Har Vitamin D-Mangel Føre Primary Hyperparathyroidism?

Bakgrunn

Primary hyperparathyroidism (PHPT) er den tredje vanligste endokrine sykdommer. Det er forårsaket av en enkelt parathyroid leveradenom i 85% til 90% av tilfellene. Vitamin D-mangel (VDD) er et vanlig funn i PHPT med en forekomsten varierer i litteraturen fra 53% til 77%. Målet med studien er å beskrive en kohort av pasienter med PHTP med og uten VDD.,

Metoder

Retrospektiv studie fra et prospektivt holdt database av pasienter med PHPT behandlet av vår gruppe perioden januar til juli 2015 og 2017. Operasjonen ble utført en bilateral halsen lete gjennom en to centimeter snitt med radioguided parathyroidectomy. Pasientenes egenskaper ble innhentet og analysert fra elektroniske pasientjournaler. Pasienter uten å fullføre medisinske poster var ikke inkludert i vår studie., Alle data ble samlet inn i en ikke-identifiserbar måte i samsvar med prinsippene i Erklæringen av Helsinki, og som er nødvendige for vår institutional review board godkjenning.

Resultater og Diskusjon

En total av 50 pasienter med PHPT var inkludert, fire femne var kvinner og en femtedel var menn; gjennomsnittsalderen på pasientene i vår studie var 56.7 år. Gjennomsnittlig preoperativ PTH var 97 pg/ml med betydelig redusert postoperativ verdi (alle pasientene ble helbredet, normal kalsium og PTH nivåer 12 måneder etter operasjonen). Gjennomsnittlig preoperativ kalsium var 10.,2 mg/dl. Tretti-fem pasienter (70%) hadde preoperatively VDD før operasjonen og hadde subjektive forverring av deres PHPT symptomer når vitamin D var å gi for å prøve og rette opp underskuddet. Gjennomsnittlig preoperativ vitamin D (VD) nivå var på 27,5 ng/dl og på åtte uker etter operasjonen var 29,1 ng/dl (rekkevidde: 13.2 50). Patologi-rapporten viste at nesten 88% av tilfellene var forårsaket av enkelt-eller dobbeltrom adenomer (76% av enkelt leveradenom) og 12% av hyperplasic kjertler.,

Konklusjon

I vår serie, nesten alle våre pasienter med PHPT hadde en enkel eller en dobbel leveradenom, og ikke fire kjertel hyperplasia. VDD forbedret uten VD tilskudd etter kur for PHPT. Disse resultatene tyder på at VDD ikke føre PHPT på grunn av den svært lave forekomsten av fire kjertel hyperplasia.

Nøkkelord

Hyperparathyroidism, Vitamin D-mangel, Parathyroid leveradenom

Innledning

overproduksjon av parathyreoideahormon (PTH), kalte hyperparathyroidism (HPT), kan være kategorisert som primære, sekundære eller tertiære ., Primary hyperparathyroidism (PHPT) oppstår fra et uregulert overproduksjon av HORMONET fra en unormal parathyroid kjertel eller kjertler . Utbredelsen av PHPT har vært stigende siden advent av laboratoriets rutinemessige testing påvirker ett til syv personer per 1000 personer per år (utbredelsen har økt fra 0,1% til 0,4%) i de Forente Stater . Det er den tredje vanligste endokrine diagnose og den vanligste årsaken til hyperkalsemi i poliklinisk ., Det store flertallet av pasienter med PHPT er eldre enn 45 år, med gjennomsnittlig alder ved diagnose var mellom 52 og 59 år . Risikoen for å utvikle PHPT er fem ganger høyere hos kvinner enn hos menn med kvinner menn på 3 til 4:1 . De fleste av tilfellene (85% til mer enn 90%) av PHPT er sekundære til en enkelt parathyroid leveradenom . Diagnostisering av PHPT er vanligvis laget biokjemisk med kombinasjonen av hyperkalsemi og en forhøyet eller feilaktig normal PTH nivå ., Vitamin D-mangel (VDD) er en svært vanlig funn hos pasienter med PHPT, med en rapportert forekomsten varierer mellom 53% til 77% av tilfellene . Vi definert vitamin D-mangel er basert på en artikkel av Norman, et al. , der han definerte normalområdet over 35 ng/ml i serien av mer enn 10 000 pasienter med påvist PHPT. Det er en misforståelse at pasienter med hyperkalsemi, forhøyet PTH nivåer, og VDD at opprinnelsen til forhøyet PTH nivå og kalsium nivået er sekundær i forhold til den lave nivåer av vitamin D., Målet med studien er å beskrive en kohort av pasienter med PHPT med eller uten VDD og for å vise at det store flertallet av pasienter med PHPT (dokumentert med biopsi av unormal parathyroid kjertel har enkelt kjertel sykdom med VDD og ikke fire kjertel hyperplasia som det forventes hvis opprinnelse PHPT var VDD.

Materialer og Metoder

Dette er en retrospektiv studie fra et prospektivt holdt database av pasienter med PHPT behandlet av vår gruppe fra januar til juli 2015 2017 på den Amerikanske Britiske Cowdray Medisinske Sentrum i Mexico By., Operasjonen utføres av vår gruppe besto av en bilateral halsen lete gjennom en to centimeter snitt, og en radioguided parathyroidectomy som beskrevet tidligere av ulike forfattere . Vi fortsetter å bruke intraoperative PTH nivåer (baseline, 10, og 20 minutter etter reseksjon) . Pasienten demografi som ble innhentet fra vår elektroniske medisinske journaler inkludert alder, kjønn, preoperativ, 24 timer, 8 uker postoperativ serum kalsium og PTH nivåer. Den preoperativ, postoperative vitamin D-nivåer og patologi resultater ble også gjennomgått., Dataene ble analysert å beregne den absolutte og relative frekvenser, mål for sentral tendens i henhold til variablene. Pasienter uten å fullføre medisinske poster ble ikke inkludert. Alle data ble samlet inn i en ikke-identifiserbar måte i samsvar med prinsippene i Erklæringen av Helsinki, og som er nødvendige for vår institutional review board godkjenning .

Resultater

En total av 50 pasienter med PHPT var inkludert i vår studie. Fire femne av pasientene var kvinner og en femtedel var menn; gjennomsnittlig alder ved diagnose for vår studie befolkningen var 56.,7 år (range: 29 87). Gjennomsnittlig preoperativ PTH var 97 pg/ml (rekkevidde: 26.5 å 247), 24 timer postoperative verdi var 38.7 pg/ml, og på åtte uker etter operasjonen 55.2 pg/ml. Gjennomsnittlig preoperativ kalsium-nivået ble 10.2 mg/dl (rekkevidde: 8.8 11,9), på 24 timer og åtte uker etter operasjonen, og det var 8,6 mg/dl og 9.4 mg/dl, henholdsvis. Tretti-fem pasienter (70%) hadde preoperatively VDD før operasjonen og hadde subjektive forverring av deres PHPT symptomer da korreksjonen ble forsøkt preoperatively. Gjennomsnittlig preoperativ VD nivå var på 27,5 ng/dl og på åtte uker etter operasjonen, og det var 29.,1 ng/dl (rekkevidde: 13.2 50). Den endelige patologi rapporten viste at nesten 88% av tilfellene var forårsaket av en enkel eller dobbel leveradenom (76% av tilfellene ved en enkelt leveradenom) og 12% av tilfellene av fire kjertel hyperplasia.

Diskusjon

PHPT er definert som hyperkalsemi eller mye varierende serum kalsium nivåer som følge av ukorrekt eller autogen utskillelsen av PTH av en av mer parathyroid kjertler i fravær av kjent eller anerkjent stimulans . Omtrent 100 000 nye tilfeller per år er rapportert i Usa ., Den eksakte opprinnelsen til PHPT er ukjent, selv om eksponering for lave doser av terapeutisk ioniserende stråling og familiær disposisjon konto for noen tilfeller . Ulike genetiske avvik har blitt identifisert i utviklingen av PHPT, herunder avvik i tumor suppressor gener og proto-omdanne cellene til kreftceller. Enkelte DNA-mutasjoner i parathyroid celle kan gi en proliferativ fordel over normal omkringliggende celler, og dermed gir for clonal vekst ., Store bestander av disse endrede celler som inneholder samme mutasjon i hyper fungerer parathyroid vev tyder på at slike kjertler er et resultat av clonal ekspansjon . De fleste av PHPT tilfellene er sporadiske, likevel, PHPT skjer også innenfor spekteret av en rekke arvet lidelser som multippel endokrin neoplasi syndromer (MENN), MENN med type 1 (Wermer Syndrom) , MENN type 2A (Sipple Syndrom) , isolert familiær HPT , og familiær HPT med kjeve-tumor syndrom . Alle disse er arvet i en autosomalt dominant måte.,

Uansett hva de fleste av litteratur, rapporter, PHPT er symptomatisk i mer enn 95% av tilfellene hvis det er riktig oppmerksomhet er betalt til den subtile symptomer og tegn på at denne sykdommen kan produsere på grunn av den varierende kalsium nivåer . PHPT er diagnostisert biokjemisk med kombinasjonen av hyperkalsemi og en forhøyet eller feilaktig normal PTH nivåer . Flertallet av pasienter med PHPT vil ha samtidig VDD, med en rapportert forekomsten varierer mellom 53% til 77% av tilfellene . I vår alvorlige 70% av våre pasienter (35 pasienter) hadde preoperatively VDD., Sammenligner denne med en serie utgitt av Norman, et al. . I denne serien av mer enn 10 000 pasienter med påvist PHPT fant at 77% av pasientene hadde 25 OH-Vitamin D-nivåer under 30 ng/ml (normalområdet over 35 ng/ml), 36% hadde nivåer under 20 ng/ml, og ingen av pasientene hadde forhøyet 25 OH-Vitamin D nivåer. VDD er noe du kan forvente i pasienter med PHPT med en gjennomsnittlig verdi av 22.4 ng/ml . I vår studie 70% av våre pasienter hadde preoperatively VDD før operasjonen med en gjennomsnittlig preoperativ VD nivå av 27.5 ng/dl., Pasientene i vår kohort med VDD hadde subjektive forverring av deres PHPT symptomer da korreksjonen ble forsøkt preoperatively. Disse pasientene hadde hyperkalsemi og VDD, vi vanligvis ikke erstatte VDD hos pasienter med manifest hyperkalsemi.

Fyldigere Albright i 1930-og 1940-tallet utført omfattende mengde forskning på fysiologi av parathyroid kjertler, øker vår forståelse av det komplekse samspillet og homeostase av kalsium metabolisme ., Likevel, det var ikke før på 1960-tallet at betydningen av vitamin D i parathyroid sykdom ble rapportert i en sak med samtidig osteomalacia og PHPT . VDD har blitt rapportert til å påvirke omtrent 14% av de friske voksne befolkningen i løpet av vinteren . Som nevnt tidligere VDD og PHPT er relativt vanlig, i en studie av Kantorovitch, et al. bestående av 229 pasienter henvist for vurdering av lav bentetthet (BMD) avslørte en prevalens på 2,2% for co-eksisterende VDD og PHPT i sin kohort. VDD synes å påvirke graden av PHPT. Silverberg, et al., , har vurdert sammenhengen av vitamin D-nivåer på sykdommens alvorlighetsgrad i 124 pasienter med PHPT. De med lavest nivå av vitamin D (25-hidroxy vitamin D/25 OHD) hadde høyere PTH konsentrasjoner og større ben-omsetning på biopsi studier. I en annen studie av 148 pasienter med PHPT, Rao, et al. , viste en invers korrelasjon mellom serum 25-OHD og parathyroid kjertel vekt. Tilstedeværelse av større parathyroid adenomer i PHPT pasienter med VDD kan forklare økningen i sykdommens alvorlighetsgrad .,

Vestlige land i det 20. århundre hadde betydelige forbedringer i vitamin D-tilskudd, noe som fører til en endring i den kliniske presentasjon av PHPT . Osteitis fibrosa cystica (sett i mindre enn 5% av tilfellene av PHPT) ble en sjelden manifestasjon av sykdommen og nivåer av HORMONET, og vekten av parathyroid adenomer sunket dramatisk . Forholdet mellom VDD og PHPT er tydelig på to ulike nivåer. Først, uavhengig av alvorlighetsgraden av de kliniske PHPT, sykdommen ser ut til å være mer alvorlig hos personer med samtidig VDD., For det andre, VDD synes å være mer vanlig hos pasienter med PHPT enn i geografisk matchet bestander . Sammenhengen mellom VDD og PHPT har klare implikasjoner. Samtidig VDD og PHPT kan føre til at serum kalsium nivå for å falle inn i det normale området (normocalcemic PHPT), noe som kan føre til diagnostiske problemer .

Det er en misforståelse at pasienter med hyperkalsemi, forhøyet PTH nivåer, og VDD at opprinnelsen til forhøyet PTH nivå og kalsium nivået er sekundær til lavt nivå av vitamin D. Lave vitamin D-nivåer er IKKE føre til høye nivåer av serum kalsium ., Ideen om at VDD fører til en reduksjon i serum kalsium nivåer (på grunn av den redusere intestinal absorpsjon), og at denne nedgangen i serum-kalsium-konsentrasjon vil føre til en aktivering av alle fire parathyroid kjertler, med påfølgende fire-kjertel parathyroid hyperplasia som fører til en økning i PTH sekresjonen fremme hyperkalsemi bør bli revurdert (Figur 1). Norman, et al., , viste at 98% av pasientene i deres studie som hadde PHPT med samtidig VDD hadde en parathyroid leveradenom og bare to prosent hadde parathyroid kjertel hyperplasia rebutting gjeldende tenkning vist i (Figur 1). Dette gjaldt i vår studie befolkningen i som den endelige patologi rapporten viste at nesten 88% av tilfellene var forårsaket av en enkel eller dobbel leveradenom (76% av tilfellene ved en enkelt leveradenom) og 12% av tilfellene av fire kjertel hyperplasia.

Med hensyn til ledelse, foreløpige data på vitamin D repletion hos pasienter med mild PHPT foreslår at det i enkelte tilfeller, korrigering av VDD kan gjøres uten forverring av underliggende hyperkalsemi , men andre tilgjengelige data tyder på at vitamin D repletion kan forverre hyperkalsemi, den hyperkalsiuri, og symptomer på PHPT, i noen sjeldne tilfeller forårsake en hypercalcemic krise ., Pasientene i vår kohort med PHPT og VDD hadde subjektive forverring av sine symptomer når korreksjon ble forsøkt preoperatively, men denne observasjonen kan være partisk fordi vi ikke utføre formell spørreskjemaer på symptomer før og etter operasjonen.

Flere studier har fokusert på den repletion av VDD i PHPT, og ofte med tillegg av pasienter med mild og minimalt symptomatisk eller i sjeldne tilfeller av virkelig asymptomatisk sykdom ikke møte internasjonale kriterier for kirurgi. De større studiene er typisk potensielle men ukontrollert eller historiske observasjonelle studier., I disse studiene, endring i klinisk diagnose, laboratorium diagnose, og ledelsen over tid kan påvirke resultatene fører til skjevhet i sine konklusjoner. Shah, et al. utført en meta-analyse av verden litteratur i 2014, og konkluderte med Vitamin D erstatning i fag med PHPT og coexistent VDD økt 25 OHD og reduserer serum PTH betydelig uten å forårsake hyperkalsemi og hyperkalsiuri, men nevnes funn av studien må bekreftes av større randomized control trials., Det har blitt rapportert i litteraturen at utskifting av vitamin D hos pasienter med PHPT kan eller kan ikke redusere PTH nivåer og ben-omsetning og potensielt øke benmassen i ulike rom . Men noen pasienter opplever økende plasma nivåer av kalsium, utløser enten vitamin D uttak eller kirurgi . Den tredje internasjonale workshop på forvaltning av mild PHPT anbefaler vitamin D repletion . Men som beskrevet ovenfor den vitenskapelige bevis for denne anbefalingen er svak., Bare prospektiv, randomisert og blindet, placebo-kontrollerte studier som kan gi bevis for vitamin D repletion eller behandling i PHPT.

Så vil alle retrospective-serien vår studien har flere begrensninger: retrospektiv aspekt kan introdusere utvalg bias og feilklassifikasjon eller informasjon bias, den temporale forhold er ofte vanskelig å vurdere. Retrospektive studier kan trenge veldig stort utvalg størrelser for sjeldne utfall og vår sample size er begrenset i forhold til andre forfattere., Vi gjorde ikke måle 1,25-dihydroxyvitamin D konsentrasjoner ville dette hadde hjulpet oss til å se hvordan VDD forbedrer uten behov for tilskudd etter parathyroidectomy. Vår gruppe ikke riktig det VDD hvis symptomatisk PHPT er diagnostisert., I innstillingen av normal eller lav normal serum kalsium konsentrasjoner med minimal økning av HORMONET nivåer (større enn 65 til mindre enn 100 pg/dl) og minimalt symptomatisk sykdom, der diagnosen normocalcemic PHPT er underholdt, men kan ikke være differensiert fra VDD indusert økning vi gjør korrigere VDD (vårt mål er en 25-OHD over 35 til 40 ng/dl), men med tett overvåking av pasienter å gjøre en rask diagnose av noen forverre symptomene på en riktig måte og behandle normocalcemic PHPT hensiktsmessig med kirurgi.,

Konklusjon

I vår serie, de fleste pasientene hadde PHPT sekundært til adenomer, ikke fire-kjertel hyperplasia. VDD forbedret uten VD tilskudd etter reseksjon av adenomer. Disse resultatene tyder på at VDD ikke føre til at PHPT men er et vanlig funn som kan hjelpe med diagnosen. Forsiktighet må utvises når tilskudd med vitamin D anbefales hos pasienter med normal eller lav normal serum kalsium konsentrasjoner med minimal økning av HORMONET nivåer der diagnosen normocalcemic PHPT er underholdt, men kan ikke være differensiert fra VDD.,

Konkurrerende Interesser

forfatter(e) erklærer at de ikke har noen konkurrerende interesser.

forfatterne har ingen ikke-finansielle konkurrerende interesser (politiske, personlige, religiøse, ideologiske, faglige, intellektuelle, kommersielle eller andre) å erklære i forhold til dette manuskriptet.,ns

Ideen: Rodrigo Arrangoiz

litteraturgjennomgang, datainnsamling, første manuskriptet utarbeidelse og redigering: Rodrigo Arrangoiz, Luis Fernando Negrete, Jorge Sanchez-García

Endelig manuskript utdyping: Rodrigo Arrangoiz

Gjennomgang og redigering av manuskript: Rodrigo Arrangoiz, David Caba, Fernando Cordera, Luis Fernando Negrete, Eduardo Moreno, Enrique Luque, Jorge Sanchez-García, Efrain Cruz, Manuel Muñoz

resultatene av dette manuskriptet ble presentert i en muntlig presentasjon på den Akademiske Kirurgisk Congress conference avholdes i Jacksonville, Florida i januar 2018.,

1. Arrangoiz R, Lambreton F, Luque-De-Leon E, Fernando Cordera, Muñoz-Juárez M, et al. (2016) Gjeldende Tenker på Primary Hyperparathyroidism. JSM Hode-Hals Kreft Tilfeller Rev 1: 1002.
2. Norman J, Goodman A, Politz D (2011) Kalsium, parathyroid hormon og vitamin D hos pasienter med primary hyperparathyroidism: normograms utviklet fra 10 000 tilfeller. Endocr Pract 17: 384-394.
3. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Achenbach SJ, Oberg AL, et al., (2006) Forekomsten av primary hyperparathyroidism i Rochester, Minnesota, 1993-2001: en oppdatering på det skiftende epidemiologi av sykdommen. J Bone Miner Res 21: 171-177.
4. Adami S, Marcocci C, Gatti D (2002) Epidemiologi primary hyperparathyroidism i Europa. J Bone Miner Res 17: 18-23.
5. Habib Z, Camacho P (2010) Primary hyperparathyroidism: en oppdatering. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obe 17: 554-560.
6. Khan AA, Hanley DA, Rizzoli R, Bollerslev J, Unge JE, et al., (2017) Primary hyperparathyroidism: gjennomgang og anbefalinger om vurdering, diagnostikk og behandling. En Kanadiske og internasjonale konsensus. Osteoporos Int 28: 1-19.
7. Palmieri S, Roggero L, Cairoli E, Morelli V, Scillitani A, et al. (2017) Forekomst av ondartet neoplasi hos pasienter med primary hyperparathyroidism. Eur J Intern Med 43: 77-82.
8. Norman J, Lopez J, Politz D (2012) Forlate ensidig parathyroidectomy: hvorfor vi snudd vår posisjon etter 15,000 parathyroid operasjoner., J Am Coll Surg 214: 260-259.
9. Norman J, Politz D (2010) Prospektiv studie i 3000 påfølgende parathyroid operasjoner viser 18 objektive faktorer som påvirker beslutningen for ensidig versus tosidig kirurgisk tilnærming. J Am Coll Surg 211: 244-249.
10. Norman J, Politz D (2009) 5,000 parathyroid operasjoner uten frosne delen eller PTH-analyser: måling av individuelle parathyroid kjertel hormon produksjonen i sanntid. Ann Surg Oncol 16: 656-666.,
11. Beatriz de Rienzo-Madero (2017) avkastningen av den bilaterale halsen leting etter primary hyperparathyroidism. Medisinsk Vitenskap 21: 305-316.
12. Norman J, Chheda H, Farrell C (1998) Minimalt invasive parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism: redusere operative tid og potensielle komplikasjoner samtidig som den forbedrer kosmetiske resultater. Er Surg 64: 391-395.
13. Costello D, Norman J (1999) Minimalt invasive radioguided parathyroidectomy. Surg Oncol Clin N Am 8: 555-564.,
14. Murphy C, Norman J (1999) 20% – regelen: en enkel, umiddelbar måling av radioaktivitet definerer kur, og lar eliminering av frosne deler og hormon-analyser i løpet av parathyroidectomy. Kirurgi 126: 1023-1028.
15. Flynn MB, Bumpous JM, Schill K, McMasters KM (2000) Minimalt invasive radioguided parathyroidectomy. J Am Coll Surg 191: 24-31.,
16. Carter AB, Howanitz PJ (2003) Intraoperative testing for parathyreoideahormon: en omfattende gjennomgang av bruken av analysen og relevant litteratur. Arch Pathol Lab Med 127: 1424-1442.
17. Helsinki (2004) Etiske prinsipper for medisinsk forskning som involverer menneskelige motiver.
18. Fraser WD (2009) Hyperparathyroidism. Lancet 374: 145-158.
19. Skjegg CM, Heath H, O ‘ Fallon, WM, Anderson JA, Earle JD, et al., (1989) Therapeutic radiation and hyperparathyroidism. A case-control study in Rochester, Minn. Arch Intern Med 149: 1887-1890.
20. Fujiwara S, Sposto R, Ezaki H, Akiba S, Neriishi K, et al. (1992) Hyperparathyroidism among atomic bomb survivors in Hiroshima. Radiat Res 130: 372-378.
21. Arnold A, Shattuck TM, Mallya SM, Krebs LJ, Costa J, et al. (2002) Molecular pathogenesis of primary hyperparathyroidism. J Bone Miner Res 17: 30-36.,
22. Arnold A, Staunton CE, Kim HG, Gaz RD, Kronenberg HM (1988) Monoclonality and abnormal parathyroid hormone genes in parathyroid adenomas. N Engl J Med 318: 658-662.
23. Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, Bilezikian J, Dralle H, et al. (2012) Clinical practice guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol Metab 97: 2990-3011.,
24. Calmettes C, Grunne BA, Fischer JA, Raue F (1992) Tidlig diagnose av multippel endokrin neoplasi type 2 syndrom: konsensus uttalelse. Europeiske Fellesskap Samordnet Handling: Medullary Skjoldbrusk Carcinoma. Eur J Clin Invest 22: 755-760.
25. Hannan FM, Nesbit MA, Christie PT, Fratter C, Dudley NE, et al. (2008) Familiær isolert primary hyperparathyroidism forårsaket av mutasjoner i MEN1-genet. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 4: 53-58.,
26. Simonds WF, Robbins CM, Agarwal SK, Hendy GN, Carpten JD, et al. (2004) Familiær isolert hyperparathyroidism er sjelden forårsaket av germline mutasjon i HRPT2, genet for hyperparathyroidism-kjeve svulst syndrom. J Clin Endocrinol Metab 89: 96-102.
27. Perrier ND (2005) Asymptomatiske hyperparathyroidism: en medisinsk misvisende? Kirurgi 137: 127-131.
28. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Lese Ellsworth (1931) Studier på Fysiologi av Parathyroid Kjertler: II., I Forhold til Serum Kalsium til Serum Fosfor på Ulike Nivåer av Parathyroid Aktivitet. J Clin Invest 9: 659-677.
29. Albright F, Walter Bauer, Jessie Reed Cockrill, Lese Ellsworth (1932) Studier I Parathyroid Fysiologi: Iii. Effekten av Fosfat Inntak i Klinisk Hyperparathyroidism. J Clin Invest 11: 411-435.
30. Vaishava H, Rizvi SN (1969) Primary hyperparathyroidism forbundet med ernæringsmessige osteomalacia. Am J Med 46: 640-644.,
31. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, et al. (1997) Prevalens av vitamin D insuffisiens i en voksen vanlige befolkningen. Osteoporos Int 7: 439-443.
32. Kantorovich V, Gacad MA, Seeger LL, Adams JS (2000) Bone mineral density øker med D-vitamin repletion i pasienter med coexistent vitamin D insuffisiens og primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 85: 3541-3543.
33. Silverberg SJ (2007) Vitamin D-mangel og primary hyperparathyroidism., J Bone Miner Res 2: 100-104.
34. Rao DS, Honasoge M, Guddommelige GW, Phillips ER, Lee MW, et al. (2000) Effekt av vitamin D ernæring på parathyroid leveradenom vekt: pathogenetic og kliniske implikasjoner. J Clin Endocrinol Metab 85: 1054-1058.
35. En Grå, Lucas J, Horne En, Gamble-G, Davidson JS, et al. (2005) D-Vitamin repletion i pasienter med primary hyperparathyroidism og coexistent vitamin D insuffisiens. J Clin Endocrinol Metab 90: 2122-2126.,
36. Tucci JR (2009) Vitamin D terapi hos pasienter med primary hyperparathyroidism og hypovitaminosis D. Eur J Endocrinol 161: 189-193.
37. Silverberg SJ, Shane E, Dempster DW, Bilezikian JP (1999) effekten av vitamin D nyrefunksjon hos pasienter med primary hyperparathyroidism. Am J Med 107: 561-567.
38. Grubbs F.EKS, Rafeeq S, Jimenez C, Feng L, Lee JE, et al. (2008) Preoperativ vitamin D erstatning terapi i primary hyperparathyroidism: sikker og fordelaktig?, Kirurgi 144: 852-858.
39. Isidro ML, B Ruano (2009) Biokjemiske effekter av calcifediol tilskudd i milde, asymptomatiske, hyperparathyroidism med samtidig bruk av vitamin D-mangel. Endokrine 36: 305-310.
40. Shah VN, Shah CS, Bhadada SK, Rao DS (2014) Effekt av 25 (OH) D erstatninger i pasienter med primary hyperparathyroidism (PHPT) og coexistent vitamin D-mangel på serum 25(OH) D, kalsium og PTH nivåer: en meta-analyse og gjennomgang av litteratur. Clin Endocrinol (Oxf) 80: 797-803.,
41. Bilezikian JP, Khan AA, Potts JT Jr (2009) Retningslinjer for behandling av asymptomatiske primary hyperparathyroidism: sammendrag av uttalelse fra den tredje international workshop. J Clin Endocrinol Metab 94: 335-339.