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Con la mononucleosi infettiva, la splenomegalia può essere clinicamente palpabile fin dalla seconda settimana di malattia, ma l’esame clinico delle dimensioni della milza, è notoriamente imprecisi., In uno studio di valutazione delle dimensioni della milza in pazienti con sarcoidosi, la splenomegalia era presente nel 57% dei pazienti (utilizzando criteri ecografici per valutare le dimensioni) ma solo clinicamente palpabile nell ‘ 8%. La gamma di sensibilità riportata per valutare la splenomegalia mediante palpazione dell’addome varia dal 50% nella migliore delle ipotesi alla stima più realistica del 17%. Pertanto, l’imaging è diventato essenziale per la valutazione accurata della dimensione della milza, il monitoraggio seriale della dimensione della milza nel corso della malattia del paziente e lo sviluppo di linee guida per il ritorno al gioco., In queste linee guida, si raccomanda generalmente di trattenere l’atleta da sport vigorosi fino a quando la milza è tornata alla dimensione normale . Il problema è che gli attuali standard di dimensione della milza potrebbero non essere applicabili all’individuo molto alto.
In questo studio, abbiamo scoperto che i grafici standard per la dimensione della milza possono essere fuorvianti nella sottopopolazione di individui molto alti. Sebbene la dimensione media della milza in questo gruppo rientri nell’intervallo normale, il limite superiore dell’intervallo normale deve essere rivisto verso l’alto (Tabelle 1 e 2)., La rappresentazione grafica dei dati mostra una certa variabilità della dimensione della milza per altezza, ma anche una tendenza inconfondibile per la lunghezza della milza ad aumentare negli individui più alti (Fig. 2, 3, 4, 5). A titolo illustrativo, le figure 1A e 1B mostrano le immagini ecografiche di una grande milza (16,05 cm di lunghezza, 13,35 cm trasversale) in un soggetto maschio sano che era alto 6 piedi 2,5 pollici (189 cm).
Alcuni ricercatori hanno cercato di stabilire uno standard di riferimento interno rispetto al quale la dimensione della milza può essere calibrata., La strategia più comune è quella di confrontare la lunghezza della milza con la lunghezza del rene sinistro. Loftus e Metreweli hanno proposto un rapporto milza-rene di 1,25, misurato sull’ecografia, come limite superiore della norma in una popolazione pediatrica. Nel nostro studio, la lunghezza della milza era correlata alla lunghezza dei reni nelle donne, ma non negli uomini. Abbiamo quindi trovato il rapporto milza-rene per essere un indice inaffidabile per la dimensione della milza. Piuttosto proponiamo l’uso delle tabelle di ricerca 1 e 2 come riferimenti per l’uso quotidiano in un ambiente di pratica occupato.,
Diversi studi precedenti hanno cercato di sviluppare standard per la dimensione della milza, utilizzando una varietà di tecniche di imaging, come la TC, la scintigrafia, la risonanza magnetica e l’ecografia Uno studio ha utilizzato quattro misurazioni da due piani di imaging nella formula del volume per un ellissoide per stimare il volume splenico . La milza, tuttavia, ha una configurazione 3D variabile e la sua forma non è facilmente conforme alla semplice geometria di un ellissoide. Pertanto, la misurazione volumetrica viene ottenuta con la massima precisione su TC o RM ., Tuttavia, la TC di routine per la diagnosi e il follow-up seriale dei pazienti per sospetto allargamento splenico è difficile da giustificare in considerazione dell’esposizione alle radiazioni (specialmente in una popolazione pediatrica o giovane adulta) e della spesa. In alternativa, la risonanza magnetica è ostacolata da spese e disponibilità limitata in molte aree del mondo. Un gruppo ha stimato il volume splenico normale utilizzando l’ecografia 3D in 52 volontari normali ., Si credeva che la tecnica 3D fornisse una misurazione più accurata del volume della milza rispetto alle tecniche ecografiche convenzionali, ma era ingombrante e dispendiosa in termini di tempo e quindi non pratica per una pratica ecografica impegnata. Un recente studio che ha confrontato l’ecografia con la TC per la stima del volume splenico ha proposto la seguente formula: 
come la stima più accurata del volume splenico sull’ecografia ., Indipendentemente da ciò, molti studi indicano che i dati volumetrici sono ingombranti, intrinsecamente imperfetti considerando la complessa forma 3D della milza e di solito non necessari per guidare la gestione clinica della splenomegalia. Come linea guida clinica pratica, la distanza che la milza si estende al di sotto del margine costale viene spesso utilizzata per monitorare le dimensioni della milza e, naturalmente, una misurazione simile potrebbe essere ottenuta anche con l’ecografia.
L’ecografia convenzionale è un mezzo ben consolidato, ampiamente utilizzato e relativamente economico per valutare la milza senza radiazioni ionizzanti. Uno studio di Rosenberg et al., ha scoperto che una semplice misurazione della lunghezza splenica era accurata come guida alla dimensione della milza. Gli autori hanno proposto di fissare il limite normale superiore della lunghezza splenica a 12 cm per le ragazze di 15 anni o più e a 13 cm per i ragazzi di 15 anni o più. Questo studio e un altro da Dittrich et al. . trovato che c’era un aumento approssimativamente lineare nella dimensione della milza, come misurato sull’ecografia, nel corso dello sviluppo nella popolazione pediatrica e che la dimensione della milza correla il più bene con l’altezza del corpo. Un terzo studio sulla popolazione pediatrica di Konus et al., con 307 i soggetti hanno anche scoperto che l’altezza era correlata meglio con la lunghezza della milza (r = 0.88), anche se il loro individuo più alto era solo 68 pollici (173 cm), che è ovviamente molto più corto della nostra popolazione di studio. In uno studio sugli adulti, Frank et al. ha usato l’ecografia convenzionale per valutare 793 pazienti sani (17-82 anni) e ha scoperto che il 95% dei pazienti aveva una lunghezza splenica inferiore a 11 cm, una larghezza (dimensione trasversale) inferiore a 7 cm e uno spessore inferiore a 5 cm. Niederau et al., ha studiato 915 soggetti sani utilizzando l’ecografia e ha trovato il diametro medio longitudinale e trasversale della milza di 5,8 ± 1,8 cm e 5,5 ± 1,4 cm, rispettivamente . Queste dimensioni sono molto più piccole di quelle di altri studi perché gli autori non hanno misurato la lunghezza massima della milza come hanno fatto gli autori di altri studi, ma piuttosto la vera lunghezza da superiore a inferiore. Questo studio ha inoltre rilevato che la dimensione della milza è correlata debolmente con l’altezza nella popolazione generale.,
Anche le misurazioni ecografiche della lunghezza splenica sono state correlate con le dimensioni effettive della milza all’autopsia . Uno studio di Loftus et al. su 30 cadaveri trovato una chiara relazione lineare tra una misurazione ecografica della lunghezza splenica e la lunghezza effettiva, volume, e il peso come misurato in autopsia. Il coefficiente di correlazione del momento del prodotto di Pearson per la lunghezza ecografica massima e la lunghezza effettiva era 0,831 (p < 0,001)., Hanno suggerito che una semplice misurazione ecografica singola della lunghezza potrebbe essere utilizzata per il lavoro di routine, riservando la misurazione volumetrica più complessa (area splenica o indice) per i casi problematici. Questa posizione è ulteriormente rafforzata da un altro studio che ha mostrato una buona correlazione tra volume CT e lunghezza splenica misurata sull’ecografia (r = 0,86, p < 0,001) . La preponderanza delle prove, quindi, indica che una semplice misurazione della lunghezza della milza è una stima pratica e ragionevolmente accurata della dimensione della milza.,
Qual è il vero rischio di lesioni spleniche e sanguinamento per un giovane atleta che si sta riprendendo dalla mononucleosi infettiva? Con la splenomegalia da mononucleosi, la rottura splenica si verifica in uno o due pazienti ogni 1.000 individui affetti e di solito avviene tra i giorni 4 e 21 dopo l’inizio della malattia, quando la capsula splenica è fortemente infiltrata con i linfociti . In una revisione di 40 anni della Mayo clinic di 8.116 pazienti con mononucleosi infettiva, solo nove hanno avuto rottura splenica., Anche se il periodo più vulnerabile è durante le settimane 2-4 di malattia, la rottura può verificarsi già 3 giorni o più tardi 2 mesi . Queste statistiche non sono tratte da una popolazione di atleti impegnati in sport di contatto vigorosi, ma il rischio di rottura della milza è relativamente basso anche quando la milza è grande. Questo rischio è probabilmente molto meno ancora con le normali dimensioni della milza.
Ci sono alcune limitazioni a questo studio. La nostra popolazione di studio comprendeva solo atleti sani alti., Sembra probabile che i dati di questo studio si applichino anche a individui alti che non sono atleti, ma non possiamo essere certi. Uno studio più ampio che include nonatleti potrebbe migliorare la precisione delle nostre stime e anche la generalizzabilità dei dati.
In conclusione, la stesura delle linee guida per il ritorno al gioco deve tenere conto degli standard rivisti della dimensione della milza. Il nostro supporto di dati che regola il limite superiore della gamma normale per la lunghezza della milza per evitare la diagnosi falsa positiva di splenomegalia in pazienti molto alti., Certamente, la salute e la sicurezza di questi giovani atleti devono rimanere la preoccupazione fondamentale, ma anche sarebbe un peccato mettere in panchina un atleta sano perché standard inappropriati sono applicati all’interpretazione delle misurazioni ecografiche, soprattutto considerando che il rischio di rottura splenica è probabilmente piuttosto piccolo dopo il recupero dal periodo acuto di splenomegalia con mononucleosi infettiva.