Cellulitis, erysipelas (Norsk)

Beskrivelse av problemet

Hva hver legen trenger å vite

Pasienter med ukomplisert cellulitis sjelden krever opptak til NORGE. Infeksjoner som krever ICU opptak vanligvis involverer dypere vev og mer alvorlige infeksjoner som myositt eller fasciitis eller dypt bløtvev svulst.

Enhver pasient med «cellulitis» og sterke smerter i området eller misdannelser av vitale tegn skal være mistenkt for å ha myositt eller fasciitis eller dypt bløtvev svulst.,

Kliniske funksjoner av tilstanden

Cellulite er en akutt betennelse i hud og subkutant vev med hevelse, varme og rødhet, men lite eller ingen smerte. Lesjoner som vanligvis ikke har en skarp grense.

(Erysipelas er en overfladisk form av cellulitis involverer lymfekar; den har et peau d ‘ orange utseende og en skarp grense. Det karakteristiske vises på forsiden.,)

Cellulitis kan deles inn i tre kategorier med forskjellige utløsende organismer, behandling og prognoser:

• Saker som oppstår «ut av det blå», uten at antecedent traumer eller en tydelig pause i huden («enkel cellulitis»). (I de fleste av disse tilfellene cellulitis er «primære», dvs. det er den første siden av infeksjon. Av og til, hud lesjon oppstår som en sekundær manifestasjon av en primær bakterier.,aneously, i en distal ekstremitetene, spesielt beinet, i en pasient med misdannelser av venøs eller lymfesystemet

• Kan være tilbakevendende på samme sted

• Er nesten alltid unifocal (cellulitis skjer samtidig på mer enn ett område skal foreslå bacteremic sykdom med videregående hud manifestasjoner)

• Er vanligvis forårsaket av streptokokker (gruppe A, B, C eller G), noen ganger av Staphylococcus aureus –

  – >

• Årsaker lite smerte (moderat eller alvorlig smerte skal foreslå mer alvorlig infeksjon, for eksempel myositt, fasciitis eller dypt bløtvev svulst.,)

• Fører til litt feber, abnormitet av vitale tegn eller heving i WBC (merket forandringer i disse funksjonene skal foreslå primære bacteremic infeksjon med videregående cellulitis)

Cellulitis rundt en diabetiker foten sår eller liggesår sår

• Er vanligvis forårsaket av huden organismer (S.,(gram-negative enteric bacilli, anaerober)

• Sjelden gir alvorlige systemiske effekter

• Et unntak er «cellulitis» i perineal-området involverer pungen eller penis, noe som ofte innebærer dype vev og må behandles med aggressiv kirurgisk debridement (se
  Fournier er koldbrann under Myositt og Fasciitis)

Cellulitis rundt traumatisk hudlesjoner

Traumer gir en portal for uvanlig organismer og en vei til dypere vev; derfor, infeksjoner følgende traumer kan være komplisert av myositt, fasciitis eller dypt bløtvev svulst., De kan deles inn i de slik at eksponering for jord organismer og de følgende bitt eller eksponering til sjøvann eller ferskvann, med forskjellige utløsende agenter og empiric behandlinger.

Eksponering for jord organismer

• Infeksjoner etter «skitne» traumer ofte innebære jord organismer som clostridia og gram-negative jord staver (f.eks. Pseudomonas)

• Clostridia og noen andre bakterier kan produsere gass i vev («crepitant cellulitis»).,

• Det kan være vanskelig å avgjøre om smerter etter en traumatisk skade skyldes traumer seg selv eller til dypere infeksjon (myositt, fasciitis, dyp abscess eller gangren).
  Smerter øker i timer etter skade foreslår å spre dyp infeksjon (se myositt, fasciitis) og bør ikke legges til den første leksjonen.

• En virkelig stygg lukt betyr infeksjon som involverer anaerober.

Infeksjon etter bittsår

• Infeksjon etter katten biter vanligvis er forårsaket av Pasteurella multocida.,

• Infeksjon etter hunden biter og menneskelige biter (inkludert «knyttet neve skader»), kan det innebære S. aureus, gram-negative staver, eller anaerober.

Infeksjon etter eksponering for sjøvann eller ferskvann

• Det portal for bidraget kan være gjennom microabrasions eller gjennom åpenbar hudlesjoner.

• Eksponering for vann, spesielt i en pasient med cirrhose, øker muligheten for Vibrio vulnificus infeksjon. Lesjoner er vanligvis bulløse og hemoragisk. Inntak av rå skalldyr av pasienter med cirrhose kan føre til bacteremic infeksjon med V., vulnificus med videregående hudlesjoner.

• Eksponering til friskt vann kan føre til infeksjon av Aeromonas arter.

Key Management Poeng

• Vurdere smerte og hevelse: kraftig smerte eller hevelse foreslår myositt, fasciitis eller dypt bløtvev infeksjoner som krever kirurgisk intervensjon.

• Vurdere for crepitus: sin tilstedeværelse foreslår clostridial eller andre anaerob infeksjon eller enteric gram-negative bakteriell infeksjon.

• Vurdere vitale tegn og WBC: markert avvik foreslår dypere infeksjon eller bakterier med videregående cellulitis.,

• Vurdere distribusjon: enkel cellulitis sjelden involverer mer enn ett ikke-sammenhengende område. Involvering av mer enn ett område antyder bacteremic (eller fungemic) sykdom med videregående hud manifestasjoner eller en noninfectious etterligne av cellulitis (f.eks. erythema nodosum, Søt syndrom).

• Få en historie med traumer, eksponering for dyr eller menneske biter, eller til sjøvann eller ferskvann: en positiv historie antyder uvanlig patogener.,

Emergency Management

de Fleste tilfeller av cellulitis uten betydelige lokale smerter eller merket misdannelser av vitale tegn eller WBCs ikke krever intensiv pleie eller akutte tiltak. Funksjoner som tyder på mer alvorlige eller mer kompliserte sår er oppført nedenfor.

Indikasjoner for Emergency Management: «RØDE FLAGG»

• Merket smerter i området, eller gradvis økende smerter etter en traumatisk skade, skal foreslå myositt, fasciitis eller dypt bløtvev infeksjon: få be kirurgisk konsultasjon (se myositt og fasciitis).,

• Crepitus eller bevis av gass på bildebehandling tyder på infeksjon av anaerober (f.eks. clostridia) eller gram-negative enteric bacilli, og kan trenge kirurgisk debridement

• Skader med hånden kan innebære sene sheaths eller andre dype lommer, truende funksjon: få be kirurgisk konsultasjon.

• Merket forandringer i vitale tegn eller WBCs foreslår bacteremic sykdom eller dypere infeksjon: få blod kulturer.,

• Hvis det er en tilgjengelig sårstedet eller drenering av lesjon, få gramfarging og kulturer fra nettstedet (husk at overflaten kulturer kan bare reflektere koloniserende organismer).

• Traumatisk skade, spesielt involverer jord organismer eller etter at et dyr bite, antyder muligheten for smitte av Clostridium tetani: kontroller statusen for stivkrampe immunisering og immunisere dersom det er hensiktsmessig.

• I alle tilfeller, administrere empiric antibiotika behandling basert på vanlig å infisere organismer (se Spesifikk Behandling).,

Diagnose

• diagnostisering av cellulite er laget klinisk. Det er antatt diagnose når det er rødhet, varme, milde hevelse, men lite eller ingen smerte i et lokalisert område av huden. Det kan være en opplagt provoserende årsak (traumer, en matbit såret, eller en disponerende hud lesjon som en liggesår sår).

• Tilfeller uten en tydelig oppfordring til årsak, dvs. spontan eller «enkle» cellulitis, vanligvis forekommer i en distal ekstremitetene, vanligvis en etappe, med eksisterende venøs eller lymfesystemet misdannelser.,

• causative agent er vanligvis vanskelig å identifisere i tilfeller av enkle cellulitis med ingen pause i huden. Aspirasjon eller biopsi av margin av lesjon gir en utløsende organismen i bare en fjerdedel eller mindre av tilfeller: i de tilfeller, causative agent er vanligvis a-streptokokker (gruppe A, B, C eller G) eller av S. aureus.,

• I lesjoner som følge av traumer eller biter eller rundt liggesår sår, er det vanligvis materiale som skal strykes eller suges: men, mikroorganismer oppdaget på gramfarging eller kultur kunne reflektere organismer koloniserende overflaten heller enn de som er i dypere vev. Kirurgisk debridement vil vanligvis gi materiale fra dypet av lesjon som er mer sannsynlig å reflektere den sanne patogen(er).

• Det avgjørende er å være oppmerksom på dypere og mer alvorlige infeksjoner som kan passere som cellulitis, dvs., myositt, fasciitis, dyp abscess, og, i tilfelle av perineal lesjoner, Fournier er koldbrann.

differensialdiagnose

differensial diagnose inkluderer bred kategori av dypere infeksjoner, bacteremic sykdom, og Lyme sykdom.

• Dypere infeksjoner: alvorlig eller gradvis økende smerter eller merket misdannelser av vitale tegn eller WBC foreslår at muligheten for myositt, fasciitis eller dypt bløtvev svulst.,

• Bacteremic sykdom: mer enn én lesjon, ikke sammenhengende, og merket misdannelser av vitale tegn eller WBC foreslår hudlesjoner sekundær til en primær bacteremic sykdom eller en noninfectious sykdom.

• Lyme sykdom: en spredning cellulitic lesjon, som forekommer i den aktuelle innstillingen (endemisk område, våren eller sommeren), ofte på et nettsted uvanlig for enkel cellulitis (f.eks. på overkropp eller lår), skal foreslå muligheten for erythema migrans.,

• Cellulitis etterligner: det er mange, inkludert insektstikk, narkotika reaksjoner, immunologiske lidelser, Søt syndrom, pyoderma gangrenosum og erythema nodosum.

Bekreftende tester for å vurdere

• Dypere infeksjon (myositt, fasciitis, dyp abscess): få kirurgisk konsultasjon, bør MR eller CT scan, eller for muskel svulst, ultralyd eksamen.

• Bacteremic sykdom: få blod kulturer.

• Lesjoner med drenering eller åpne sår: få tak i materiale fra lesjon for gramfarging og kultur.,

• Lyme sykdom: en serologisk test for Lyme sykdom kan være positive, men er ganske sannsynlig å være negativ på den tiden erythema migrans er tydelig. Diagnosen skal være basert på klinisk setting og ikke på serologisk testing.

Spesifikk Behandling

behandlinger nedenfor, er empiric, dvs. ment å dekke vanlig å infisere organismer. Behandlingen bør endres på grunnlag av resultatene av kulturer og følsomhet tester.

Enkel, cellulitis

Behandle for infeksjon med streptokokker (gruppe A, B, C eller G) og muligens S., aureus med IV antibiotika:

• Penicillin G (dekker streptokokker)

• ELLER oxacillin eller nafcillin-eller cefazolin eller ceftriaxone (disse midlene dekker også meticillin-utsatt S. aureus, men ikke MRSA). Fordi ca 50% av samfunnet kjøpte S. aureus-infeksjoner er nå MRSA, vankomycin er foretrukket.,

• Kan erstatte vankomycin for muligheten av MRSA, spesielt hvis cellulitis oppsto fra en pustule eller som begynte som en «insektstikk» (som tyder MRSA)

• Heve involvert ekstremitet over hjertet for noen timer av dagen hvis det er mulig for bedre drenering.

Cellulitis rundt en diabetiker foten sår eller liggesår sår

Behandle for infeksjon med S., aureus og fekal flora (anaerober, gram-negative enteric bacilli, muligens enterokokker) med IV antibiotika:

• Vancomycin PLUSS utvidet spekter penicillin (ampicillin-sulbactam eller piperacillin-tazobactam) eller meropenem

• For cellulitis i perineal-området, vurdere mulige Fournier er koldbrann (se Myositt og Fasciitis)

Cellulitis etter traumatisk skade

Hvis traumatisk skade er sannsynlig å være relativt rent og mindre, for eksempel etter en klippe med en unsoiled kniv, kan behandling for infeksjon med S. aureus og streptokokker, f.eks., med oxacillin, nafcillin-eller cefazolin. Kan erstatte vankomycin for muligheten for smitte av MRSA.

Hvis det har vært eksponering for jord organismer, f.eks. etter veien traumer, behandle empirisk for S. aureus, anaerober, og miljø-gram-negative staver, som Pseudomonas aeruginosa:

• Vankomycin (for MRSA) PLUSS piperacillin-tazobactam eller meropenem (for anaerober og Pseudomonas aeruginosa)

• Hvis det er tegn på gass i vev eller av clostridia på gramfarging, legge til clindamycin å undertrykke toksin-formasjonen.,

• Kontroller immunisering status: administrere stivkrampe toxoid eller stivkrampe immun globulin, eller begge deler, som vist, for «skitne» sår.

Cellulitis følgende bittsår

• Katt bitt: Pasteurella multocida er vanligvis årsaken. Organismen er motstandsdyktig mot tidlig generasjons cefalosporiner og clindamycin. Behandling med penicillin G eller ampicillin-sulbactam eller ceftriaxone.

• Hunden bite eller menneskelig bitt: Mål behandling hos S. aureus, muntlig anaerober eller enteric gram-negative staver., Behandle med et bredspektret penicillin som ampicillin-sulbctam eller piperacillin-tazobactam. Kan legge til vankomycin for muligheten av MRSA.

Cellulitis etter eksponering til sjøvann eller ferskvann

• Sjøvann: Behandle for infeksjon med Vibrio vulnificus, spesielt hvis pasienten har skrumplever eller lesjoner er bulløse og hemoragisk. Ceftazidim eller ciprofloxacin.

• Ferskvann: Behandle for infeksjon av Aeromonas arter. Ciprofloxacin.,

Ledelse av refraktære tilfeller

• Dårlig venøs eller lymfedrenasje: svar på enkle cellulitis er mye bedre hvis grensen er hevet over nivået på hjertet for noen timer av dagen.

• Feilidentifisering av infiserer organisme: Hvis blod kulturer og kulturer av materiale fra lesjonen er unrevealing, vurdere biopsi av lesjon for patologisk diagnostikk og kultur. Et forsøk må gjøres for å identifisere ikke bare vanlige bakterier, men også sopp og mykobakterier samt noninfectious prosesser.,

• Feil å gjenkjenne dypere infeksjon: Vurdere muligheten av myositt, fasciitis eller dypt bløtvev svulst. Imaging (for eksempel MR) og eventuelt kirurgisk exploration skal bidra til å løse problemet.

• Feilidentifisering av en noninfectious prosessen som smittsomme: Vurdere biopsi av lesjon å identifisere noninfectious enheter, for eksempel kutan lymfom, Søt sykdom, erythema nodosum og pyoderma gangrenosum.,

Sykdom overvåking, oppfølging og tilbøyelighet

• de Fleste former av cellulitis svarer godt til antibiotika behandling sammen med tilstrekkelig drenering og debridement, hvis det er angitt.

• lesjoner av enkle cellulitis vanligvis begynner å falle i løpet av få dager, selv om de kan ta lengre tid, spesielt hvis de er involvert ekstremitetene, spesielt beinet, er ikke forhøyet.

• svar av andre former for cellulitis avhengig av arten og omfanget av skaden og virulence av infiserer organismer.,

• Sjelden, cellulite er forårsaket av Pasteurella multocida (etter en katt bite) kan være komplisert ved endokarditt.

• antibiotika diett kan være forenklet og bruksmåte endret til muntlig rute når en tilfredsstillende klinisk respons er tydelig. Generelt, antibiotika bør gis til tegn på aktiv infeksjon er fraværende. Dette tar vanligvis 1-2 uker.

• Det er ingen standard anbefaling i form av oppfølging og disposisjon., I de fleste tilfeller, en oppfølging poliklinisk besøk et par dager eller en uke etter utgangen av antibiotika behandling virker rimelig.

Pathophysiology

Enkel, cellulitis presenterer vanligvis i beinet og er vanligvis forårsaket av streptokokker av gruppene A, B, C og G. disponerende faktor er vanligvis noe unormalt i venøs eller lymfesystemet. Inkompetent årer i nedre ekstremitet, saphenous vene kirurgi, eller axillaris node disseksjon er eksempler på det., I typisk streptokokker cellulitis av beinet, det er antatt at streptokokker få inngang gjennom microfissures mellom tærne. Interdigital fungal infeksjon kan være en disponerende faktor og bør bli sett for.

Når cellulitis har oppstått skade på lymfekar predisposes til fremtidige angrep i det samme området.

patogenesen av cellulitis som en følge av bakterier, traumer, bitt eller miljømessige eksponeringer er selvinnlysende.

Epidemiologi

N/A

Prognose

Se «Sykdom Overvåking» ovenfor.,

Spesielle hensyn for pleie-og allierte helsepersonell.

N/A

Hva er bevis?

Swartz, MN. «Cellulitis». N Engl J Med. vol. 350. 2004. s. 904-912. Denne kortfattede gjennomgangen drøfter de vanligste årsakene, differensial diagnose og anbefalte behandlinger for cellulitis.

«Vibrio sykdommer etter orkanen Katrina — flere stater, August-September 2005». Sykelighet og Dødelighet Weekly Report. vol. 54. Cellulitis på grunn av Vibrio arter er alvorlig og kan være livstruende.

Stevens, DL, Bisno, AL, Kamre, HF., En omfattende gjennomgang og retningslinjer for diagnostikk og behandling. Gjennomgang av Swartz (ovenfor) også gir en nyttig guide.

Newell, PM, Norden, CW. «Verdien av needle aspiration i bacteriologic diagnose av cellulitis i voksne». J Clin Micro. vol. 26. 1988. s. 401-404. Needle aspiration gitt en utløsende patogen i bare 10% av tilfellene. Referanser ved Stevens et al, og av Swartz (ovenfor) også sitere en rekke studier med lav avkastning i tilfeller uten en drenering av området.

Falagas, MEG, Vergidis, PI. «Fortellingen anmeldelse: sykdommer som masquerade som smittsomme cellulitis»., Ann Intern Med. vol. 142. 2005. s. 47-55. Mange noninfectious sykdommer kan etterligne smittsomme cellulitis, inkludert insektstikk, narkotika reaksjoner, eosinofil cellulitis, Wells syndrom, Søt syndrom, pyoderma gangrenosum og erythema nodosum.

McLaine, RJ, Husted, TL, Hebbeler-Clark, Solomkin, JS. «Meta-analyse av studier evaluere parenteral antimikrobiell behandling for hud og bløtvev infeksjoner». Clin Infisere Dis. vol. 50. 2010. s. 1120-1126. Denne anmeldelsen understreker mangler i design av de fleste studier av parenteral behandling for hud og bløtvev infeksjoner., Dermed, klinikere er tvunget til å stole på indirekte bevis i valg av antibiotika.

Jenkins, TC, Sabel, AL, Sarcone, EE. «Hud og mykt vev infeksjoner som krever sykehusinnleggelse ved en akademisk medisinske senter: muligheter for antimikrobielle forvaltning». Clin Infisere Dis. vol. 51. 2010. s. 895-903. Studiet inneholder nyttig informasjon for leger bekymret for unødvendig bruk av ressurser. Det var betydelig bruk av unødvendige diagnostiske tester og upassende bred antimikrobiell behandling., Imidlertid, i mangel av randomiserte forsøk, optimal varighet av behandling er fortsatt et spørsmål om gjetting.