunge dalla base del cranio alla colonna lombare. Il cavo trasporta segnali sensoriali e motori da e verso il cervello e controlla molti riflessi.
- Shock spinale: Caratterizzato da segni cardiovascolari simili di shock neurogenico (bradicardico, ipotensivo e ipotermico) ma più spesso include una marcata riduzione o perdita di funzioni somatiche e/o riflesse del midollo spinale oltre il livello della lesione.,
- Sistema nervoso simpatico: una divisione del sistema nervoso autonomo che funziona durante un intenso lavoro muscolare e altri stress. Le funzioni includono la dilatazione dei vasi sanguigni nel muscolo scheletrico; aumentando la secrezione surrenale, la frequenza cardiaca e la dimensione pupillare e diminuisce le funzioni digestive in preparazione per le reazioni di lotta o fuga.,
Epidemiologia
Sebbene non ci siano stati studi significativi sull’incidenza delle lesioni del midollo spinale negli ultimi 10 anni, l’incidenza annuale è di circa 12.000 nuovi casi all’anno (esclusi i pazienti che muoiono sul posto).1 Quasi la metà di tutte le lesioni si verificano in pazienti di età compresa tra 16 e 30 anni e la maggior parte (80%) di loro sono uomini.
Gli incidenti automobilistici rappresentano la maggior parte delle cause a ~36%, seguiti da cadute, atti di violenza e sport.,1 C’è un enorme costo finanziario associato a queste lesioni sia nelle spese ospedaliere che nei salari e nella produttività persi.
Anatomia & Fisiologia
La colonna vertebrale–la colonna ossea–è composta da diverse regioni identificate come cervicale, toracica, lombare e sacrale. Queste regioni hanno rispettivamente 7, 12 e 5 corpi vertebrali, insieme a un sacro fuso. (Vedi Figura 1 qui sotto.) La colonna vertebrale ossea funge da supporto per altre strutture scheletriche, dà un asse parzialmente rigido e flessibile per il corpo, dà un perno per la testa e protegge il midollo spinale.,
Figura 1: Colonna vertebrale e midollo spinale
Il midollo spinale è un’estensione del cervello e corre nel canale vertebrale per la lunghezza della colonna vertebrale dal forame magnum fino a quando termina alla vertebra lombare 1 (L1) o 2 (L2). Il midollo spinale è un fascio di nervi disposti in modo molto specifico che consente a un clinico di identificare la natura e il livello di una lesione mediante presentazione clinica. Il deflusso del sistema nervoso simpatico proviene dalle regioni toracica e lombare e dal sistema parasimpatico attraverso i nervi cranici e sacrali.,
Tra le altre azioni, il midollo spinale media gli effetti del sistema nervoso autonomo attraverso percorsi complicati. Con il sistema nervoso simpatico responsabile di “lotta o fuga” tipi di risposte (cioè tachicardia e vasocostrizione) e il sistema nervoso parasimpatico per “riposare e digerire” tipi di risposte, una lesione al midollo spinale a livelli abbastanza alti si tradurrà in un’attività parasimpatica incontrastata.
In particolare, senza un efficace sistema nervoso simpatico il paziente non sarà in grado di vasocostrizione o produrre tachicardia.,
Shock neurogenico / Shock spinale
Sebbene spesso usato in modo intercambiabile, le vere definizioni di shock neurogenico e spinale sono difficili da identificare. Sono state utilizzate definizioni multiple, ma, da un punto di vista pratico, lo shock neurogenico è una forma di shock distributivo che deriva dalla risposta parasimpatica incontrastata dopo un’interruzione del midollo spinale a livelli medi toracici (T6) e superiori.,
C’è qualche indicazione che un’ipertensione transitoria esiste immediatamente dopo l’infortunio, ma, più comunemente, a causa della perdita di attività simpatica, questi pazienti possono presentare bradicardico, ipotensivo e ipotermico. A causa della profonda vasodilatazione che si verifica, le estremità del paziente sarà caldo in contrasto con il freddo, bloccato verso il basso sensazione si trova normalmente in shock emorragico.,
Lo shock spinale è un’entità che può comprendere i precedenti risultati cardiovascolari noti, ma è più spesso caratterizzata da una marcata riduzione o perdita delle funzioni somatiche e/o riflesse del midollo spinale oltre il livello della lesione. Questo ha il potenziale per durare per giorni o settimane post infortunio.
Va notato che il paziente con lesioni del midollo spinale e shock neurogenico a seguito di traumi ha spesso altre lesioni che potrebbero causare shock emorragico. Questo potrebbe offuscare la presentazione e rendere difficile la diagnosi., È quindi imperativo escludere altre cause di ipotensione prima di attribuire la causa allo shock neurogenico, poiché i loro trattamenti potrebbero essere diversi.
Valutazione del paziente
Sebbene sia ovvio in quegli scenari clinici in cui il paziente presenta paralizzato o con disfunzione motoria/sensoriale, un livello elevato di sospetto per una lesione della colonna vertebrale o del midollo dovrebbe essere mantenuto anche quando il fornitore trova stato mentale alterato, sospetta frattura delle estremità o lesioni da distrazione o dolore / tenerezza della colonna vertebrale.,
Come sempre, il fornitore preospedaliero dovrebbe seguire l’approccio di base delle vie aeree, della respirazione e della circolazione al paziente traumatizzato proteggendo la colonna vertebrale da qualsiasi movimento extra.
Pur mantenendo l’immobilizzazione della colonna cervicale in linea, le vie aeree devono essere valutate per la pervietà con una manovra di spinta della mascella. Se c’è una lesione del cavo sopra C5, il paziente si presenterà in insufficienza respiratoria. La respirazione e la circolazione devono essere valutate nel modo consueto. Dovrebbero essere identificati deficit neurologici e un livello generale a cui sono iniziate le anomalie.,
L’integrità della colonna vertebrale deve essere garantita facendo rotolare il paziente sul dispositivo di immobilizzazione.
Trattamento
Poiché l’insulto traumatico iniziale non può essere invertito, gli obiettivi del trattamento per un paziente con una lesione del midollo spinale e uno shock dovrebbero essere quelli di prevenire o limitare il peggioramento della lesione iniziale.
Ci sono dati vecchi (ma spesso citati) che suggeriscono che il 25% delle lesioni al midollo spinale si verifica dopo l’insulto iniziale.2 A tal fine, il fornitore deve essere cauto nel manipolare la colonna vertebrale durante l’esecuzione di qualsiasi trattamento.,
Sebbene esistano pochi buoni dati sull’efficacia dell’immobilizzazione spinale, il rachide cervicale deve essere immobilizzato in un collare rigido e, infine, il paziente deve essere posizionato su un tabellone per il trasporto con blocchi di supporto su entrambi i lati della testa.
Mantenere l’integrità della colonna vertebrale facendo rotolare il paziente sul tabellone o su un altro dispositivo fisso. In generale, questa combinazione fornirà la migliore immobilizzazione per il paziente. Le protuberanze ossee possono essere imbottite per il massimo comfort senza compromettere la neutralità della colonna vertebrale.,
Se le vie aeree sono un problema, assicurarlo diventa fondamentale. Bisogna fare attenzione a mantenere la neutralità della colonna cervicale.
Poiché un collare C può ostacolare la capacità di aprire efficacemente la bocca, la parte anteriore del collare C può essere rimossa, ma qualcuno dovrebbe quindi essere assegnato a tenere il collo per impedire il movimento durante la procedura (stabilizzazione manuale in linea).
Ci sono alcune prove che suggeriscono che la laringoscopia video sia superiore alla laringoscopia standard quando si tratta di visualizzazione e di ridurre al minimo il movimento cervicale durante l’intubazione.,3,4 Inoltre, il praticante dovrebbe essere pronto per una via aerea difficile. La sequenza rapida è il metodo di scelta per l’intubazione. Se l’intubazione endotracheale non è giustificata, l’ossigeno supplementare può essere fornito al paziente.
Il collasso e lo shock circolatorio devono essere prontamente riconosciuti e trattati. Come norma in questi scenari, un grande foro (14-o 16-gauge) IV dovrebbe essere stabilito. Per coloro che presentano in stato di shock, indipendentemente dalla causa, deve essere somministrato un bolo fluido con cristalloide secondo i protocolli locali., Nel caso di shock neurogenico isolato, la vasodilatazione risultante si traduce in pool di sangue e diminuzione del ritorno venoso al cuore.
Il trattamento iniziale per questo è fluido IV, ma se non c’è risposta, i pressori possono essere considerati. Grandi quantità di liquido senza risposta devono essere evitate in quanto potrebbero causare un peggioramento dell’insufficienza respiratoria.
Esistono diverse opzioni di pressione e includono dopamina, norepinefrina e fenilefrina. Se il paziente presenta sia ipotensione che bradicardia, si dovrebbe evitare la fenilefrina a causa del suo potenziale di bradicardia riflessa.,
Per bradicardia isolata, può essere utilizzata atropina. Da un punto di vista pratico, i pressori sono raramente utilizzati nell’ambiente preospedaliero per lo shock neurogenico a causa di tempi di trasporto relativamente brevi e dell’incapacità di identificare sempre la vera natura dello shock.
A causa della vasodilatazione che si verifica nello shock neurogeno, il paziente è anche a rischio di ipotermia. È quindi imperativo che la temperatura sia monitorata e mantenuta in un intervallo normale., Nell’ambiente preospedaliero, il paziente deve essere inizialmente esposto per identificare tutte le lesioni, ma poi prontamente coperto e tenuto al caldo.
Dovrebbe verificarsi il trasporto precoce del paziente in un centro in grado di affrontare lesioni di questa natura. Questo molto probabilmente comporta il trasporto a un trauma verificato o al centro della colonna vertebrale. Se c’è un trauma concomitante, il paziente deve essere trasportato in un centro traumatologico.
Una volta in ospedale, il team traumatologico lavorerà per rimuovere il paziente dal tabellone il prima possibile mantenendo le precauzioni spinali., Completeranno anche il workup per identificare l’entità delle lesioni.
Se lo shock è presente, rimane importante escludere le cause più comuni di shock nel paziente traumatizzato. Una volta che lo shock emorragico è stato escluso e lo shock neurogenico identificato, i pressori possono essere avviati.
A differenza del trauma contundente che richiede l’immobilizzazione spinale, ci sono stati più studi che mostrano che non è necessario avvicinarsi al paziente con trauma penetrante allo stesso modo.,5,6
I potenziali svantaggi di avere un collare C in atto, come la mancanza di un infortunio, superano i benefici in questa popolazione. PHTLS non raccomanda più il posizionamento di routine di un collare C in quelli con trauma penetrante; tuttavia, dovrebbero essere seguiti protocolli/linee guida locali.
Lesioni comuni del midollo spinale
La perdita della funzione motoria e sensoriale da una lesione può essere classificata come completa o incompleta. Una lesione completa del cavo si presenterà con paralisi motoria e perdita sensoriale al di sotto del livello del cavo coinvolto., Queste sono le lesioni che più spesso provocano shock spinale o neurogenico. Una lesione incompleta si presenterà in più modi diversi a seconda di quale parte del cavo è ferita.
- Sindrome del cordone centrale: si tratta di un tipo di lesione incompleta del cordone che si traduce in disfunzione degli arti superiori rispetto agli arti inferiori. Il paziente si presenterà con debolezza degli arti superiori o paralisi e minima se qualsiasi disfunzione degli arti inferiori.,
- Sindrome del cordone anteriore: questo si verifica quando il meccanismo provoca una lesione alla porzione anteriore del midollo spinale. A causa delle specifiche fibre nervose che attraversano questa regione, il paziente presenterà assenza di funzione motoria, dolore e sensazione al di sotto del livello della lesione. Il paziente manterrà la capacità di sentire il tocco leggero, la propriocezione e la vibrazione.
- Sindrome di Brown-Sequard: queste lesioni derivano da lesioni a metà del cordone, che si traduce in paralisi sul lato della lesione e perdita di dolore e sensazione di temperatura sul lato opposto.,
Conclusione
Guardando indietro alla presentazione del caso, ora possiamo vedere che questo paziente ha presentato prove di paralisi e shock neurogenico. Il paziente è stato opportunamente immobilizzato e somministrato liquidi per via endovenosa. Senza una risposta dal bolo fluido, l’equipaggio dovrebbe considerare l’avvio dei pressori.
La lesione del midollo spinale può causare una moltitudine di presentazioni diverse a seconda del livello e della posizione della lesione nel cavo stesso; tuttavia, l’approccio primario a ciascuno di questi pazienti dovrebbe essere lo stesso.,
Con qualsiasi sospetto di lesione della colonna vertebrale o del midollo spinale, il paziente con trauma contusivo deve essere trattato con stabilizzazione spinale che include il collare a C, il tabellone e i blocchi della testa. Un’ulteriore valutazione di questi pazienti traumatizzati dovrebbe essere effettuata utilizzando l’approccio ABC riconoscendo che qualsiasi intervento dovrebbe essere fatto con l’obiettivo di non peggiorare la lesione iniziale.
Si deve fare attenzione a spostare il paziente come unità. Le vie aeree devono essere fissate mantenendo posizioni neutre della colonna cervicale., Se lo shock è presente, il paziente deve essere valutato per lo shock emorragico e le cause neurogeniche in quanto può esserci sovrapposizione.
I boli fluidi iniziali dovrebbero essere tentati ma se lo shock neurogeno isolato è identificato può avere bisogno di essere trattato con i pressori. Infine, il paziente deve essere trasportato in un centro appropriato dove le lesioni spinali possono essere prontamente affrontate.