betraktet som en sjelden form for stress frakturer, navicular stress frakturer blir diagnostisert i et økende antall pasienter. Følgelig er disse forfatterne tilbyr diagnostiske innsikt, en relevant case-studie og en grundig gjennomgang av litteraturen.
Towne og kolleger først beskrevet stress brudd i den tarsal navicular i mennesker i 1970 case-studie.1 Tidlige studier viste at tarsal navicular stress brudd var en sjelden skade, regnskap for bare 0,7 2,4 prosent av alle stress frakturer.,2 Men som bevissthet om skaden har økt, så har rapportert antall tilfeller med tarsal navicular stress frakturer i dag representerer opp til 25 prosent av stress frakturer i noen serier.3-7
diagnostisering av navicular stress frakturer er utfordrende som rutinemessige røntgenbilder ofte ikke klarer å demonstrere bruddet. Man må opprettholde en høy indeks for mistanke for denne skaden, spesielt hos idrettsutøvere med foten smerte, gitt vage beklagelser og potensial for betydelig forsinkelse i diagnostikk.,8
«båt formede» navicular representerer bunnen av den mediale kolonne av foten, bevegelig med talus proximally, og med cuboid og alle tre cuneiforms distally.8,9 navicular har flere viktige ligamenter vedlegg, inkludert bakre tibial sene på den mediale tuberosity og våren ligament på plantar overflaten.8,9
navicular får sin dorsal blodtilførsel fra en gren av dorsalis pedis arterien mens plantar overflaten får sin forsyning fra grener av den mediale plantar arterien.,9 Disse grenene danne en rik anastomosis men la sentral en-tredjedel av navicular relativt avascular.8,9 navicular er gjenstand for intens trykkrefter over midten en tredjedel under foten-strike fase av ganglag når det er komprimert mellom talus og cuneiforms.10 Torg foreslått at repeterende syklisk belastning av navicular kan føre til en stress brudd over sentral-en tredjedel av navicular.,11
Hva Bør Du Vite Om Klinisk Presentasjon Og Fysisk Undersøkelse
Pasientene oftest presentere med dorsal foten smerte av lumske utbruddet. Pasienter kan i utgangspunktet beskriver smerten som sårhet eller kramper langs dorsomedial grensen til fots, som forverres ved aktivitet.8,10 Så mange pasienter som oppholder navicular stress frakturer er idrettsutøvere, de i utgangspunktet kan klage over smerter i løpet av sport og ikke med andre aktiviteter i dagliglivet.,8,10 Spesielt, eksplosive aktiviteter, som for eksempel å hoppe, sprint og raskt skiftende retning kan forverre symptomene.8,10
fysisk undersøkelse er ofte umerkelig. Pasienter kan ha ømhet for å palpasjon over navicular. Provoserende testing omfatter å ha pasienten hoppe på den berørte fot for å finne ut om det gjengir symptomer oppleves under atletisk spille.8,10
– Tasten Diagnostiske Innsikt
Den diagnostiske workup bør begynne med vanlig røntgenbilder av stående fot og ankel. Røntgenbilder kan demonstrere en synlig brudd linje., Imidlertid, er det flere forfattere har funnet en høy forekomst av falske negative røntgenbildene.3,11,12 Hvis det fortsatt en høy indeks av mistanke etter negativ vanlig røntgenbilder, videre workup med bein skanning, computertomografi (CT) og magnetisk resonans imaging (MRI) er angitt.
Selv om bein scan har en høy følsomhet, det er også ikke-spesifikke og krever ytterligere diagnostisk testing i tilfelle av en positiv test, videre å utsette den endelige diagnosen.,11 Bein skanner er i stand til å skille navicular patologi fra andre mulige etiologies, inkludert en smertefull tilbehør navicular, bakre tibial senebetennelse, tarsal koalisjon, fremre tibial senebetennelse og osteochondral feil av talus.8
Forskere har funnet en CT scan for å være den mest sensitive og spesifikke tester for diagnostikk av navicular frakturer selv om MR er bedre egnet for navicular stress frakturer.8,11
Hva Studier viser Om Kasta Immobilisering
riktig behandling av navicular stress frakturer har blitt et siste tema for debatt., Historisk, konservativ behandling i en ikke-weightbearing gipsen har vært behandling av valg.1,3,8,11 Mer nylig, forfattere har beskrevet åpne reduksjon og intern fiksering (ORIF) for navicular stress frakturer.7,8,12-14
Torg og kolleger i ettertid gjennomgått 21 tilfeller av navicular stress brudd og vist at disse stress frakturer helbrede godt med konservativ behandling.11 Siden rutinemessige røntgenbilder ikke klarte å vise bruddet, intervallet mellom debut av symptomer og diagnose varierte fra mindre enn én måned til 38 måneder (gjennomsnittlig syv måneder).,11 Konservativ behandling i denne serien bestod av ikke-weightbearing kastet immobilisering i seks til åtte uker, som ble etterfulgt av gradvis weightbearing i en boot for to til seks uker til pasienter ble smertefri.
Flere forfattere har bekreftet effekten av denne behandlingen protokollen.5,12,15 Selv hos pasienter som har unnlatt behandling i en weightbearing kastet, bruk av en ikke-weightbearing kastet behandling sammenligner gunstig med kirurgisk behandling.,12
Khan og kolleger studerte 86 pasienter med navicular stress frakturer og fant at første ikke-weightbearing kastet immobilisering i minst seks uker tilrettelagt for en retur til idrett i 19 av 22 pasienter (86 prosent).12 I motsetning til de som i utgangspunktet fortsatte weightbearing med begrenset aktivitet, bare 9 av 34 pasienter (26 prosent) tilbake til idrett., For pasienter som ikke første behandling, og seks av 7 pasienter (86 prosent) behandlet med påfølgende ikke-weightbearing kastet immobilisering oppnådde et godt resultat i forhold til 11 av 15 pasienter (73 prosent) som gjennomgikk kirurgisk behandling.
Det er sterke bevis som støtter effekten av riktig konservativ ledelse for både delvis og ikke-fordrevne komplett stress frakturer av tarsal navicular.,
Saken serien eller rapporter fra Ostlie, Alfred, Murray, Towne, Goergen, Ariyoshi, Miller og Ting alle rapporterte en 100 prosent suksess rate når du skal bruke minst seks uker av ikke-weightbearing ledelse.1,16-22 dataene også sterkt bekrefter at weightbearing hvile eller begrenset aktivitet som konservativ behandling fører ofte til et mislykket resultat inkludert: forsinket union eller nonunion, re-brudd, brudd progresjon eller tilbakefall av symptomer.,1,5,11,12,15,23,24
Veiing Kirurgisk Versus Konservativ Ledelse
Imidlertid kan det synes som om dagens forvaltning av denne skaden oftere benytter kirurgiske inngrep både som første-linje behandling eller etter mislykket behandling med konservative weightbearing ledelse på grunn av press på både utøveren og lege for å få utøveren til å returnere mer raskt til konkurranse.5,15
I en retrospektiv gjennomgang i 2000, Saxena og kolleger studerte 22 pasienter som oppholdt navicular stress frakturer i løpet av atletisk aktivitet.,26 For de ni pasienter som gjennomgikk ORIF, den gjennomsnittlige avkastningen til aktivitet var 3,1 måneder. For 13 pasienter behandlet med konservative omsorg, gjennomsnittlig avkastning til aktivitet var 4,3 måneder. Forfatterne antydet at kirurgisk inngrep vil redusere mengden av tid for en idrettsutøver å vende tilbake til hans eller hennes aktivitetsnivå før skaden.
Imidlertid er det nylig rapportert data ved Saxena og kolleger i 2006 viste ingen signifikant forskjell mellom kirurgisk og konservativ ledelse for navicular stress frakturer når det kom til å gå tilbake til aktivitet.,27 i Henhold til den prospektive studien av pasienter med type 1 navicular stress frakturer mottatt ikke-operativ behandling, mens pasienter med type 2 og type 3 skader mottatt ORIF. Tilbake til aktivitet for pasienter med type 1-skader var 3,8 måneder mens de går tilbake til aktivitet for pasienter med type 2 frakturer og type 3 frakturer var 3,7 måneder og 4,2 måneder henholdsvis.
for å støtte dette synet, Burne og kolleger funnet det kliniske resultatet av alternative behandlingsformer er dårligere enn det som er rapportert for cast immobilisering.,5 Disse forfatterne fant «begrenset bevis for å støtte kirurgisk inngrep som en første linje av ledelsen», og foreslo at den store variasjon i ulike kirurgiske tilnærminger «kan reflektere en mangel på konsekvent tilfredsstillende resultater.»
Gjennomgang av Resultatene Fra En Nyere Meta-Analyse
En nyere meta-analyse av Torg identifisert 313 tarsal navicular stress frakturer i 23 rapporter i peer-reviewed litteratur.,7 Sytti av de 73 brudd pasienter (96 prosent) i utgangspunktet behandles med ikke-weightbearing kastet immobilisering etter seks uker hadde et vellykket resultat med å komme tilbake til aktivitet i et gjennomsnitt på 4,9 måneder. Sytten av 22 pasienter (77 prosent) som behandles med ikke-weightbearing kastet immobilisering for mindre enn seks uker hadde et vellykket resultat med å komme tilbake til aktivitet i et gjennomsnitt på 3,7 måneder. Bare 41 av 92 hele 44,5 prosent) pasienter i utgangspunktet behandles med weightbearing hvile og/eller kastet immobilisering opplevd et vellykket resultat med å komme tilbake til aktivitet i et gjennomsnitt på 5,7 måneder., Femti-fire av 66 pasienter (82 prosent) med innledende kirurgisk behandling hadde et vellykket resultat med å komme tilbake til aktivitet i et gjennomsnitt på 5,2 måneder.
å Sammenligne formene for behandling, forfatterne fant ingen statistisk signifikant forskjell mellom ikke-weightbearing konservativ behandling og kirurgiske inngrep.7 Pasienter behandlet med ikke-weightbearing konservativ terapi opplevd mer vellykket utfall (96 prosent mot 44 prosent) enn pasienter behandlet med weightbearing konservativ terapi., Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom ikke-weightbearing konservativ ledelse og kirurgisk fiksering om vellykket resultat eller tid til å gå tilbake til aktivitet.
Torg og kolleger videre analysert og sammenlignet effekten av ikke-weightbearing behandling med kirurgisk inngrep som sekundære behandlingsmetoder følgende mislyktes weightbearing ledelse.7 Selv om denne spesielle analyse hatt begrenset verdi på grunn av små tall, det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom behandlingsmetoder.,
Case-Studie: Behandling av En Fotball Spiller Som Har Forverret Foten Smerte Når du Gjør Kutt
En 16-år gamle høy fotballspiller mottatt en henvisning til vårt kontor fra hans atletisk trener. Pasienten hadde smerter i venstre fot som hadde vært til stede for tre uker men nektet ethvert traume til fots. Den brede mottakeren, sa hans smerte ble forverret når du gjør kutt eller kommer ut av sin rute.
Ved å utføre den fysisk undersøkelse, vi merket ingen hevelse eller erythema over dorsum av foten. Men han har punkt ømhet over den sentrale delen av navicular., Hopping på den berørte fot gjengitt hans smerte.
Vanlig røntgenbilder var unremarkable. Vi har senere fått en technetium merket bein skanning, som viste økt opptak i venstre midfoot. En MR viste en stress-reaksjon i det sentrale tredjedel av venstre navicular.
pasienten hadde en kort etappe kastet og var ikke-weightbearing i seks uker. Etter å ha kastet fjerning, pasienten hadde en vandring boot for ytterligere to uker., Han gjenopptok jogging åtte uker etter oppstart av behandlingen hans, og var i stand til å gå tilbake til fotball senere i samme sesong med fullstendig oppløsning av hans symptomer. Pasienten vært smertefri, ved den siste oppfølging.
I Konklusjonen
Den nyeste litteraturen tyder på at pasienter med navicular stress frakturer gjennomgår kirurgi eller mottar de konservative weightbearing ledelse som et første-linje behandling alternativ med forventning om at de vil gå tilbake til sin aktivitet raskere.,5,26,27 Selv om kirurgisk behandling virker mer og mer vanlig, er det fortsatt i stor grad underrapportert i litteraturen.
Pasienter som behandles med ikke-weightbearing kastet immobilisering for seks uker bør forvente et vellykket resultat i over 90 prosent av tilfellene, og en retur til aktivitet i ca fem måneder.7 Første-linje kirurgisk behandling resultert i vellykkede resultater i bare 82 prosent av tilfellene. Konservativ ikke-weightbearing management er standarden på omsorg for innledende behandling av både delvis og fullstendig stress frakturer av tarsal navicular.,7 Konservative weightbearing behandling er aldri anbefalt for navicular frakturer og kirurgiske inngrep er reservert for mislyktes konservativ behandling.
Dr. Fowler er en fjerde år bosatt i Avdeling for Ortopedisk Kirurgi og idrettsmedisin ved Temple University School of Medicine i Philadelphia.
Dr. Gaughan er Professor i Fysiologi og Direktør for Biostatistikk og Rådgivning Center ved Temple University School of Medicine i Philadelphia.
Dr., Boden er styret sertifisert i idrettsmedisin og ortopedisk kirurgi ved den Amerikanske Styret i Ortopedisk Kirurgi. Han er i privat praksis i Rockville, Md.
Dr. Torg er et Supplement til Klinisk Professor ved Institutt for Ortopedisk Kirurgi og idrettsmedisin ved Temple University School of Medicine i Philadelphia. Han er i privat praksis ved Ortopedisk Senter i Rockville, Md.
For videre lesning, se «Viktige Innsikter For Behandling Navicular Stress Frakturer» i oktober 2008-utgaven av Podiatry i Dag, eller «Hvordan Å Oppdage Og Behandle Kjører Skader» i Mai 2005 problemet.,