Farmakologiske kontroll av akutt oppkast
Første uspesifikk behandling av oppkast inkluderer NPO (i mindre tilfeller en 6-12 timers periode av ingenting per os kan være alt som kreves), væske-støtte, og antiemetika. Første fôring inneholder små deler av en lav-fett, enkelt kilde for protein diett starter 6-12 timer etter oppkast har opphørt. Legemidler som brukes til å styre oppkast vil bli diskutert her.
Den mest effektive antiemetika er de som fungerer på både brekninger center og chemoreceptor utløs sone., Oppkast er en beskyttende refleksen, og når det skjer bare av og til behandling er vanligvis ikke nødvendig. Imidlertid, pasienter som fortsetter å spy bør gis antiemetika å bidra til å redusere væske tap, smerte og ubehag.
For mange år jeg sterkt favorisert klorpromazin (Thorazine), en phenothiazine stoffet, som første valg for farmakologiske kontroll av oppkast i de fleste tilfeller. HT-3 reseptor antagonister ondansetron (Zofran) og dolasetron (Anzemet) har også vært svært effektive kvalmestillende medikamenter for en rekke årsaker til oppkast., Metoklopramid (Reglan) er en rimelig god sentrale kvalmestillende medikament for hunder, men ikke for katter. Maropitant (Cerenia) er en overlegen bredt spekter kvalmestillende medikament og er nå anerkjent som en utmerket første valget for kontroll av oppkast i hunder. Studier og klinisk erfaring har nå også vist maropitant å være en effektiv og trygg kvalmestillende medikament for katter. Mens det er merket bare for hunder, klinisk erfaring har vist at det er trygt å bruke stoffet på katter også. Maropitant er også den første valg for forebygging av reisesyke oppkast i både hunder og katter.,
Phenothiazine antiemetika (klorpromazin, prochlorperazine) har et bredt spekter effekt og er effektiv i å kontrollere oppkast på grunn av en rekke årsaker. Chlorpromazine fungerer på emetic center, chemoreceptor utløs sone, og på perifere reseptorer. Det er også tenkt å fungere som en calcium kanal antagonist. Denne effekten avtar syklisk AMP konsentrasjoner i intestinal epitelceller som fører til redusert intestinal epithelial celle sekresjon. Videre, klorpromazin har minimal antikolinerge effekter. Anbefalt dose er 0,1 0.,25 mg/kg IM eller SC SID – TID som er nødvendig for å kontrollere oppkast. Ved denne dosen det er en minimal beroligende effekt. Noen sedering som resulterer fra bruk av klorpromazin, med mindre uttalt, er ikke betraktes som skadelige bivirkninger, og i realiteten er dette ofte ansett som en gunstig effekt gjennom å redusere ubehag og smerte som kan være forbundet med kvalme. Chlorpromazine er et utmerket valg for kontroll av kvalme. Pasienten komfort bør alltid være en prioritet.,
En potensiell bivirkning av phenothiazine narkotika er hypotensjon, noe som kan resultere fra en alfa-adrenerge blokkere handling, noe som fører arteriolar vasodilatasjon. Dette er av minimal bekymring i godt hydrert pasienter, og i dehydrerte pasienter det er lett kontrolleres med intravenøs væske støtte. For pasienter med oppkast på grunn av nyre-eller leversykdom som allerede er deprimert, dosering av klorpromazin er ofte redusert til 0.1-0.15 mb/lb SID-BID. Denne lavere dose er ofte effektivt for å kontrollere oppkast og er ikke sannsynlig å forårsake betydelig mer sedasjon.,
Metoklopramid (Reglan) er en mage prokinetiske stoff som også har sentrale kvalmestillende effekt. Metoklopramid øker gastrisk og proksimale små intestinal motilitet og tømming uten å forårsake syre sekret, reduserer enterogastric reflux, og gir hemming av chemoreceptor utløs sone. Den sentrale kvalmestillende effekten er mediert gjennom motsetningen av dopaminerge D2-reseptorer i chemoreceptor utløs sone av medulla å hemme oppkast forårsaket av medikamenter, toksiner, metabolsk sykdom, og syre-base ubalanser., Metoklopramid er en mindre effektiv sentrale kvalmestillende medikament i katter enn hunder fordi serotonin reseptorer, snarere enn dopaminerge reseptorer, som dominerer i CTZ av katter. For oppkast i katter, jeg vanligvis pleier å bruke metoclopramide bare hvis en promotility effekt er ønskelig. Klorpromazin, dolasetron, ondansetron, eller maropitant bør benyttes som første eller andre valg for å kontrollere akutt hyppig oppkast i katter. Parvovirus kan forårsake mage hypomotility og derfor promotility virkninger av metoklopramid kan vise seg å være gunstig., Imidlertid, maropitant, dolasetron, eller ondansetron er sannsynlig å være mer effektiv enn metoklopramid.
Den anbefalte dose injeksjon av metoclopramide er 0,1 til 0,25 mg/kg IM eller SC gitt TID til fire ganger daglig etter behov. Metoclopramide kan også gis IV, som en konstant tilførsel (0.5 – 1.0 mg/kg over 24 timer). Metoklopramid bør ikke brukes hvis gastric outlet obstruksjon eller GI perforering det er mistanke om, eller hos pasienter med et anfall lidelse., Mens i det siste chlorpromazine og metoclopramide ble tidvis brukt sammen i hunder som verken stoffet var effektive i å redusere frekvensen av oppkast når det brukes alene; i dag, ondansetron, dolasetron, eller maropitant er foretrukket som enkelt agent terapi for kontroll av akutte, alvorlige emesis. Det er mulig at kombinasjonen av klorpromazin og metoclopramide kan forsterke bivirkninger som kan oppstå som følge av bruk av enten stoffet individuelt., Dyr som er behandlet med en kombinasjon av klorpromazin og metoclopramide observeres nøye for nervøs-type atferd eller betydelig depresjon. Min preferanse på denne tiden, hvis både klorpromazin og metoclopramide er ineffektive når det er gitt individuelt, eller dersom det er alvorlig oppkast som ikke svarer til hvilket av disse stoffene er brukt først, er å institute dolasetron (Anzemet) eller ondansetron (Zofran) terapi (se senere diskusjon).,
Metoclopramide – clinical søknader om kronisk oppkast
Flere kliniske applikasjoner for bruk av metoklopramid i hunder med kronisk oppkast har blitt identifisert. Disse inkluderer gastrisk motilitet lidelser, gastro-esophageal reflux sykdom (GERD), primær eller adjunctive therapy for antral og pyloric slimhinnene hypertrofi, og som behandling for kvalme og brekninger forårsaket av en rekke andre lidelser., Mens cisaprid er en overlegen prokinetiske stoffet, metoklopramid er et effektivt medikament og er ofte det første valget for prokinetiske effekt, med cisaprid brukes som et andre valg hvis metoclopramide er ikke effektiv. Andre stoffer som er noen ganger brukt for prokinesis er lav dose erytromycin og kalles H2-receptor blocker ranitidin (Zantac).
Gastrisk motilitet lidelser har blitt anerkjent med økt frekvens i veterinærmedisin, men er fortsatt oversett., Mage stasis, preget av ubehag i magen, periodisk oppblåsthet, borborhygmus, kvalme og oppkast kan være forbundet med en rekke kliniske tilstander som inkluderer inflammatorisk lidelser (f.eks., kronisk gastritt, IBD), mage magesår, gastroøsofageal refluks, infiltrative lesjoner (f.eks., neoplasi), og kronisk mage dilatasjon. Metabolske forstyrrelser som kan forårsake mage stasis inkluderer hypokalemi, hyperkalsemi, acidose, anemi, og hepatisk encefalopati., Kortsiktige fortsatte oppkast som er observert i noen tilfeller etter tilsynelatende utvinning fra viral enteritt kan være på grunn av unormal gastrisk motilitet. Forbigående (3 til 14 dager) mage hypomotility kan også oppstå etter gastrisk eller abdominal kirurgi. Motilitet lidelser med noen organisk årsak kan være best klassifisert som idiopatisk. For noen av sykdommene nevnt, er den primære årsaken bør behandles, og metoclopramide kan være et verdifullt kort sikt supplement til behandling i disse sakene, sammen med fôring lav-fett matvarer i delt beløp., Metoclopramide alternativt kan brukes som primær behandling på et langsiktig grunnlag for idiopatisk hypomotility lidelser. Metoclopramide har også vært nyttig i behandling av hunder som har kronisk oppkast karakterisert ved episoder som oppstår rutinemessig tidlig om morgenen og inneholder galle væske.
generelt, pasienter mindre enn 10 pounds motta 2,5 mg per dose, 11-40 pounds 5 mg per dose, og som er større enn 40 kg 10 mg per dose. Metoclopramide er gitt 30 til 45 minutter før måltider, og på nytt ved leggetid., Dyr som krever kronisk medication kanskje bare 1 til 2 doser daglig. På grunn av den korte halveringstiden, stoffet er ikke effektiv når det gis som intravenøs eller intramuskulær bolus injeksjon for andre formål enn når bare en behandling vil bli administrert (dvs., for å hjelpe til med evakuering magen hvis en bedøvelse prosedyre i en ikke-fastende pasient blir nødvendig, pre-radiologiske kontrast studie). Subkutan administrasjon i fett kan være til nytte når oral terapi er kontraindisert og en intravenøs linje er ikke tilgjengelig.,
Metoclopramide er mindre effektiv som en promotility stoffet enn cisaprid (se senere diskusjon). Mens mange dyr med mage hypomotility svarer godt til, metoklopramid, noen har mindre enn ønsket respons. Hvis en pasient med mistenkt mage hypomotility lidelse har en utilstrekkelig respons på metoclopramide, cisaprid bør prøves neste.
bivirkninger
Noen bivirkninger kan oppstå hvis metoclopramide er gitt i vanlige terapeutiske doser. Kunder bør være underrettet om disse før medisinen er foreskrevet., Disse effektene er uvanlig i dyr, og noe mer vanlig hos mennesker.
Motor rastløshet og hyperaktivitet kan oppstå; og når observert, disse tegn begynner vanligvis 20 til 30 minutter etter en dose, og sist, 4 til 5 timer. Reaksjonene kan variere fra mild til svært dramatisk. Alternativt, tretthet og depresjon forekomme. Bivirkninger er sjeldne i katter, men har kunder rapporterte desorientering, vanvittige atferd, og gjemmer seg tendenser forbundet med medisinering. Innlagt på sykehus dyr kan tygge overdrevet på kateteret nettsteder eller være mer aggressive mot sykehuset., Noen ganger er disse effektene er subtil og huset ansatte trenger å være observante. Mennesker beskrive metoclopramide bivirkninger som ganske plagsomt, og noen personer har sagt at de «følte at de var nødt til å hoppe ut av huden deres.»Disse bivirkningene er reversible (difenhydramin SC for hunder), som er en betydelig fordel fremfor mange andre kvalmestillende medisiner, og har en rask innsettende effekt. Maropitant er også tilgjengelig i tablettform for poliklinisk bruk, noe som gjør det til et svært attraktivt valg for bruk i små dyr praksis. Det er stoffet av valget for hunder med reisesyke.,
- ADVARSEL: Bruk en redusert dose for dyr med betydelig nedsatt dysfunksjon, ELLER velg et alternativ kvalmestillende for dyr med leversykdom – f.eks., ondansetron eller dolasetron.
- utstedelse av stinging injeksjon: Informasjon fra klinisk erfaring og studier i løpet av det siste året viser at det er mindre sannsynlighet for å stikkende til å skje med maropitant injeksjoner når produktet er oppbevart kjølig. Gjeldende veiledning er at løsningen skal holdes nedkjølt og trukket opp og injiseres en gang i nedkjølt temp.,
- KATTER: Studier har nå blitt gjort ved hjelp av maropitant i katter og noen klinikere i generelle praksis har brukt det siden 2008.
Sammendrag fra J. Vet. Epidemiologically. Therap. 31; 220-229, 2008 Sikkerhet, farmakokinetikk og bruk av romanen NK-1-reseptor antagonist maropitant (cerenia) for forebygging av emesis og forslag sykdom i katter.
«denne studien karakteriserer sikkerhet, farmakokinetikk, og kvalmestillende virkninger av selektiv NK-1-reseptor antagonist maropitant i katten., Sikkerhet av maropitant ble fastsatt følgende 15 dager av subkutan (SC) administrering på 0,5-5 mg/kg. Maropitant ble godt tolerert i katter ved doser som overstiger den gode kvalmestillende dose utvalg av stoffet med minst en faktor på 10 og ugunstig kliniske tegn eller patologisk sikkerhet funn ble ikke bemerket på noen dose. Den farmakokinetikk maropitant i katter ble bestemt etter enkel oral dose (PO), intravenøs (IV) og SC administrasjon. Maropitant hadde en terminal halveringstid på 13-17 h og en biotilgjengelighet på 50 og 117% når det gis PO og SC, henholdsvis., Effekten ble bestemt mot emesis indusert enten ved xylazine eller ved bevegelse. En dosering på 1 mg/kg maropitant gis IV, SC, eller PO forhindret emesis som fremkalles av xylazine. Det sammensatte hadde god muntlig kvalmestillende aktivitet og en lang (24 h) varighet av tiltak. Maropitant (1 mg/kg) var svært effektiv i å hindre bevegelse-indusert emesis i katter. Disse studiene tyder på at NK-1-reseptor antagonist maropitant er godt tolerert, trygg og har gode kvalmestillende egenskaper i katter.»
Anbefalt dose av maropitant for katter:
– Injeksjon: 0.25-0.5 mg/kg (0.,5-1 mg kg) SC eller IV (gi SAKTE hvis administrasjon IV)
Cisaprid
Cisaprid er en potent GI prokinetiske stoffet. Det er ikke lenger på markedet for bruk i mennesker, som i 2000, på grunn av en forening med fatale arytmier. Det er ingen rapporter om lignende komplikasjoner eksisterende i hunder og katter, imidlertid, og cisaprid fortsetter å være lett tilgjengelig for veterinærer gjennom compounding apotek.
Cisaprid har bredere promotility virkninger enn metoklopramid (f.eks., cisaprid har vist god effekt i behandling av colonic treghet og små tarm ileus)., Cisaprid er unik blant prokinetiske agenter i at det ikke har antidopaminergic egenskaper. Mens metoclopramide antagonizes den hemmende effekten av dopamin og kan krysse blod-hjerne-barrieren, cisaprid har ingen effekt på sentralnervesystemet. Cisaprid er en benzamide derivat som fremmer GI-motilitet ved å øke fysiologisk frigjøring av acetylkolin fra post ganglionic nerve avslutninger av myenteric plexus, som fører til forbedret motorisk aktivitet av spiserøret, magesekken, tynntarmen og tykktarmen., I motsetning til metoclopramide, som har sentrale effekt på CRTZ i tillegg til den eksterne virkninger, cisaprid har ingen kjente direkte kvalmestillende egenskaper. En annen kontrast er at metoclopramide er prokinetiske effekten er mest vesentlig på magen. Det er IKKE et fornuftig valg for behandling av små intestinal ileus. Utbruddet av farmakologiske virkningen av cisaprid er ca 30 til 60 minutter etter oral administrasjon.
Cisaprid øker lavere esophageal press og nedre esophageal peristaltikk i forhold til placebo og/eller metoclopramide., Det gir en betydelig akselererer gastrisk tømming av væsker og faste stoffer. Små intestinal og colonic motorisk aktivitet er også vesentlig forbedret. Det forbedrer antropyloroduodenal koordinering, og øker forplantning avstand på duodenal sammentrekninger. Cisaprid hadde blitt godkjent for behandling av gastro-esophageal reflux sykdom hos mennesker, men det hadde også vist seg å være effektiv i behandling av en rekke andre forhold (f.eks.,, gastroparese, galle reflux gastritt, nonulcer dyspepsi, intestinal manifestasjoner av systemiske sykdommer, postoperativ ileus, forstoppelse, irritabel tarm syndrom, og i diagnostiske undersøkelser ).
Den mest relevante anvendelser av cisaprid i dyr pasienter omfatter behandling av gastroparese, spesielt hos pasienter som opplever betydelige bivirkninger fra metoklopramid (f.eks.,, hyperaktivitet og andre dystonic reaksjoner) eller hvor metoclopramide ikke er tilstrekkelig effektiv, idiopatisk forstoppelse, gastro-esophageal reflux sykdom (hvis kalles H2-receptor antagonister eller proton pumpe hemmere og kosttilskudd management alene er ikke effektive), og postoperativ ileus.
Cisaprid er svært godt tolerert av dyr pasienter. Jeg har brukt cisaprid i hunder og katter som har opplevd nevrologiske bivirkninger fra metoclopramide., Jeg har observert noen bivirkninger til cisaprid i noen av disse pasientene, selv i de som bivirkninger til metoclopramide inkludert veldig bisarr atferd endres.
Den anbefalte dosen av cisaprid er i likhet med hva som har vært anbefalt for metoclopramide (0.1 – 0.25 mg/kg oralt SID-TID avhengig av den kliniske situasjonen). Generelt, dyr som veier 10 kilo eller mindre motta 2,5 mg per dose, 11-14 pounds 5 mg per dose, og de som er over 40 kg 10 mg per dose. Dosen kan gradvis økes hvis det er nødvendig., Som er anbefalt for metoclopramide, cisaprid bør gis ingen nærmere enn 30 minutter før fôring.
DeNovo RC: Sykdommer i mage. I Tams TR, ed: Håndbok for små dyr gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: Gastrointestinale symptomer. I Tams TR, ed: Håndbok for små dyr gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.
Tams TR: Kroniske sykdommer i tynntarmen. I Tams TR, ed: Håndbok for små dyr gastroenterology, ed 2, Philadelphia, 2003, WB Saunders.