Hvordan kan jeg Finne ut om Min Pasienten har beslutningsprosessen Kapasitet?

– Saken

En 79 år gammel mann med coronary arterien sykdom, hypertensjon, ikke-insulin avhengig mellitus, moderat demens, og kronisk nyresvikt er tillatt etter et fall evaluering. Han er enkemann og bor i en omsorgsboliger anlegget. Han er ledsaget av sin niese, er våken og orientert til person. Han mener han er i en klinikk og er ute av stand til å oppgi året, men resten av undersøkelsen er unremarkable. Hans labs er kjent for kalium 6.3 mmol/L, BUN av 78 mg/dL, og Cr på 3,7 mg/dL., Niesen rapporter om at pasienten er ikke glad for medisinsk behandling, og dermed den siste labs er fra to år siden (og indikerer en BUN av 39 Cr på 2,8, med en oppadgående trend over de siste tiår). Du diskutere mulige langsiktige behov for dialyse med pasienten og niese, og pasienten sier klart «nei.»Men han sier også at det er 1988. Hvordan kan du finne ut om han har kapasitet til å ta beslutninger?,

Oversikt

Hospitalists er kjent med læren om informert samtykke—som beskriver en sykdom, behandlingsalternativer, tilknyttede risikoer og fordeler, muligheter for komplikasjoner, og alternativer, inkludert ingen behandling. Ikke bare må pasienten informeres, og beslutningen om fri fra enhver tvang, men pasienten må også ha kapasitet til å ta avgjørelsen.

Hospitalists ofte omsorg for pasienter der beslutninger kapasitet kommer inn i spørsmålet., Dette omfatter bestander med depresjon, psykose, demens, hjerneslag, alvorlige personlighetsforstyrrelser, utviklingsmessige forsinkelser, comatose pasienter, så vel som de med nedsatt attentional kapasitet (f.eks. akutt smerte) eller generell svakhet (f.eks. metastatisk kreft).1,2

ave for comatose pasienten, om pasienten har kapasitet er kanskje ikke opplagt., Imidlertid, adressering komponenter av kapasitet (kommunikasjon, forståelse, anerkjennelse og rasjonalisering) ved hjelp av en validert kliniske verktøy, for eksempel MacCAT-T eller mer bare ved systematisk å anvende de fire komponentene til den kliniske scenario under vurdering, hospitalists kan fastslå dette.

Gjennomgang av Litteratur

Det er viktig å skille kapasitet fra kompetanse. Kompetanse er en global vurdering og en rettslig avgjørelse av en dommer i retten. Kapasitet, på den annen side, er en funksjonell vurdering om en bestemt beslutning., Kapasiteten er ikke statisk, og det kan være utført av en kliniker kjent med pasienten. En hospitalist ofte er godt posisjonert til å gjøre en kapasitet bestemmelse gitt etablert kontakt med pasienten og kjennskap til detaljene i saken.

for Å fastslå dette, en hospitalist trenger å vite hvordan å vurdere kapasitet. Selv om kapasiteten vanligvis er definert av statlige lover og varierer fra jurisdiksjon, klinikere generelt kan anta at det inneholder ett eller flere av de fire hovedkomponenter:

• Kommunikasjon., Pasienten trenger å være i stand til å uttrykke en behandling valget, og denne beslutningen må være stabil nok for behandling for å bli implementert. Å endre en beslutning i seg selv ikke ville ta en pasientens kapasitet inn spørsmålet, så lenge pasienten var i stand til å forklare begrunnelsen bak bryteren. Hyppige endringer frem og tilbake i beslutningsprosessen, men kan være en indikasjon på en underliggende psykisk lidelse eller ekstreme ubesluttsomhet, som kan bringe kapasitet til spørsmålet.
• Forstå., Pasienten trenger å huske samtaler om behandling, for å gjøre koblingen mellom kausale relasjoner, og for å behandle sannsynligheter for utfall. Problemer med hukommelse, oppmerksomhet og intelligens kan påvirke ens forståelse.
• Takknemlighet. Pasienten bør være i stand til å identifisere sykdom, behandlingsalternativer, og sannsynlig utfall som ting som vil påvirke ham eller henne direkte., En mangel på forståelse vanligvis stammer fra en fornektelse basert på intelligens (manglende evne til å forstå) eller følelser, eller en vrangforestilling at pasienten er ikke berørt av denne situasjonen på samme måte, og vil ha et annet utfall.
• Rasjonalisering eller resonnement. Pasienten trenger å være i stand til å veie risiko og fordeler ved behandling alternativene som presenteres til å komme til en konklusjon i tråd med sine mål og interesser, som definert av deres personlige sett av verdier. Dette ofte er berørt i psykose, depresjon, angst, fobier, delirium og demens.,3

Flere kliniske kapasitet verktøy som har blitt utviklet for å vurdere disse komponentene:

Kliniske verktøy.

Mini-Mental Status Examination (MMSE) er en seng test av pasientens kognitive funksjon, med skår som varierer fra 0 til 30.4 Selv om det ikke var utviklet for å vurdere beslutninger kapasitet, det har blitt sammenlignet med sakkyndig vurdering for vurdering av kapasitet; testen utfører rimelig godt, spesielt med høy og lav score. Spesielt, en MMSE >24 har en negativ likelihood ratio (LR) av 0.,05 for mangel på kapasitet, mens en MMSE <16 har en positiv LR på 15,5 poeng fra 17 til 23 ikke korrelerer godt med plass, og videre testing vil være nødvendig. Det er enkelt å administrere, krever ingen formell opplæring, og er kjent for de fleste hospitalists. Men det løser ikke noen spesifikke aspekter av informert samtykke, for eksempel kjennskap til eller valg, og er ikke validert hos pasienter med psykisk sykdom.

The MacArthur Competence Assessment Tools for Behandling (MacCAT-T) regnes som gullstandarden for kapasitet vurdering aids., Det benytter sykehus figur gjennomgang etterfulgt av en semi-strukturert intervju for å løse kliniske spørsmål som er relevante for pasienten blir vurdert; det tar 15 til 20 minutter å fullføre.6 testen gir score i hver av de fire domener (valg, forståelse, anerkjennelse, og resonnement) av kapasitet. Det har blitt validert hos pasienter med demens, schizofreni og depresjon. Å begrense dens kliniske anvendelsen er det faktum at MacCAT-T krever trening for å administrere og tolke resultater, selv om dette er en relativt kort prosess.,

Kapasitet til å Samtykke til Behandling Instrument (CCTI) bruker hypotetisk kliniske vignetter i et strukturert intervju for å vurdere kapasitet på tvers av alle fire domener. Verktøyet ble utviklet og validert hos pasienter med demens og Parkinson ‘ s sykdom, og tar 20 til 25 minutter å fullføre.7 En potensiell begrensning er CCTI bruk av vignetter som motsetning til en pasient-spesifikk diskusjon, noe som kan føre til ulike pasienten svar og en falsk vurdering av pasientens kapasitet.,

Hopemont Kapasitet Vurdering Intervju (HCAI) benytter hypotetisk vignetter i en semi-strukturert intervju format for å vurdere forståelse, anerkjennelse, valg, og sannsynligvis resonnement.8,9 Lik CCTI, HCAI er ikke endres for enkelte pasienter. Snarere, det bruker kliniske vignetter for å måle pasientens evne til å ta beslutninger. Testen tar 30 til 60 minutter å administrere og utfører mindre godt i vurderingen av forståelse og resonnement enn MacCAT-T og CCTI.10

Det er ikke nødvendig å utføre en formell vurdering av kapasitet på hver institusjon., For de fleste, det er ikke rimelig bekymring for nedsatt kapasitet, obviating behovet for formell testing. På samme måte, i pasienter som åpenbart mangler kapasitet, slik som de med end-stage demens eller etablert foresatte, formelle revurdering vanligvis er ikke nødvendig. Formell testing er mest nyttig i situasjoner der kapasiteten er uklart, uenighet mellom surrogat beslutningstakere eksisterer, eller rettslig engasjement er forventet.

MacCAT-T har blitt validert i videste befolkningen, og er trolig den mest klinisk nyttig verktøy tilgjengelig for øyeblikket., Den MMSE er et attraktivt alternativ på grunn av utbredt bruk og kjennskap til, men det er upresis med score fra 17 til 23, begrenser anvendelsen.

– >

klikk for stor versjon

Tabell 2. Komponenter av kapasitetsvurderinger

På et minimum, fortrolighet med core juridiske standarder for kapasitet (kommunikasjon av valget, forståelse, anerkjennelse, og resonnement) vil forbedre hospitalist evne til å identifisere pasienter som mangler kapasitet., Forstå og anvende definert markører som oftest gir et tilstrekkelig kapasitet evaluering i seg selv. Som kapasiteten er ikke statisk, den beslutningen krever vanligvis mer enn én vurdering.

Like, bestemmer seg for at en pasient mangler kapasitet er ikke et mål i seg selv, og den underliggende årsaken bør tas opp. Visse faktorer, som for eksempel infeksjon, medisinering, tid på dagen, og forholdet til klinikeren å gjøre den vurderingen, kan påvirke en pasient kapasitet., Disse bør løses gjennom behandling, utdanning og sosial støtte når det er mulig for å optimalisere pasientens ytelse under kapasiteten evaluering. Dersom vedtaket kan bli forsinket inntil det finnes en tid når pasienten kan få kapasitet, dette bør gjøres for å maksimere pasientens autonomi.11

Risiko-relaterte standarder i kapasitet.,

Selv om noen spørsmål forestillingen, gitt vårt ønske om å legge til rette management fordelaktig for pasienten, er den generelle konsensus er at vi har en lavere terskel for kapasitet for samtykke til behandlinger som er lav risiko og høy nytte.12,13 ville Vi da har en noe høyere terskel for kapasitet til å nekte at samme behandling. Stammer fra et ønske om å beskytte pasienter fra skade, har vi en relativt høy terskel for evnen til å ta beslutninger om høy risiko, lav-nytte-behandlinger., For resten av tilfellene (lav risiko/lav nytte; høy risiko og høy inntekt), så vel som behandling som i betydelig grad påvirker pasientens livsstil (for eksempel dialyse, amputasjon), vi har en lav kapasitet til å la pasienter bestemme for seg selv.11,14

Andre hensyn.

Klinikere bør være grundig i å dokumentere detaljer i å komme til en kapasitet besluttsomhet, både som et middel til å formalisere den tenkte prosessen som går gjennom de fire faktorene av kapasitet, og for å dokumentere for fremtidig referanse., Tilfeller der det kan være rimelig å kalle en konsulent for de som er kjent med den vurderingen som grunnleggende inkluderer:

• Tilfellene hvor en bestemmelse av mangel på kapasitet kunne påvirke hospitalist forhold til pasienten;
• Tilfeller der hospitalist mangler tid til å riktig utføre evaluering;
• Spesielt vanskelig eller high-stakes tilfeller (f.eks. saker som kan medføre rettslig forfølgning); og
• Tilfeller der betydelige psykiske lidelser påvirker pasientens kapasitet.,11

Tidlig involvering av potensielle surrogat beslutningstakere er lurt for pasienter der kapasiteten er avhørt, både for å oppnå sikkerhet historie samt initiere dialog som til pasientens ønsker. Når en pasient er funnet manglende kapasitet, ressurser til å utnytte for å få en behandling beslutning inkluderer eksisterende forhånd direktiver og erstatning beslutningstakere, slik som varig effekt av advokater (DPOAs) og familiemedlemmer. I de sjeldne tilfeller der helsepersonell ikke er i stand til å nå en enighet om en pasient er kapasitet, en etikk konsultere bør vurderes.,

– >

klikk for stor versjon

Tabell 3. Sammenligning av Kompetanse Evaluering Tools1,2,3,4

Tilbake til Saken.

Følgende pasientens erklæring om at dialyse er ikke noe han er interessert i, hans niese rapporter om at han er en minimalistisk når det kommer til tiltak, og at han hadde tilsvarende nektet en hjertekateterisering i 1990-årene., Du gjennomgå med pasienten og en niese som dialyse ville være en prosedyre for å erstatte hans sviktende nyrefunksjon, og at unnlatelse av å forfølge dette vil til slutt bli livstruende og mest sannsynlig resultere i død, spesielt i forhold til elektrolyttforstyrrelser misdannelser og hans mangel av noen annen terminal sykdom.

consulting nephrologist anmeldelser sine anbefalinger med pasienten og en niese som godt, og pasienten konsekvent nekter. Å ha klart kommunisert hans valg, du spør pasienten om han forstår situasjonen. Han sier, «Mine nyrer er sviktende., Det er hvordan jeg fikk høy kalium.»Du spør ham hva det betyr. «De kommer ikke til å fungere på egen hånd mye lenger, sier han. «Jeg kan dø av det.»

Du bekrefte hans ideer, og spør ham hvorfor han ikke vil ha dialyse. «Jeg ønsker ikke dialyse fordi jeg ikke ønsker å tilbringe mitt liv koblet opp til maskiner tre ganger i uken,» pasienten forteller. «Jeg vil bare la ting kjøre sitt naturlige løp.»Niesen sier hennes onkel ville ikke ha ønsket dialyse selv om det var 10 år siden, så hun er ikke overrasket over at han nekter nå.,

Etter denne diskusjonen, du føler deg komfortabel at pasienten har evne til å ta denne avgjørelsen. Etter å ha dokumentert denne diskusjonen, du utflod ham til en subakutt rehabilitering anlegget.

Nederste Linjen.

I tilfeller der kapasiteten er i spørsmålet, en hospitalist sak-til-sak-vurdering av de fire komponentene i kapasitet—kommunisere et valg, forståelse, anerkjennelse og argumentasjon og resonnement—er garantert å hjelpe deg å avgjøre om en pasient har kapasitet., I tilfeller der en second opinion er garantert, psykiatri, geriatri, eller etikk konsulterer kan benyttes.

Drs. Dastidar og Odden er hospitalists ved University of Michigan i Ann Arbor.

1. Buchanan En, Brock DW. De bestemmer seg for andre. Milbank Q. 1986;64(Suppl. 2):17-94.
2. Retningslinjer for vurdering av beslutningsprosessen kapasitet på potensielle forskning personer med kognitiv svikt. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry. 1998;155(11):1649-50.
3. Appelbaum PS, Grisso T. Vurdering av pasientenes kapasitet til å samtykke til behandling. N Engl J Med., 1988;319(25):1635-1638.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. «Mini-mental state». En praktisk metode for vurdering av kognitiv tilstand av pasienter for klinikeren. J Psychiatr Res. 1975;12:189-198.
5. Etchells E, Darzins P, Silberfeld M, et al. Vurdering av pasientens evne til å samtykke til behandling. J Gen Interne Med. 1999;14:27-34.
6. Grisso T, Appelbaum PS, Hill-Fotouhi C. MacCAT-T: et klinisk verktøy for å vurdere pasientenes kapasitet til å gjøre behandlingen beslutninger. Psychiatr Tjeneste. 1997;48:1415 – 1419.
7. Marson DC, Ingram KK, Cody HA, Harrell LE., Vurdering av kompetanse hos pasienter med Alzheimers sykdom under ulike rettslige standarder. En prototyp på et instrument. Arch Neurol. 1995;52:949-954.
8. Edelstein B. Hopemont Kapasitet Vurdering Intervju Manuell og Scoring Guide. 1999: Morgantown, W. V.: West Virginia University.
9. Pruchno RA, Smyer MA, Rose MS, Hartman-Stein PE, Henderson-Laribee DL. Kompetanse for langsiktig omsorg beboere til å delta i beslutninger om deres medisinsk behandling: en kort, objektiv vurdering. Gerontologist. 1995;35:622-629.
10. Moye J, Karel M, Azar AR, Gurrera R., Evne til å samtykke til behandling: empirisk sammenligning av tre instrumenter i eldre med og uten demens. Gerontologist. 2004;44:166-175.
11. Grisso T, Appelbaum PS. Vurdering av kompetanse til å samtykke til behandling: en veiledning for leger og annet helsepersonell. 1998; New York: Oxford University Press, 211.
12. Kabel-GS. Risiko-relaterte standarder for kompetanse: du fortsetter debatten om risiko-relaterte standarder for kompetanse. Bioethics. 1999;13(2):131-148.
13. Checkland D. På risiko og decisional kapasitet. J Med Philos. 2001;26(1):35-59.
14. Wilks I., Debatten om risiko-relaterte standarder for kompetanse. Bioethics. 1997;11(5):413-426.
15. Ganzini L, Volicer L, Nelson WA, Fox E, Derse AR. Ti myter om beslutningsprosesser kapasitet. J Am Med Dir Assoc. 2004;5(4):263-267.

Takk:forfatterne ønsker å takke Dr. Jeff Rohde for å gjennomgå en kopi av manuskriptet, og Dr. Amy Rosinski for å gi retning fra psykiatri ståsted