Abstract
La classificazione di Lauge-Hansen (LH) tenta di prevedere i modelli di lesioni alla caviglia in base al precedente meccanismo di lesione. Sebbene sia ampiamente utilizzato nella pratica clinica, è stato criticato principalmente a causa di numerose segnalazioni di casi in conflitto con il sistema di previsione., Qui, riportiamo un caso di un maschio di 32 anni che ha subito una frattura di Weber B del malleolo laterale a seguito di una lesione alla caviglia di supinazione, che è stata trattata in modo conservativo, in seguito alla quale il paziente ha presentato instabilità alla caviglia ed è stato trovato per avere concomitante rottura del legamento talofibolare anteriore. Viene discussa la revisione critica della classificazione LH insieme alle sue carenze.
1. Introduzione
I legamenti laterali della caviglia comprendono il legamento talofibolare anteriore (ATFL), il legamento calcaneofibolare (CFL) e il legamento talofibolare posteriore (PTFL)., L’ATFL si attacca all’estremità distale del perone e alla superficie laterale dell’osso dell’astragalo, avendo il suo centro circa 10 mm sopra l’apice del malleolo laterale. È il legamento più comunemente ferito nella caviglia. Le lesioni ATFL possono presentarsi come una lacrima isolata o accompagnate da avulsioni del malleolo laterale.,
In una serie di studi cadaverici negli anni ‘ 50, Lauge-Hansen replicò diversi modelli di meccanismi di lesione fratturando campioni di arti inferiori amputati, attraverso i quali descrisse un sistema di classificazione che tenta di prevedere modelli di fratture alla caviglia e lesioni legamentose associate, basato sul meccanismo della lesione .
Secondo la classificazione di Lauge-Hansen (LH), la lesione da supinazione-adduzione di tipo 1 può tradursi in una lesione del legamento laterale (più comunemente l’ATFL) o in una frattura da avulsione trasversale del malleolo laterale., Tipo 2 supinazione-rotazione esterna (SER) lesione si traduce in una lesione anteriore inferiore del legamento talofibolare (AITFL) seguita da una breve frattura laterale obliqua malleolo.
In questo case report, presentiamo un paziente con un ATFL reciso (midsostance tear) e una frattura obliqua non posizionata del malleolo laterale a sinistra della sindesmosi. L’AITFL era intatto. Questo modello di frattura non si traduce in nessuna classe del sistema di classificazione LH., Per quanto a nostra conoscenza, non ci sono casi segnalati in letteratura indicizzata di instabilità laterale della caviglia a seguito della rimozione del cast in una frattura laterale del malleolo transsindesmotico chiuso, con concomitante rottura completa del legamento laterale che richiede un intervento.
2. Case Report
Un uomo di 32 anni si è presentato al pronto soccorso per un infortunio alla caviglia sinistra. Le sue principali lamentele erano diffuse, dolore alla caviglia sinistra e incapacità di sopportare il peso. Ulteriore storia ha rivelato che un infortunio alla caviglia supinazione è stata sostenuta durante la pratica di calcio., All’esame, la caviglia sinistra era significativamente gonfia con la massima tenerezza sul malleolo laterale. Non aveva alcuna tenerezza sul malleolo mediale e nessuna ferita. Sono stati avvertiti impulsi tibiali posteriori e pedis dorsali e un esame neurologico è stato normale.
Le radiografie antero-posteriori e laterali della caviglia sinistra hanno rivelato una frattura obliqua corta e non posizionata del malleolo laterale, Danis-Weber B. Non sono state notate inclinazioni talari, lesioni sindesmotiche o altre fratture (Figura 1)., Il paziente è stato gestito in modo conservativo con un getto completo sotto il ginocchio ed è stato mantenuto senza peso. Ripetute radiografie semplici prese durante un follow-up 2 settimane più tardi non hanno mostrato spostamento. Il paziente è stato continuato con lo stesso trattamento.
Due settimane dopo, le radiografie semplici (AP e laterali) della caviglia sinistra hanno mostrato un buon allineamento con la formazione di callo nel sito della frattura (Figura 2). Quattro settimane dopo, il cast è stato rimosso e il paziente ha iniziato a sopportare il peso, come tollerato. Ha poi iniziato sessioni di terapia fisica per la caviglia sinistra per 3 mesi.,
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Il paziente lamentava ancora dolore sull’aspetto anterolaterale della caviglia sinistra con sintomi di instabilità della caviglia., All’esame della caviglia sinistra, il test del cassetto anteriore è risultato positivo e il dolore è aumentato sulla dorsiflessione del piede. La radiografia semplice (Figura 3) ha mostrato una frattura guaritrice, senza altri risultati. La risonanza magnetica (MRI) della caviglia sinistra ha mostrato un ATFL midsostance e rottura completa (grado 3) ed era altrimenti normale (Figure 4 e 5).,
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Con l’impressione di una sindrome da impingement anterolaterale della caviglia sinistra e una lacrima ATFL, il debridement artroscopico e una procedura di Broström modificata sono stati eseguiti in anestesia generale. Il paziente si è ripreso senza complicazioni. Dopo l’intervento, il paziente è stato tenuto su un getto completo per 2 settimane e consigliato il cuscinetto senza peso. Durante la 3a e la 4a settimana, è stato tenuto su uno stivale controllato del movimento della caviglia (CAM) da 10 ° dorsiflessione a 20 ° plantarflexion ed ha iniziato il cuscinetto parziale del peso., Il CAM boot è stato aumentato a 20° e dorsiflessione a 40° plantarflexion durante la 5a e 6a settimana postoperatoria. Infine, il paziente è stato svezzato dallo stivale della CAMMA, progredendo fino al pieno peso alla fine della 6a settimana. Con la terapia fisica della caviglia, i suoi sintomi e la funzione della caviglia sono gradualmente migliorati.
3. Discussione
Nell’ultimo decennio, la classificazione LH è stata criticata in molti studi. Ciò è dovuto principalmente al fatto che sono stati segnalati numerosi casi in cui i risultati del pregiudizio erano in conflitto con il modello di classificazione del pregiudizio LH., Da allora, l’affidabilità e la riproducibilità della classificazione LH sono state in discussione. Tuttavia, indipendentemente dai suoi limiti, la sua importanza sta nel tentativo di prevedere lesioni del legamento della caviglia non visualizzate sulle radiografie .
Gardner et al. ha studiato l’accuratezza della classificazione LH nel predire il meccanismo e i modelli di lesione del legamento delle fratture della caviglia utilizzando la risonanza magnetica (MRI) . Gli autori hanno scoperto che il 53% delle fratture presentava modelli di lesioni legamentose che non corrispondevano alla classificazione LH., Inoltre, 24 pazienti (41%) hanno riportato lesioni ATFL e frattura del perone. Tuttavia, l’assenza di sequele cliniche di lesioni ATFL è stata considerata a causa dell’immobilizzazione postoperatoria pianificata, sebbene non fosse disponibile alcuna documentazione sugli esiti dopo il trattamento della frattura. Nessun altro rapporto di rottura completa del legamento con concomitante frattura del malleolo laterale è stato trovato in letteratura indicizzata. Al contrario, in uno studio di coorte più ampio di 300 fratture alla caviglia con un design simile, Warner et al., ha riferito che il 94% delle letture MRI erano coerenti con la classificazione LH. Gli autori concludono che la risonanza magnetica non è affidabile quanto la classificazione LH nell’identificare le lesioni dei legamenti. Hanno attribuito il modello di frattura laterale del malleolo con rottura completa del legamento associato come sovrastima nelle immagini MRI, cioè falsi positivi. Da notare che le lesioni di tutti i pazienti sono classificabili secondo la classificazione LH . Allo stesso modo, Kumar et al. ha riportato una superiorità delle radiografie rispetto alla risonanza magnetica nella diagnosi di lesioni ai legamenti nelle fratture della caviglia . Hermans et al., ha analizzato 51 fratture alla caviglia concentrandosi su lesioni sindesmotiche e ha confrontato le classificazioni Weber, AO e LH con i risultati della risonanza magnetica. La classificazione LH aveva una correlazione del 92% con la risonanza magnetica. Dei 51 pazienti, 4 pazienti non erano classificabili in quanto presentavano una frattura solitaria del malleolo mediale con uno stato del legamento collaterale sconosciuto, ovvero non erano in grado di differenziare LH 1 da LH 2 (pronazione e rotazione esterna da pronazione e abduzione) .
Diversi studi cadaverici non sono riusciti a convalidare completamente la classificazione LH delle lesioni., Haraguchi e Armiger hanno tentato di replicare il meccanismo di rotazione esterna della pronazione LH delle lesioni e hanno studiato i modelli di lesioni corrispondenti. Utilizzando macchine di prova dei materiali su piedi ruotati esternamente al fallimento, gli autori hanno dimostrato che brevi fratture oblique del perone distale potrebbero essere sostenute in piedi pronati, mentre esercitando una forza laterale esterna aggiuntiva (abduzione) al piede ha provocato una frattura fibulare elevata . Inoltre, Kwon et al. ricreato la stessa metodologia LH per SER tentare di riprodurre gli stessi risultati., Di tutti i 10 campioni di cadavere utilizzati, sebbene alcuni risultati delle lesioni fossero coerenti con la descrizione delle lesioni LH, nessuno dei cadaveri ha dimostrato la sequenza completa delle lesioni descritte da LH . Di conseguenza, l’affidabilità e la riproducibilità della classificazione LH per la previsione delle lesioni sono state recentemente messe in discussione, imponendo nuovamente la necessità di un nuovo sistema di classificazione migliorato.
Recentemente, è stato adottato un nuovo metodo innovativo per la valutazione del meccanismo di lesione nelle fratture della caviglia. Kwan et al., ha studiato i meccanismi di lesione della frattura della caviglia sui video di YouTube e li ha confrontati con la corrispondente classe LH sulle radiografie ottenute da individui che pubblicano i video clip. Gli autori hanno riportato una precisione del 58% della classificazione LH nel predire il meccanismo della lesione. I 5 casi con meccanismi TRISTI di lesioni corrispondevano completamente alla classificazione LH. Tuttavia, dei 7 PER meccanismi di lesione, solo 2 (29%) corrispondevano alla classificazione LH . Allo stesso modo, Rodriguez et al., ho esaminato i video di YouTube delle fratture alla caviglia e confrontato la loro consistenza con le classificazioni LH versus AO. Dei meccanismi 14 PER, solo 5 corrispondevano a LH PER modello di frattura. Nel complesso, la classificazione LH ha previsto correttamente il 65% delle lesioni, rispetto all ‘ 81% quando è stata utilizzata la classificazione AO . La classificazione AO ha una maggiore affidabilità e riproducibilità rispetto al sistema di classificazione LH ed è più facile da implementare . Tuttavia, la classificazione AO rimane una classificazione radiologica rispetto alla classificazione LH, che è clinicamente basata.,
Nella gestione operativa rispetto a quella conservativa delle fratture della caviglia, sono stati riportati risultati variabili in letteratura. Mentre è stato riportato un periodo di recupero più lungo nella gestione operativa delle fratture della caviglia , non è stata riscontrata alcuna differenza nell’esito clinico a lungo termine . Tuttavia, sono stati dimostrati migliori risultati radiologici (angolo talocrurale rispetto alla caviglia normale) nei gruppi operativi . Tuttavia, Makwana et al. ha riportato migliori risultati funzionali nel gruppo operativo ., Confrontando la gestione chirurgica e conservativa di 185 fratture della caviglia di Weber B, entrambi i gruppi di trattamento hanno mostrato buoni risultati clinici dimostrati da punteggi Olerud, AOFAS e VAS simili .
Sono stati studiati anche i risultati della gestione operativa e non operativa delle lesioni da TFL. Nel nostro caso il paziente ha subito uno strappo TFL di grado 3. La gestione conservativa delle lesioni dei legamenti laterali è preferita rispetto alla gestione chirurgica nelle lesioni acute dei legamenti., Si tratta di un’immobilizzazione del getto di 3 settimane tramite un getto sotto il ginocchio seguito da 3 mesi di riabilitazione propriocettiva o attraverso la gestione funzionale utilizzando cuscinetti di peso supportati con supporto esterno e protocollo RICE seguito da riabilitazione . Quest’ultimo protocollo mostra superiorità nei risultati clinici . Tuttavia, il 20% delle lesioni acute del legamento laterale della caviglia fallisce il trattamento conservativo, in cui i pazienti sviluppano sintomi cronici di instabilità che richiedono un intervento chirurgico ., Diverse procedure sono state descritte nel trattamento dell’instabilità cronica della caviglia laterale, che può essere classificata in riparazioni anatomiche o nonanatomiche (stabilizzazione della tenodesi). La scelta della procedura può essere fatta a seconda della qualità del tessuto locale, dell’entità della lesione e della preferenza del chirurgo . Una tecnica Broström modificata, utilizzata nel nostro caso, viene scelta se i legamenti locali non sono stati attenuati e sono di buona qualità . Nella stabilizzazione della tenodesi, le configurazioni multiple dell’innesto del tendine possono limitare il movimento. Quindi, la biomeccanica del piede posteriore e della caviglia potrebbe essere influenzata .,
Sebbene la risonanza magnetica sia stata ampiamente utilizzata nella diagnosi di lesioni ai legamenti laterali della caviglia in pazienti con instabilità cronica, l’evidenza mostra che il test del cassetto anteriore è sufficiente. La sensibilità e la specificità del test del cassetto anteriore nel rilevare lesioni ATFL sono rispettivamente del 73% e del 97%. Trovare una fossetta cutanea su un test positivo del cassetto anteriore aumenta il valore predittivo al 94%., Anche se la classificazione LH è stata classicamente utilizzata nella previsione dei modelli di lesioni alla caviglia, un esame fisico della stabilità della caviglia insieme ai progressi nell’imaging medico non promuove l’affidamento sulla classificazione LH, specialmente alla luce dell’inesattezza riportata delle previsioni LH.
In conclusione, sebbene la classificazione LH abbia classicamente svolto un ruolo importante nel predire lesioni ai legamenti della caviglia, molte lesioni riportate lo hanno contraddetto., La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sulla produzione di una classificazione più affidabile per la previsione delle lesioni del legamento della caviglia in base al meccanismo della lesione. Ad oggi, la classificazione AO rimane superiore e dovrebbe essere più incorporata nella pratica clinica.
Interessi concorrenti
Gli autori non dichiarano alcun conflitto di interessi in merito alla pubblicazione del presente documento.,
Riconoscimenti
Gli autori desiderano ringraziare il maggiore generale Professor Khalid Bin Ali Al-Khalifa per il suo continuo sostegno e incoraggiamento verso la ricerca e le pubblicazioni presso il Royal Medical Services, Bahrain Defense Force hospital.