Abstrakt
En skriftlig informert samtykke bør innhentes fra pasienten før hirudotherapy er igangsatt. Pasientene bør behandles hver dag av igle behandling med anti-Aeromonas antibiotika. Igler bør brukes på de mørkere flekker av reattached kroppsdeler eller flaps. Vanligvis 1-10 igler er brukt for hver behandling, mens det i begynnelsen, pasienten kan trenge to eller flere behandlinger per dag., Igle terapi er brukt til venøs kapillær retur er etablert på tvers av såret grensen av angiogenese. Vanligvis behandling med igler varer 2-6 dager. Hematologisk vurderinger bør utføres hver 4 timer og pasienten har til å motta blodoverføringer når hemoglobin nivå er lavere enn 8 g/dL. Tegn på regionale lymphadenitis, lett hevelse og smerte av regionale lymfeknuter på siden av igle-programmet og subfebrile temperatur kan oppstå., Kontraindikasjoner knyttet til hirudotherapy inkluderer arteriell insuffisiens, hemofili, hemoragisk diathesis, hematological malignitet, anemi, hypotensjon, og sepsis. Igle behandling anbefales ikke under graviditet og amming, og hos pasienter med ustabil medisinsk status, historie av allergi mot igler eller alvorlig allergisk diathesis, og tilbøyelighet til å keloid arr-dannelse, så vel som i de bruker antikoagulantia og immunosuppressants.
1. Innledning
Medisinske igler har blitt brukt i de siste 50 år for berging av vev med venøs lunger., I 1960, Deganc og Zdravic gjennomført den første behandlingen av trafikk flaps ved hjelp av igler. I dag, spesielt innen rekonstruktiv mikrokirurgi, medisinsk igle terapi er nyter en renessanse (for en gjennomgang, se også ).
Igler er vanligvis brukt under den kritiske postoperative perioden når venøs utstrømningen kan ikke matche den arterielle tilsig, noe som kan føre til venøs lunger, klinisk identifisert med mørke lilla utseende av huden. Hvis denne komplikasjonen er ikke korrigert, celledød kan føre til og klaffen eller finger kan være tapt., Derfor, medisinske igler er brukt til å berge kompromittert microvascular gratis-vev overføringer, plantet sifre, ører, lepper og nese tips til angiogenese gradvis forbedrer fysiologiske venøs drenering . Frodel et al. brukes medisinske igler til å berge bløtvev avulsion i key ansikts-strukturer på 4 pasienter som involverer avulsions i øre, nese, leppe, og hodebunn., I tillegg til å bruke igle terapi i hode og nakke gjenoppbygging, det er mange studier som viser bruk av igle terapi for hematomer, penis og total hodebunnen replantation, og pedicled huden klaffer, så vel som for berging av hele nedre limp .
Igle behandlingen er vanligvis initiert etter svikt i mer konvensjonelle behandlingsmetoder som for eksempel oppvarming, aspirin, rheomacrodex (jeg.v.), immobilisering og heving av det skadde området, og bruk av lokale heparin og vasodilators å forbedre venøs status., Venøs obstruksjon årsaker microcirculatory trombose, blodplate fangst, og stillstand. Dermed, selv etter vellykket reanastomosis, sekundære endringer i mikrosirkulasjonen kan vedvare og hindre tilstrekkelig utstrømming fra å bli gjennopprettet. Gratis flaps, pedicled flaps, og plantet vev kan overleve arteriell insuffisiens for opp til 13 timer, men venøs overbelastning kan føre til nekrose i løpet av tre timer. Medisinske igler kan være nyttig i behandling av vev med venøs insuffisiens ved å etablere midlertidige venøs utstrømming, til pode neovascularization finner sted .,
I juli 2004, FDA godkjent igler som en medisinsk enhet innen plastisk og rekonstruktiv kirurgi. En undersøkelse av alle 62 plastisk kirurgi anlegg i Storbritannia og Irland viste at de fleste av disse enhetene bruker igler postoperativt .
målet av disse anbefalingene på, er å gjennomgå den praktiske bruken av medisinske igler i rekonstruktiv plastisk kirurgi ved rapportering av vår erfaring med igler i tilfeller av reimplanted sifre og gratis-vev overføringer.
2., Vilkårene for Behandling med Igler
Når venøs flaskehalser, er identifisert og pasienten har blitt enige om å gjennomgå igle terapi, er det viktig at pasienten er informert om fordeler og potensiell risiko av behandlingen. En skriftlig informert samtykke bør innhentes fra pasienter, deres foreldre og/eller foresatte før du hirudotherapy er igangsatt.
Det er en generell enighet om at antibiotika profylakse for Aeromonas bakterier, som er symbionts igler og som kan føre til komplikasjoner, bør initieres før igle terapi ., Aeromonas arter er følsomme for andre – og tredje generasjons cefalosporiner, fluorokinoloner, sulfamethoxazole-trimetoprim, tetracyclin, og aminoglykosider, mens Aeromonas er resistente mot penicillin, ampicillin, første generasjons cefalosporiner, og erytromycin . Pasienter bør behandles hver dag av igle behandling med anti-Aeromonas antibiotika som 500 mg ciprofloxacin . Men, av 21 isolater av Aeromonas arter isolert fra vann som samles inn fra igle tanker, 71.4% var ciprofloxacin utsatt., Alle isolatene ble sulfamethoxazole-trimetoprim mottakelige, som også ble brukt som et forebyggende antibiotika-behandlingen av valget for igle terapi . En regelmessig overvåking for å oppdage motstandsdyktig mot Aeromonas arter i medisinske igler, ved å kontrollere vannet der de holdes, ble foreslått. Chepeha et al. brukt som et antibiotikum, profylakse med dobbel dekning under igle program og enkelt dekning for 2 uker etter igle terapi er avviklet., I Iowa Hode og Nakke-Protokollen , levaquin gis før det første igle påføres huden og fortsatte frem til 24 timer etter igle terapi er avviklet.
Bruk av narkotika og benzodiazepiner bør minimeres, fordi de kan påvirke negativt igle aktivitet, mens det behandlede området skal være fotografert under samme lysforhold ved hjelp av det samme kameraet med jevne mellomrom for å følge med på fremdriften av decongestion .
3. Den Medisinske Igle
i Henhold til litteraturen, i de fleste tilfeller medisinsk igle Hirudo medicinalis ble brukt., I noen tilfeller, tilsvarende resultater ble også oppnådd med Hirudo verbana og Hirudo michaelseni . Ved hjelp av mitokondrie-sekvenser og kjernefysiske microsatellites, Siddall et al. vist at det er minst tre arter av Europeisk medisinsk igle, og at mange av igler markedsført som H. medicinalis i USA, Frankrike, og Tyskland er faktisk H. verbana.
Igler bør kjøpes fra anerkjente igle produserende selskaper, hvor de holdes i riktig gårder og matet kunstig med dyreblod., I tillegg, igler kjøpt fra anerkjente igle gårder er tilstrekkelig sultet før de blir solgt, og noen av de igle gårder har blitt godkjent av tilsynsorganer. Igler, som ble samlet inn fra et naturlig miljø, bør ikke brukes for hirudotherapy.
Igler kan overleve ett år eller mer uten et måltid blod. Derfor er det anbefalt å holde et stort antall av igler i laboratoriet ved å endre vann en gang eller to ganger ukentlig., For dette formål, igler, kan overføres hver uke til en annen beholder, som tidligere var rengjøres og skylles nøye for å fjerne eventuelle rester av desinfeksjonsmidler og hvor vannet ble holdt for minst 24 timer for dechlorination. Beholderen bør være fylt opp til 3/4 med vann og dekkes til med et håndkle eller netting, som ville tillate igler til å ha tilgang til frisk luft, uten å være i stand til å flykte. En større stein bør legges i beholderen, som ville hjelpe igler i løpet av prosessen med å utgyte deres integument., Beholderen med igler bør holdes på et kjølig sted (helst 4-15°C). Når igler oppbevares ved romtemperatur, skal det tas hensyn til at temperaturen ikke overstiger 25°C, og at beholderen med igler er ikke utsettes for direkte sollys. Når du bytter igler fra en beholder til en annen, utskifting vann må være på samme temperatur som den originale. Ca 8 igler bør holdes i 1 liter vann.,
Igler, skal håndteres forsiktig av seg nitril-eller latex hansker, som også ville hindre igler fra biting helse under vedlikehold av leverandør eller behandling med igler.
4. Anvendelse av Igler til Huden
Før påføring, igler er grundig skylles med avionisert vann. Området til å bli utsatt for igler bør vaskes med sterilt destillert vann og salver som Doppler gel er fjernet.,
En plast selvklebende membran eller et tykt lag av gasbind kan brukes rundt igle(es) for å hindre enebolig igler fra å feste seg i andre deler av huden eller selv under klaffen, til å falle inne i dressing rundt såret eller andre deler av pasientens kropp eller på sengen, som kan uroe pasienten og være ubehagelig for andre pasienter i nærheten.
generelt igler bør brukes på de mørkere flekker av reattached kroppsdeler eller flaps. I tilfelle av reimplanted fingre, igler kan også være plassert på området av de fjernet spiker.,
igler er vanligvis plassert på et gitt område av huden ved hjelp av en 5 mL sprøyte. For dette formål, munnstykket av sprøyten er fjernet ved hjelp av en saks eller skalpell. Igle er plassert i fat av sprøyten og den åpne enden av sprøyten er plassert på området som skal behandles. Når igle starter fôring, sprøyten er fjernet forsiktig (Figur 1).
– >
Anvendelse av en igle til området som skal behandles ved hjelp av en sprøyte.,
Igler normalt starte fôring umiddelbart, men i enkelte tilfeller huden har til å være punktert med en steril nål, slik at oser blod vil stimulere igler til å mate. Stikkende stedet for å bli behandlet kan også vise om det er tilstrekkelig med blod-flow i området. Når igle nekter å mate i et gitt sted, sprøyten er flyttet til nærliggende område, til et passende sted er funnet så nært som mulig til det kaotiske området. Avhengig av intensiteten av blod-flow i området, fôring kan vare i 30 til 90 minutter., Under fôring dråper klar væske kan sees oser fra igle (Figur 2); dette er overflødig vann i blodet, som igler på fjern for å konsentrere seg den røde blod celler i deres fordøyelseskanalen.
– >
Fôring igle: gjennomsiktig væske kan sees oser fra kroppen av lækjar.,
Under hirudotherapy pasienten bør være under permanent overvåking av helsepersonell; igler kan søke andre steder for å suge blod eller etter fôring kan slippe inn i det omkringliggende området. Etter autodetachment, den igler er drept i 70% etanol og selges i poser for biologisk avfall.
I tilfelle av intraorale leeching, banen til den orofarynx bør være blokkert med gasbind for å hindre igle migrasjon i de mer distale aerodigestive skrift, og den perioperative tracheotomy er venstre i posisjon til å beskytte luftveiene ., Spesielt formet glass beholdere kan brukes til dette formålet .
det bør tas Hensyn til igler, som fester seg, men ikke endring i størrelse og har ingen synlig gut peristaltikk innen 30 min etter deres vedlegg. Det kan antas at de kun er tilkoblet, men ikke fôring og bør erstattes med andre igler, eller de bør overføres til andre deler av det behandlede området. Bruken av aktiv (svømming) og større igler kan være til hjelp.
5., Behandling
Avhengig av alvorlighetsgrad og størrelse av lunger, 1-10 igler er brukt for hver behandling, selv om noen forfattere anbefaler høyere tall av igler. Graden av venøs lunger er beregnet ut fra den prosentandel av violaceous fargen på klaffen hud pedicle, testing kapillær refill, og fargen på blodet oser fra bitt nettstedet eller etter å ha blitt stukket hull med en nål. I begynnelsen av behandlingen, pasienten kan trenge to eller flere behandlinger per dag. Chepeha et al., brukt en protokoll i henhold til igle plassering var kontinuerlig (3 igler per time) og konisk sakte i henhold til klinisk vurdering av inosculation. I Iowa Hode og Nakke-Protokollen , igler er brukt hver 2 timer. Antall behandlinger per dag avhenger også av blødninger i forrige bite nettsteder. I tilfeller hvor blødningen har stoppet kort tid etter igler koble fra, eller når igler ikke blir fullt engorged en mer aggressiv behandling bør følges opp ved hjelp av et større antall av igler og flere behandlinger per dag.,
Igle terapi er brukt til venøs kapillær retur er etablert på tvers av såret grensen av angiogenese. Vanligvis behandling med igler varer 2-6 dager. Faktisk, vedtak om varigheten av igle behandling er empiric, basert på subjektive forståelse av fargen på huden, kapillær refill, og fargen på blødningen etter pinprick .
Klaff overvåking består av å lytte til Doppler-signalet, og å undersøke flap hver 1-2 timer før klaffen er stabilisert og deretter hver på 2-4 timer .,
Antithrombotic terapi kan administreres med aspirin, heparin natrium, og/eller dextran 40 parallelt med hirudotherapy, selv om det bør bemerkes at lækjar spytt, viser også antithrombotic aktivitet.
pasientene kan miste 5-15 mL blod per igle, per økt. Men såret kan fortsette å piple opp til 24 timer etter igle er fjernet. Følgelig, hematologisk vurderinger bør utføres hver 4 timer og består av komplette blodlegemer, delvis thromboplastin tid, og serum kjemi studier., Men antallet av hematokrit sjekker avhenger av antall igler brukt, frekvens av økter, og total varighet av behandlingen. I mange tilfeller, er pasienter har til å motta blodoverføringer når hemoglobin nivå er lavere enn 8 g/dL .
Etter avløsning av den igle, bite områder kan rengjøres hver time med kompress dynket i isotoniske natriumklorid løsning eller heparin-løsning (på 5 000 U/mL) for å stimulere blødning fra igle bite nettsteder .
6. Vurdering
Vellykket berging av decongested vev med leeching har blitt rapportert i 70-80% av tilfellene ., I Israel, Mumcuoglu et al. brukes hirudotherapy i 23 pasienter, 8-79 år gammel, presenterer med venøs tett revascularized eller plantet fingre og gratis eller lokale flaps. Av de 15 fingre, 10 fingre ble lagret (66.7%) (4 av 9 plantet fingre og 6 ut av 6 revascularized fingre), mens 17 av 18 flaps (94.4%) ble berget (3 av 4 gratis flaps og alle 14 island og tilfeldig flaps) (Figur 3). Tilsvarende resultater ble rapportert fra land som USA , STORBRITANNIA , Tyskland og S. Afrika .,
– >
Behandling av en hud klaff i ansiktet, etter fjerning av hud med arr og dekning av området med forstørret, ved siden huden.
graden av venøs lunger kan estimeres ved å beskrive den prosentandel av ruborous og violaceous fargen på klaffen hud pedicle, testing kapillær refill, og observere fargen og mengden av blod som oser fra igle bite nettsteder. Seriell-bilder kan hjelpe til med å vurdere intensiteten av venøs lunger på en daglig basis., Fremdriften av behandlingen bør også dokumenteres.
Det bør holdes i bakhodet at venøs obstruksjon årsaker microcirculatory trombose, blodplate fangst, og stillstand. Dermed, selv etter vellykket reanastomosis av igler, sekundære endringer i mikrosirkulasjonen kan vedvare og hindre tilstrekkelig utstrømming fra å bli gjennopprettet.
7. Bivirkninger og Kontraindikasjoner
Moderne igle terapi er generelt anerkjent som et relativt trygt og godt tolerert behandling modalitet., En pasient som nekter å signere samtykkeskjemaet, nekter forebyggende behandling med antibiotika, eller nekter blodoverføring bør ikke behandles med igler.
Selv om bitt av en igle er føltes som en svak smerte på intakt hud, dette er ikke relevant i tilfelle av nylig koblet sifre og flaps, der huden er bedøvelse.
Små lokaliserte kløe i Y-formet bite området (Figur 4) vedvarer i flere timer og opp til 3 dager er den mest vanlige (37.3–75%) negative effekten av igle terapi., Bruk av 5% kaliumpermanganat, kalde kompresser, 10% natron lim inn, Golden Star balsam, eller Fenistil gel på den berørte huden områder kan være mer uttalte tilfeller. I alvorlige tilfeller av generalisert kløe, topikale kortikosteroider og muntlig antihistaminer bør være foreskrevet.
– >
Y-formet igle bite og omkringliggende hud reaksjon.,
Tegn på regionale lymphadenitis, lett hevelse og smerte av regionale lymfeknuter på siden av igle-programmet og subfebrile temperatur kan oppstå i 6.4–13.4% av behandlede pasienter og vises vanligvis etter 3-4 igle programmer. Angivelig, slike negative reaksjoner aldri vises når igler er brukt på oral, nasal eller vaginale mucosa. I svært sjeldne tilfeller av allergiske hudreaksjoner har blitt observert., Når igler er brukt til estetisk viktige områder med tynn hud og tynne lag av subkutant vev arr etter en igle bite kan være et kosmetisk problem. I noen tilfeller, søknad til en nærliggende slimhinnene overflaten kan unngå disse komplikasjonene .
Symbiotiske bakterier som Aeromonas hydrophila og Aeromonas veronii, som lever i tarmen av lækjar, kan forårsake infeksjoner i 4-20% av pasientene, som flaps eller plantet sifre er behandlet med igler . Igle-borne Serratia marcescens infeksjoner ble også rapportert ., Følgelig, forebyggende behandling med antibiotika er nødvendig. Aeromonas infeksjoner kan oppstå akutt (innen 24 timer) eller i en forsinket mote (opp til 26 dager) etter begynnelsen av igle terapi. Kliniske manifestasjoner av Aeromonas infeksjon varierer fra en mindre infeksjon sår til omfattende vev tap. Det er viktig å understreke at igle i slekt Aeromonas infeksjoner oftere utvikle seg i svært syke og immunsupprimerte pasienter., Når den brukes på intakt hud, for eksempel hos pasienter behandlet for slitasjegikt, lokal smerte, arteriell hypertensjon, og ulike former for spondylose og dorsopathies, Aeromonas infeksjoner er svært sjeldne.
Det overskytende blødning etter leeching kan være av interesse og blodoverføringer kan være nødvendig, spesielt hos pasienter med tendens til blødning, som lider av anemi, eller for de som tar antikoagulantia eller blodplate-hemmende legemidler. Blodoverføringer er gitt basert på en hemoglobin nivå <8 g/dL., Vanligvis 3-6 enheter av packet blod celler er brukt til å kompensere for blodtap.
I svært sjeldne tilfeller, trombotiske microangiopathy og nyresvikt er rapportert når igler ble brukt hos pasienter med venøs insuffisiens .
Isolerte rapporter som beskriver utseendet av syncopal status eller ortostatisk hypotensjon (hovedsakelig hos eldre personer med innledende sympathicotonia) i begynnelsen av eller i løpet av igle terapi, har blitt rapportert. I henhold til Michalsen et al. vasovagal angrep kan oppstå i 0.,1% av pasienter som gjennomgår hirudotherapy, hovedsakelig i de med en historie med å utvikle slike anfall eller synkope under invasive prosedyrer som venopunction. Det er sterkt anbefalt at pasientene drikk rikelig med væske under hirudotherapy. For å hindre at de systemiske bivirkninger, hirudotherapy bør utføres i en rolig atmosfære, under konstant blodtrykk overvåking, og med pasienten liggende.,
Hirudotherapy kan føre til noen negative psykologiske eller følelsesmessige reaksjoner hos pasienter, spesielt når løsrevet igler faller innenfor dressing eller andre deler av pasientens kropp. Mindre enn 10% av pasienter som gjennomgår igle terapi for slitasjegikt hadde første betenkeligheter før behandling, som vanligvis forsvant etter den første behandlingen kurs. Faktisk mange pasienter behandlet med igler og som hadde vellykket behandling endret sin holdning til hirudotherapy på en positiv måte., Likevel, kan det være nødvendig å forberede pasienter psykologisk før påføring av igler .
Kontraindikasjoner knyttet til hirudotherapy inkluderer arteriell insuffisiens, hemofili, hemoragisk diathesis, hematological malignitet, uttrykk og fast anemi, uttrykk og fast hypotensjon, sepsis, HIV-infeksjon, dekompensert former for hepatobiliary sykdommer, noen form for cachexia, og enkelte intoleranse overfor igler., Igle terapi er heller ikke anbefalt under graviditet og amming, hos pasienter med ustabil medisinsk status, historie av allergi mot igler eller alvorlig allergisk diathesis, tilbøyelighet til å keloid arr-dannelse, arteriell insuffisiens, og i de som bruker antikoagulantia, immunosuppressants, og noen vasoactive stoffer som Ginkgo biloba-produkter .
8., Mekanismene som er Involvert
Hirudotherapy avhenger av følgende sentrale egenskaper av medisinske igler: blod-la handling under aktiv suge blod, passiv oser av såret, og injeksjon av biologisk aktive stoffer i spytt inn i verten.
spytt av H. medicinalis inneholder mer enn 100 bioaktive stoffer, inkludert koagulering-hemmere, aggregering-hemmere, vasodilators, og anaesthetizing, antimikrobiell, og anti-inflammatorisk agenter .,
En av de viktigste ingrediensene er hirudin, som er den viktigste antikoagulant ansvarlig for økt blødning og forebygging av koagulasjon. I tillegg til hirudin, igler utskille to hemmere av Faktor Xa ansvarlig for konvertering av prothrombin til trombin . Videre, igle spytt er en effektiv hemmer aggregering på grunn av tilstedeværelse av aktive ingredienser som calin, apyrase platelet activating factor (PAF-) antagonist, kllagenase, og prostaglandin. Deres viktigste funksjon er å hindre inntatt blod fra congealing innen igle er gut., Medisinsk nytte for pasienten er vedvarende lokal blødning som kan vare i flere timer etter slutten på hver igle økt.
spytt av medisinsk igle inneholder også proteinase-hemmere, slik som bdellins , eglin, hemmere av α-chymotrypsin, subtilisin, og granulocytic nøytral proteases-elastase og cathepsin G , ansvarlig for anti-inflammatorisk effekt av leeching.
Medisinske igler også utskille hirustasin, som selektivt hemmer vev kallikreins som er i stor grad ansvarlig for vedlikehold av et normalt nivå av blod trykk., Hirustasin kan også spille en rolle i den iboende koagulering prosessen .
anti-inflammatorisk og smertestillende egenskaper igler emner av moderne hirudobiochemistry og hirudopharmacology og i mange aspekter som er knyttet til blokkering av amidolytic og kininogenase aktiviteter av plasma kallikrein, noe som resulterer i forebygging av smerte og smertelindring under igle økter .
Igler kan også skille ut en vasodilative, histamin-lignende stoff, noe som øker tilførsel av blod etter en igle bite og reduserer lokal hevelse .,
Hyaluronidase, som er kjent som «sprer seg faktor,» kan forringe vev hyaluronsyre, og dermed legge til rette for infiltrasjon og bruk av de resterende ingrediensene i igle spytt i tett vev. Vev permeabilitet, restaurert med hjelp av hyaluronidase, fremmer eliminering av vev – og sirkulasjons-hypoksi, så vel som lokal hevelse .,
Den vedvarende blødning i stor grad forsterker vev decongestion og fører til tap av blod, lindring av kapillær netto nedgang i venøs lunger, dekompresjon av nerve-stammer og avslutninger, øke lymfeflyten, positive endringer av lokale hemodynamics, amelioration av hemorheology, økning av oksygen, forbedring av vev metabolisme og eliminasjon av vev iskemi .
9. Konklusjoner
I sammendraget, hirudotherapy er en trygg, enkel å bruke, gunstig, og kostnadseffektiv behandling modalitet for å lagre reattached kroppsdeler og flaps i rekonstruktiv plastisk kirurgi., Tidlig gjenkjennelse av klaffen svikt og initiering av en igle terapi er av avgjørende betydning. Forebyggende behandling med antibiotika og kontinuerlig overvåking av blod parametere er nødvendig.
interessekonflikter
forfatteren erklærer at det er ingen interessekonflikter vedrørende publikasjonen av denne typen.