En systematisk søk i den elektroniske databasen i PubMed med søkeordene humant albumin behandling eller humant albumin terapi eller humant albumin infusjon og væske-og lungeredning, sepsis, dødelighet, intensivavdeling, intensiv pleie, slag, kirurgi, traumer, skrumplever, parasentese, plasmaferese, plasma exchange, hypoalbuminemia eller plasma erstatning ble gjennomført., Alle artikler referert til mennesker, ble skrevet på engelsk og ble publisert i PubMed mellom 2004 og 2015. I tilfelle at en retrieved artikkelen sitert i en artikkel publisert tidligere enn i 2004, men som ble ansett for å være svært interessert og sterkt relatert til emnet, denne gamle artikkelen ble også hentet.,
Anbefalt bruk av humant albumin som volum expander i klinisk praksis
Sakkyndig uttalelse eller internasjonale kliniske retningslinjer, er for tiden anbefale HA infusjon i følgende patologisk vilkår:
behandling av ascites: Ascites er en stor komplikasjon, som forekommer blant 50% av pasienter med «kompensert» cirrhose, og et landemerke i natural history av sykdom som er assosiert med økt sykelighet og sykehusinnleggelser ., Selv om levercirrhose er det mest vanlige (75% av alle tilfeller av ascites), andre årsaker inkluderer malignitet, hjertesvikt, tuberkulose og pankreatitt . Over de siste årene har det vært flere endringer i forvaltningen av denne komplikasjonen, under omfanget av konstant stigende av både hyppigheten og assosiert dødelighet av ascites.
Publiserte data tyder på at pasienter med store ascites, HA infusjon kan være nyttig for volum ekspansjon etter parasentese., En meta-analyse av 17 randomiserte forsøk med 1225 sum pasienter med spent ascites indikert at post-parasentese albumin infusjon redusert frekvens av sirkulasjons dysfunksjon (odds ratio , 0.39; 95% konfidensintervall , 0.27-0.55); i undergruppen analyse albumin ble funnet å være overlegen i forhold til alle andre volum expander (f.eks. dextran, gelatin, hydroxyethyl stivelse, og hypertont saltvann) om denne komplikasjonen. Videre var det en nedgang i forekomsten av hyponatriemia (ELLER, 0.58; 95% CI, 0.39-0.87) og i dødelighet risiko (ELLER, 0.64; 95% CI, 0.41-0.,98) albumin i gruppen. I disse studiene gjennomsnittlig volum av asketiske væske fjernes ble 5.5-15.9 liter .
Følgende meta-analyse, American Society of Gastroenterology oppdaterte retningslinjer for behandling av ascites å anbefale post-parasentese albumin infusjon i en dosering på 6-8 gr per liter væske fjernes, når store volum parasentese (minst 5 liter) er gjennomført (nivå En av bevis) ., For enslige, mindre volum-parasentese (mindre enn 4-5 liter) American Society of Gastroenterology anbefaler at albumin infusjon kan ikke være nødvendig (nivå C av bevis), siden det er ikke tilstrekkelig bevis for at det har en effekt på dødelighet. Som et spørsmål om faktum, en liten, eldre studier som prospektivt vurdert sirkulasjons-og neurohumoral svar i 12 pasienter etter en enkelt mindre enn 5 liter totalt parasentese konkluderte med at det var trygt for ikke å behandle disse pasientene med albumin ., Imidlertid, den Internasjonale Ascites Club anbefales at på grunn av mangel på nok bevis for en syntetisk volum expander bør også brukes når det er mindre enn 5 liter væske er fjernet, og denne anbefalingen ble mer basert på konsensus enn litteratur data . For større volum parasentese, British Society of Gastroenterology anbefaler også tilførsel av HA-post-parasentese, som 20% eller 25% løsninger i en dose på 8 gr per liter væske fjernes .,
Spontan bakteriell peritonitt:Spontan bakteriell peritonitt (SBP) er en bakteriell infeksjon av asketiske væske i cirrhotiske pasienter og består den hyppigste og mest alvorlige smittsomme komplikasjon i denne populasjonen . Selv om SPB-tilskrives dødeligheten har sunket til ca 20% , SPB fortsatt en alvorlig komplikasjon, spesielt blant innlagte pasienter, som har å være tidlig anerkjent og raskt behandlet.
Nedsatt nyrefunksjon er en hyppig komplikasjon som oppstår hos pasienter med SBP og er assosiert med økt dødelighet ., I henhold til gjeldende retningslinjer, albumin infusjon anbefales hos pasienter med SPB ved en dose på 1,5 g/kg kroppsvekt på dag 1, og deretter i en dose på 1 g/kg kroppsvekt på dag 3, og i kombinasjon med bredt spekter antibiotika . En nyere meta-analyse av 4 randomized control trials inkludert 288 pasienter med SBP indikert at albumin infusjon forhindret nedsatt nyrefunksjon og redusert moral blant pasienter gitt albumin, sammenlignet med kontrollene . Men om alle pasienter med SBP bør administreres albumin er fortsatt under debatt., Poca et al indikert at intravenøs administrering av albumin øker overlevelsen av pasienter med høy risiko (urea >11 mmo/Ll og bilirubin >68 µmol/L) SBP episoder, mens det ikke synes å være nødvendig for pasienter med lav risiko (urea <11 mmo/Ll og bilirubin <68 µmol/L) av død . Dermed, albumin administrasjon kunne unngås hos pasienter med mildere SBP episoder., Likevel, på grunn av mangel på nok publiserte bevis, klinisk Praksis-Retningslinjer for Undersøkelse av Leveren (EASL) anbefaler administrering av albumin til alle pasienter med KOLLEGAPROGRAMMET . Likevel, administrering av albumin i cirrhotiske pasienter med infeksjoner annet enn SBP er fortsatt kontroversiell, og har ikke vært inkludert i kliniske retningslinjer.
Hepatorenal Syndrom:Hepatorenal Syndrom (HRS) er en alvorlig komplikasjon av avansert skrumplever og er definert som utvikling eller renal dysfunksjon på grunn av reduksjon i effektiv arterielt blod volum ., Den pathophysiologic mekanismen bak denne tilstanden er alvorlig nedsatt hypoperfusion skyldes aktivering av neurohumoral mekanismer, som fører til nedsatt vasoconstriction, og dermed TIMER er en funksjonell nyresvikt, forbundet med høy dødelighet .
Terapeutisk tilnærming til HRS har som mål å utvidelsen av sirkulerende plasma volum, ved å benytte en kombinasjon av vasokonstriktorer og en syntetisk plasma-expander ., Av alle volum utvidere testet, albumin har vist seg å være mest nyttig, mens når albumin administreres samtidig med andre plasmavolumutvidere, effektiviteten av sistnevnte øker . Flere vasokonstriktorer har vært brukt til behandling av TIMER, men ingen ble funnet å være effektive nok når det gis alene. På den annen side, kombinasjonen av å HA med intravenøs vasokonstriktorer synes å være den mest effektive behandlingen for HRS., Noradrenalin, dopamin, vasopressin er bare noen av de vasoactive agenter som har vært brukt i kombinasjon med albumin for behandling av TIMER, men kombinasjonen av terlipressin-albumin er trolig den mest brukte og studert. I henhold til kliniske anbefalinger, albumin kunne gis bolus intravenøst for 2 dager med en initial dose på 1 g/kg, og deretter en vedlikeholdsdosen av 20-25 g/d til vasopressor er opphørt, og serum kreatinin nivået har blitt vanlig .,
Terapeutisk plasma exchange: Terapeutisk plasma exchange (TPE) er et begrep som refererer til flere prosedyrer som involverer store plasma-volum fjerning fra pasienten, slik at en betydelig hypovolemia og sirkulatorisk kollaps kunne oppstå. Derfor TPE er alltid ledsaget av volum utskifting. På den annen side, plasmaferese refererer til en prosedyre hvor mindre mengde av plasmaet er fjernet, slik at volumet erstatning er ikke nødvendig .
i Dag, HA infusjon anbefales som erstatning væske etter TPE ., En løsning på 4%-5% av HA med fysiologisk saltvann er brukt, med de fleste av løsningen gitt på slutten av prosedyren, som er omtrent 2/3 av alle volum erstatning er fjernet i løpet av TPE, hvis gitt i begynnelsen. Selv om albumin erstatning væske i betydelig grad øker kostnadene for TPE, det er en tryggere volum erstatning enn plasma, siden potensialet transfusjon reaksjoner unngås .,
Kontroversielle bruk av humant albumin som et volum expander i klinisk praksis
Data på HA infusjon i andre medisinske eller kirurgiske pasienter er kontroversielt, om både sin overlegenhet som volum expander, i forhold til andre colloids, og dens effekt på sykelighet og dødelighet i flere patologisk forhold.,
Albumin infusjon hos pasienter som gjennomgår kardial kirurgi:I kardial kirurgi pasienter bruken av volum utvidere er ledet av potensialet for store blodtap og det er behov for balansert volum erstatning, for sirkulatorisk kollaps som skal unngås, uten at dette resulterer i lungeødem. I disse pasientene HA infusjon tidligere har blitt ansett som en hensiktsmessig behandling tilnærming., Tidligere studier indikert en lavere risiko for blødning etter bruk av HA-løsninger, i forhold til eldre syntetiske kolloider, for eksempel dextrans eller første generasjon hydroxyethyl stivelse (HMS) , mens i studiet av Sedrakyan et al. administrasjon av HA som et volum expander etter koronar bypass pode kirurgi redusert dødelighet med 25%, i forhold til bruk av ikke-protein colloids . I en meta-analyse utført i 2012 blant 970 pasienter som hadde gjennomgått kardial kirurgi, HMS løsning av 450/0.7 eller 200/0.,5 økt postoperative blod tap og økt behovet for røde blodlegemer, frisk frosset plasma og blodplater infusjon, i forhold til å HA administrasjon .
tvert imot, i en nyere prospektiv studie som inkluderte 240 kardial kirurgi pasienter, 5% HA infusjon ble sammenlignet med 130/0.4 HMS og ingen signifikant forskjell i postoperativ pris for blødning og behov for transfusjon pris ble funnet mellom disse to colloids., I denne studien pasienter som ble behandlet med en crystalloid (Ringer Laktat) bare, selv om det presentert med en mer positiv perioperative væskebalansen, kreves mindre transfusjon av blodprodukter, muligens på grunn av den begrensede forstyrrelser av crystalloids med blodkoagulering faktorer, forhold til colloids ., Videre, i en prospektiv kohort av 984 pasienter med normal preoperativ nyrefunksjon som gjennomgikk på pumpen kardial kirurgi, HA administrasjon postoperativt var assosiert med betydelig økt risiko for akutt nyreskade, som var doseavhengig og forble signifikant etter justering for alle andre cofounders . Under omfanget av disse motstridende resultater, og på grunn av sin høye kostnader, HA er vanligvis anbefalt å brukes blant kardial kirurgi pasienter som siste utvei etter crystalloids og ikke – protein colloids ikke klarer å gjenopprette sirkulerende volum .,
Volum erstatning i tilfeller av brannskader:Alvorlige forbrenninger, utvidet minst 20-25% av total body surface area er assosiert med øket kapillær permeabilitet og redusert intravaskulært volum, som hvis venstre ubehandlet kan føre til sirkulatorisk kollaps, orgel hypoperfusion, akutt nyresvikt og død. Disse avvikene er mer alvorlige i løpet av de første 24 timer og diktere en optimal væske-og lungeredning . Hypoalbuminemia er en hyppig komplikasjon av burns og har vært assosiert med økt dødelighet .,
Under dette omfanget, humant albumin administrasjon kunne være potensielt gunstig for pasienter med omfattende brannskader. I en retrospektiv studie av Park et al. tidlig albumin administrasjon hos pasienter med burn størrelse på minst 20% av total body surface area som trengte mer enn 6 ml/kg prosent brenne av væsker til å gjenopplive, resulterte i redusert dødelighet og bruk av mindre vasopressor agenter . Imidlertid, i en annen studie, hypoalbuminemia korreksjon med HA infusjon ført til økte kostnader for sykehusinnleggelse, med ingen innvirkning på sykehus lengden på oppholdet, sårheling, eller dødelighet ., I henhold til en Cochrane Database for systematiske gjennomgang, analyse av 70 randomiserte kontrollerte studier indikert at det er ingen bevis for at metoden med colloids reduserer risiko for død sammenlignet med gjenopplivning med crystalloids, blant pasienter med traumer, forbrenninger eller etter operasjonen. For HA infusjon, i bestemte, den sammenslåtte relativ risiko var 1,0 (95%CI 0.92-1.09) .
for Tiden, de fleste av burn sentre bruker isotoniske crystalloid løsninger for første væske-og lungeredning., I henhold til den Amerikanske Burn Association Praksis retningslinjer 2 til 4 ml/kg kroppsvekt/% total body overflaten på en crystalloid løsning i løpet av de første 24 timer er anbefalt for væske volum-og lungeredning i brenne pasienter. Tillegg av kolloid-som inneholder væske, slik som albumin, etter de første 12 til 24 timer post-brenner kan redusere samlede væske krav ., Etter uenighet om effekten av albumin infusjon i burns, flere brenne-og lungeredning protokoller i andre land har også flyttet fra tidligere brukt kolloid-baserte metoden for å crystalloid-basert lungeredning protokoller, i avtalen til det som i dag brukes i Usa .,
Volum utskifting i traume pasienter:Traume pasienter er svært ofte i behov av akutt væske-og lungeredning, spesielt når de er tilstede med akutt hypovolemic støt på grunn av blødning, og albumin infusjon, som andre kolloid løsninger, har blitt brukt som et volum erstatning i disse pasientene. Forrige små studier i dyremodeller vist at albumin kan også beskytte lungene mot skader under akutt hypovolemic/hemoragisk sjokk-og lungeredning ., Imidlertid, gjeldende litteratur data fra studier på mennesker har ikke støtte for noen nytte i overlevelse når albumin løsninger brukes i stedet for andre volum erstatter . En nyere meta-analyse av randomiserte kontrollerte studier som involverte mer enn 9000 kritisk syke pasienter konkluderte med at det er ingen bevis for at HA infusjon øker overlevelse hos traume pasienter ., I tillegg er flere praktiske problemer som er i slekt med bruk av HA som et volum expander, slik det er lagret i et glass hetteglass som ikke er enkel å bruke når store volumer av væsker må administreres med rask flow til en pasient, slik som i flere traumer .
Tidligere studier på dyr modeller indikert at albumin infusjon kan ha en gunstig effekt i behandling av hjerneskade hypovolemia. Flere og lungeredning teknikker ble brukt i Sprague-Dawley rotter med traumatisk hodeskade og blødning., I dette dyret modell, albumin infusjon utstilt største gunstig effekt på gjennomsnittlig arterielt blodtrykk, regionale vev oksygenering og arteriell PO2 sammenlignet med enten vanlig saltvann eller andre colloids . Men senere studier på menneskelige motiver ikke bekrefte disse foreløpige resultater. SIKKER (Saltvann versus Albumin Væske Evaluering) studie viste at tilførsel av HA-løsninger kan øke hjernens volum og intrakraniale trykket, på grunn av deres lave osmolality ., Oppfølging av 460 pasienter med traumatisk hjerneskade indikert at de som er behandlet med fysiologisk saltvann presentert med lavere relativ risiko for å dø, sammenliknet med de som er behandlet med HA .,
I konklusjonen, på grunn av mangel på bevis på den reelle effekten av albumin som et volum erstatning i traume pasienter og til sin potensielle skadelige effekter blant spesifikke traumer grupper, som for eksempel pasienter med hodeskade, noen forfattere foreslår at skadde pasienter under hypovolemic støt kan behandles med albumin bare hvis det er en mangel på respons til crystalloid eller kolloid løsninger i full doser, eller når det er noen kontraindikasjon mot bruk av ikke-protein colloids .,
Albumin bruk i sepsis: Alvorlig sepsis og septisk sjokk ofte komplisere den kliniske utviklingen av kritisk syke pasienter, noe som fører til økt dødelighet . Tidlig, tilstrekkelig volum utvidelsen er avgjørende for behandlingen av disse pasientene, og dermed HA er ofte det gis i tillegg til andre kolloid eller crystalloid løsninger for dette formålet . Imidlertid, litteratur data er kontroversielt om effekten av albumin infusjon på kort og lang sikt dødelighet av septiske pasienter., SIKKER (Saltvann versus Albumin Væske Evaluering) randomisert kontrollert studie konkluderte med at albumin administrasjonen ikke svekke nyre-eller andre organ funksjon og som ville ha resultert i redusert risiko for død sammenlignet med saltvann, blant pasienter med alvorlig sepsis; likevel, dette var et resultat av en pre-definert undergruppe analyse ., På den andre siden den mer nylige multisenter -, åpen-label ALBIOS (Albumin italiensk Utfallet Sepsis) rettssaken der 1818 pasienter ble tilfeldig inkludert for å få en 20% HA og kolloid-løsninger eller kolloid løsninger alene, konkluderte med at hos pasienter med alvorlig sepsis albumin administrasjon i tillegg til crystalloids ikke bedre overlevelse pris på enten 28 eller 90 dager .,
på denne bakgrunn av usikkerhet Jiang et al gjennomførte en meta-analyse av 15 randomiserte kontrollerte studier, som konkluderte med at bruk av albumin-som inneholder væsker for gjenopplivning av septiske pasienter i alle alvorlighetsgraden var ikke assosiert med noen vesentlige overlevelse fordel . Imidlertid, Xu et al. utnytte mer strenge kriterier for kvaliteten vurdering av inkluderte studier, gjennomført en annen meta-analyse, av totalt 3658 alvorlig sepsis og 2180 septisk sjokk pasienter., Denne meta-analysen konkluderte med at det var en trend til redusert 90-dagers dødelighet når albumin infusjon ble brukt for gjenopplivning av alvorlig sepsis pasienter (ELLER 0.81 95% CI=0.67-0.97, p=0.03), sammenlignet med crystalloids og saltvann .
i Dag, Surviving Sepsis Campaign Internasjonale retningslinjer anbefaler første væske-og lungeredning med crystalloids (nivå 1B av bevis) og vurdering av tillegg av albumin i septiske pasienter som fortsetter å kreve betydelige mengder crystalloid til å opprettholde tilstrekkelig gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (nivå 2C av bevis) ., Gir lavt nivå av anbefaling om bruk av albumin blant septiske pasienter, og det er noe motstridende resultater om virkningen av kolloid versus crystalloid løsninger på dødelighet blant kritisk syke pasienter , videre prospektive studier er nødvendig for å trekke klare konklusjoner.