For bokstav(e) til program, klikk her.
Autoimmune encefalitt er en ny og unik klinisk enhet som forårsaker alvorlige nevropsykiatriske symptomer og resulterer i betydelig sykelighet og dødelighet. Fordi det kan stede med et bredt utvalg av nevrologiske og psykiatriske manifestasjoner, ofte umulig å skille fra andre mer vanlige nevropsykiatriske syndromer, som forårsaker atferdsmessige forstyrrelser, kan det ofte være en svært utfordrende diagnose for klinikere å gjøre., Denne artikkelen bredt anmeldelser pathophysiology av de vanligste formene for autoimmune encefalitt og gir retningslinjer skreddersydd mot mental helse fagfolk, til beste identifisere og håndtere disse sjeldne, men viktige årsaker til nevropsykiatriske lidelser. Rask diagnose av disse syndromer bidrar til å lette riktig, fokusert ledelse og redusere sykelighet, som forsinkelse i evaluering og behandling er fortsatt en av de viktigste hindrene mot pasienter som lider av autoimmune encefalitt.,
Pathophysiology and epidemiology av autoimmune encefalitt
Autoimmune encefalitt er en familie av syndromer som skyldes auto-antistoffer mot ulike enten intra – eller ekstracellulære neuronal antigener. Vi vil først gi en oversikt før du undersøker vanlige syndromer av hver gruppe i detalj. Tabell 1 tjener til å hjelpe organisere kategorier og avgrense de mest vanlige spesifikke syndromer for hver gruppe.1
Den første gruppen består av auto-antistoffer til ekstracellulære antigener, inkludert ekstracellulære reseptorer og ion-tv.,2,3 prosessen I seg selv-av antistoffer å binde seg til antigener-hva som er tenkt å være sykdomsfremkallende. Denne gruppen inneholder mange kjente autoimmune encefalitt syndromer, inkludert anti-NMDA reseptor encefalitt og anti-LGI1antibody encefalitt. Noen ganger, noen av syndromer i denne andre gruppen kan også være forbundet med kreft, selv om de foreninger er ikke så ofte har sett.
Den andre gruppen består av auto-antistoffer mot intracellulære antigener og er ofte paraneoplastic med sterke assosiasjoner til ulike typer kreft., Sykdommen er tenkt å følge fra T-celle-aktivering etter auto-antistoffer binder seg til sine mål intracellulære antigen. Til slutt, kliniske symptomer og sykdom er ofte refraktære til behandling, som er i en del antatt å være relatert til sin paraneoplastic etiologi, samt T-celle-mediert irreversible neuronal skade.
Det er en tredje kategori av immunologiske encefalitt, som ikke dekkes i denne artikkelen; det består av hjernen sykdommer som presis immunologiske mekanismen er usikre eller det er uklart om auto-antistoffer er involvert og hvordan de kan formidle patologi., Denne kategorien omfatter lidelser som CNS lupus, neurosarcoidosis, og akutt disseminert encefalomyelitt.
Ekstracellulære antigen auto-antistoff syndromer
Anti-NMDA reseptor encefalitt. Dette er en av de første og mest godt beskrevet syndromer i den ekstracellulære antigen-gruppen, og nå ansett som den mest vanlige form for autoimmun encefalitt. Det er også den form som diagnose kan være mest forvirret for en primær psykotisk sykdom., NMDA-reseptorer er glutamatergic reseptorer ofte funnet i presynaptic GABA nevroner av thalamus og frontallappene, og nedskrivning av disse reseptorer fører til dysfunksjon av glutamat og dopamin i hele hjernen.
de Fleste pasienter er kvinner i 20-årene, og mellom 30% og 50% av tilfellene er assosiert med ovarian teratomas. Barn tilfeller er sjelden forbundet med teratoma. Anti-NMDA reseptor encefalitt er delt inn i etapper: prodrome, begynnelsen, midten og slutten., Prodromes er vanligvis består av en uspesifikk viral sykdom på mindre enn to-ukers perioder med hodepine og feber, samt retrospektiv rapportering av svært subtile uspesifisert nevropsykiatriske symptomer blant annet problemer med oppmerksomhet, konsentrasjon, endringer i tale, og neurovegetative symptomer. Dette utvikler seg til fremtredende psykiatriske symptomer, som kan i utgangspunktet være umulig å skille fra en psykotisk pause, inkludert: agitasjon, disinhibited atferd, og som oftest florid psykose og komplekse vrangforestillinger. I denne tidlige fasen, subtile kognitive symptomer kan også utløses.,
Hvis venstre ukontrollert, kan dette kommer i midten og deretter slutten stadier av sykdommen over uker til måneder, som er preget av jevn nedgang i erkjennelse og mental status fører til fulminant catatonia og så koma forbundet med extensor posering. I denne fasen, pasienter ofte også utstilling dyskinesier inkludert orofacial bevegelser som for eksempel leppe smacking og vred hånd og arm choreoathetosis. Alvorlig autonome svingninger, anfall og hjerte-dysrhythmias er også manifestasjoner av denne scenen.
Anti-LG1 reseptor antistoff encefalitt., Dette syndromet rammer oftest pasienter i 50-årene gjennom 70-tallet, med en litt høyere preferanse for menn heller enn kvinnen. LG-1 er en bestemt type presynaptic glykoprotein som er involvert i regulering av spenning med kalium-tv. Kliniske symptomer er en klassisk konstellasjon av hyponatremi, ildfast innumerate ensidig ansikts-og øvre arm rykninger beslag kjent som fasciobrachial dystonic beslag, og treg forvirring og hukommelsestap oppstår over flere måneder., Vanligvis, subtile minne tap og søvn uorden dukke opp først, noe som gir opphav til beslag, hyponatremi, og frank encefalopati.
Anti AMPA-reseptor encefalitt. AMPA er en annen ionotropic reseptor som modulerer kontroll av glutamat i CNS. Anti-AMPA reseptor encefalitt har et bredt utvalg demografiske alt fra 30 til 70 års alder, selv om median alder er i 5. eller 6. tiår. Det er en liten kvinne til mannlig dominans, og om lag halvparten av pasientene er funnet å ha noen form for solid organ svulst., Kliniske symptomer deler egenskaper med anti-NMDA reseptor encefalitt, med tidlig debut av forvirring, psykose, visuelle hallusinasjoner, og personlighet endre etterfulgt av frank og fokale nevrologiske skader som hemiparese, afasi, eller ataksi, fulminant forvirring, catatonia, koma, posering, og beslag.4
Intracellulære antigen auto-antistoff syndromer
Paraneoplastic limbiske encefalitt syndromer på grunn av anti-Hu, anti-Ta, og anti-Ma-antistoffer er godt beskrevet i litteraturen., Disse antistoffene er vanligvis generert av solide svulster; om lag 50% er primære lungesvulster, nemlig liten celle lunge kreft, med mindre, men fortsatt betydelig undergrupper av testikkelkreft og brystkreft (20%). Nevropsykiatriske symptomer ofte gå foran alle åpenbare bevis eller diagnose av svulsten ved flere måneder, og ofte manifestere seg som subakutt depresjon, irritabilitet, hallusinasjoner, eller minne tap som oppstår over uker til måneder. Disse psykiatriske symptomer kan utvikle seg til frank forvirring og demens, og kan også inkludere symptomer som søvnforstyrrelser og beslag., Behandling er ofte fokusert på identifisering og styring av underliggende svulsten, og prognosen for disse syndromer er vanligvis bevoktet.5,6
Klinisk vurdering av autoimmune encefalitt
Mental helse fagfolk vurdere en sak om nyoppstått psykose, bør du være oppmerksom på ekspert-konsensus foreslått diagnostiske kriterier for autoimmune encefalitt.,7
Diagnose kan gjøres når alle tre av følgende kriterier er oppfylt:
1 Subakutt debut (rask progresjon av mindre enn 3 måneder) av å jobbe minne underskudd (kortsiktige minne tap), endret mental status (apati, personlighet endre eller kognitiv svikt), eller psykiatriske symptomer
2 minst ett av følgende alternativer: ny sentrale CNS funn; beslag ikke forklares av en tidligere kjent anfall lidelse; cerebrospinalvæsken (CSF) pleocytosis (hvite blodlegemer av mer enn fem celler per mm); MR funksjoner som tyder på encefalitt., catatonia
• Ildfaste psykose eller catatonia til riktig psykotrope management
• Kognitiv svikt som vises i forhold til varighet av psykiatrisk sykdom eller i forhold til generelle psykiatriske symptomer
• nyoppstått psykose utvikler seg raskt uten familie historie, ikke substans i slekt, og uten prodromal symptomer
Klinikere bør være oppmerksom på at disse anbefalingene er mest relevant for tilfeller av nyoppstått psykose, og uvanlige symptomer til å bli vurdert for mest mulig overlapp med å presentere funksjoner av anti-NMDA reseptor encefalitt.,
Som beskrevet ovenfor, er den primære flagg er tilstedeværelsen av beslag, dyskinesier, og dysautonomia samtidig med affektive symptomer eller psykotiske funksjoner. Andre saker som kan anses som kan ha tidlig manifestasjon av eller rask progresjon til uvanlige psykiske funksjoner i en primær psykotisk sykdom, slik alvorlig uro og catatonia, eller psykose og catatonia refraktære til riktig psykotrope ledelse.
Kriterier for diagnostisk testing i saker av bekymring for autoimmune encefalitt er gitt i Tabell 2., Psykiatere opptatt av autoimmune encefalitt, bør involvere sine nevrologiske kolleger tidlig i evalueringen. Klinikere bør være oppmerksom på at uspesifisert systemisk serologiske markører for betennelse som senkning og c-reaktivt protein er ofte bare mildt forhøyet eller innenfor normalområdet hele sykdomsforløpet, og er ikke anbefalt å brukes i evaluering av autoimmune encefalitt.
Mange diagnostiske tester kan være normal eller bare vise uspesifikke unormale resultater tidlig i prosessen, selv om det bør ikke utsette testing., Både serum og spinalvæske (CSF) testing for autoimmune antistoff finnes og bør utføres så snart som mulig, fordi disse antistoff ofte krever 14 til 21 dager til å returnere resultater. Serum testing, imidlertid, har høy forekomst av falsk positivitet og bør kun anses som relevante i innstillingen av en konsekvent kliniske bildet eller positiv CSF resultat., Klinikere bør også være klar over at ikke sjelden, autoimmune encefalitt kan være sero-negative, uten en identifisert positiv serum eller CSF antistoff, og slik diagnose bør gjøres i et tverrfaglig tilnærming med nevrologiske kolleger.
til Slutt, viktige smittsomme og metabolske årsaker til encefalitt bør også være styrt ut med en svært detaljert historie og diagnostisk testing for smittsomme sykdommer som human immunodeficiency virus, herpes simplex virus, mykoplasma, cytomegalovirus, og syfilis., Andre viral encephalitidies blant annet West Nile-viruset bør gjennomføres så vel. Serum studier for vitamin testing inkludert B12 og B1 nivåer er også anbefalt, som disse manglene kan presentere med primær psykose.
Ledelse og langsiktige resultater
En tverrfaglig tilnærming er viktig for tilstrekkelig og riktig adressering pasienter, med involvering fra psykiatri-leger, nevrologer, og indremedisinere., Hvis diagnostiske tester bekrefter diagnosen autoimmun encefalitt, eller hvis kliniske presentasjonen er svært tankevekkende av seronegative autoimmune encefalitt, følgende behandling strategier er anbefalt.
Første behandling vanligvis begynner med høy dose intravenøs steroid regimer, generelt metylprednisolon 1 mg/kg etterfulgt av eller gitt samtidig med plasmaferese eller intravenøs immunglobulin (IVIG) administrasjon. Passende varighet og gjentakelse av behandlingen er uklart., Steroid regimer varierer fra 3 til 5 dager for å subakutt/kronisk smalner til klinisk stabilisering, mens plasma utveksling og IVIG regimer generelt kjøre omtrent 5 til 7 dager. Mange tilfeller av autoimmune encefalitt er også behandlet med intravenøs administrasjon av rituximab eller cyklofosfamid, antatt å være gunstig i refraktære tilfeller med forsinkelser til behandling initiering, og i å hindre/redusere tilbakefall.
I tillegg til disse immunosuppressants, vil vi sterkt talsmann for adjuvant psykiatrisk behandling, både akutt, samt kronisk for følgetilstander som kan utvikle., Ildfast agitasjon, ofte i form av å rope, skrike, eller vred bevegelser, er svært vanlig, og de fleste støttende ledelse strategier atypiske antipsykotika som quetiapin, risperidon og olanzapin. Benzodiazepiner kan også brukes, men klinikere bør være forsiktige av delirium effekter. På grunn av den lange perioder med sykdom og alvorlighetsgrad av agitasjon, lang varighet og høye doser av antipsykotika er ofte ansatt, og klinikere bør være bevisste på potensielle QTc forlengelse samt dysautonomia.,
Recovery er ofte en mnd-til-år lang prosess, spesielt for pasienter med fulminant manifestasjoner som koma og catatonia. Det er ikke uvanlig for flere måneder til 2 år å passere etter tilstrekkelig immunsuppresjon og rydding av antistoff før pasientene begynner å gjenvinne betydelige nivåer av bevissthet., Mange pasienter opplever kognitiv svikt, hukommelsestap, ekstrem tretthet, pseudobulbar påvirke, humør og angst lidelser, og dissosiative symptomer etter måneder til år, og de kan kreve intensiv innleggelse og poliklinisk fysiske, yrkes-og taleøvelser.5 Agenter som amantadine, modafinil, sentralstimulerende midler, stemningsstabiliserende, og selektive serotonin reopptakshemmere kan alle være trygt anses å målrette disse følgetilstander.,
Oppsummering
Autoimmune encefalitt er en stadig mer anerkjent, men utfordrende diagnose med protean manifestasjoner, hovedsakelig mange akutte nevropsykiatriske presentasjoner. Imidlertid, med tilstrekkelig kliniker bevissthet og rask igangsetting av diagnostisk testing og intervensjon, pasienter kan føre produktive liv.
BREV TIL REDAKTØREN
Drs., Deng og Yeshokumar har skrevet en uvurderlig gjennomgang av pathophysiology, diagnostikk og behandling av Autoimmune Encefalitt – en gruppe av nevropsykiatriske lidelser som, som forfatterne påpeker, er ofte under-anerkjent og feildiagnostisert som resulterte i forsinkelser i behandlingen og økt sykelighet.,
Ett aspekt av dette emnet som ikke var tatt opp i denne artikkelen er det en viktig rolle at psykologisk/nevropsykologisk testing, kan spille i differensial diagnose av disse kliniske syndromer i den akutte fasen og nytten av denne diagnostisk tilnærming for å overvåke fremdriften i behandling i løpet av utvinning og vedlikehold faser av disse sykdommer.
Psykometriske tester er svært sensitive til å svekke effekten av denne gruppen av forholdene på alle aspekter av pasientens mentale status., Det kan enkelt tilpasses den kliniske behov av situasjon: Som anses passende, testing kan være begrenset til sengen screening i den akutte fasen, mens en mer utvidet undersøkelse kan gjennomføres når en pasient har blitt mer stabil.
I tillegg, psykometriske tester kan hjelpe i post-sykehuset planlegging., Dette kan omfatte design og implementering av kognitiv rehabilitering tjenester, skriving av innkvartering planer for mulig reentry til arbeid og skole, for å klargjøre rammene for poliklinisk psykiatrisk behandling og avgrense områder med bevarte og nedsatt funksjon for pasienter som gjelder for uførhet.
For ytterligere informasjon, vennligst se: D. og J. Nicolle, Moses: En Systematisk Gjennomgang av den Nevropsykologiske Følgetilstander av Folk som er Diagnostisert med Anti N-Metyl-D – Aspartat Reseptor Encefalitt i Akutt og Kronisk Fase: Arkiv for Klinisk Nevropsykologi, 2018, 33 (8), sider 964-983.,
med vennlig Hilsen
Jerrold Pollak, PhD
Kliniske og Neuropsychologist
Portsmouth, NH
Avsløringer:
Dr Deng er Assisterende Professor i Nevrologi, Institutt for Nevrologi, Icahn School of Medicine, Mount Sinai helsevesenet, new York, Ny; Dr Yeshokumar er Assisterende Professor i Nevrologi, Institutt for Nevrologi, Icahn School of Medicine, Mount Sinai helsevesenet, New York, NY. Forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende saksforholdet i denne artikkelen.
1. Lee SK -, L-S-T. laboratoriet diagnosen autoimmun encefalitt. J Epilepsi Res., 2016;6:45-52.
2. Dalmau J, Graus F. Antistoff-mediert encefalitt. Ny Eng J Med. 2018;378:840-851.
3. Lancaster J. diagnostisering og behandling av autoimmune encefalitt. J Clin Neurol. 2016;12:1-13.
4. Hoftberger R, van Sonderen En, Leypoldt F, et al. Encefalitt og AMPA-reseptor antistoffer. Nevrologi. 2015;84:2403-2412.
5. Honnorat J, Antoine J-C. Paraneoplastic nevrologiske syndromer. Orphanet J Sjeldne Dis. Mai 4, 2007;2:22.
6. Gultekin SH, Rosenfeld MR, Voltz R, et al. Paraneoplastic limbiske encefalitt. Hjerne. 2000;123:1481-1494.