Jon-Emile S. Kenny
«Det er viktig å innse at retningslinjene kan ikke alltid ta hensyn til individuelle forskjeller mellom pasienter. De er ikke ment å erstatte lege skjønn med hensyn til bestemte pasienter eller spesielle kliniske situasjoner.»
-IDSA/ATS Retningslinjer 2016
En 73 år gammel mann er innlagt fra sykehjem for en NSTEMI, og blir behandlet på telemetri etasje., Tre dager inn i hans sykehusinnleggelse han blir febrile med et stigende antall hvite blodlegemer, produktiv hoste og utvikling, høyre midten lapp infiltrere. Du heldigvis arbeid på et sykehus med en MRSA-forekomst av < 5%. Pasienten er godt å vises, uten underliggende strukturelle lunge sykdom og har ikke hatt antibiotika i en rekke år. Du kommer for piperacillin-tazobactam som monoterapi, men blir utfordret av en av dine kolleger. Hvis du vil legge til en ny anti-pseudomonal? Vancomycin? Du slår til siste IDSA retningslinjer for hjelp.,
Helse-Forbundet Lungebetennelse
Den siste IDSA retningslinjer for styring av sykehus-ervervet og ventilator-forbundet lungebetennelse ble utgitt i 2005. Så mange av oss som har praktisert i løpet av de siste tiår har kjent, enhet helse og omsorg-forbundet lungebetennelse på grunn lignende empiric behandling som sykehus-ervervet lungebetennelse og ventilator-forbundet lungebetennelse ., HCAP risikofaktorer for multi-drug resistant organismer inkludert:
- sykehusinnleggelse for mer enn 48 timer i løpet av de siste 90 dager
- opphold i sykehjem eller utvidet vare-anlegget
- hjem infusjon terapi
- kronisk dialyse innen en måned
- hjem sårbehandling
- et familiemedlem med en multi-drug resistant organismen.,
I en pasient som har møtt noen av de nevnte kriterier, eller hos dem som hadde mottatt antimikrobiell behandling i de foregående 90 dager, hadde vært innlagt på sykehus i mer enn 5 dager, som kom fra et sted med høy frekvens av MDROs i samfunnet eller de med immunsuppresjon, så MRSA dekning pluss to anti-pseudomonal antimikrobielle midler ble anbefalt.
I den nyeste oppdateringen, men HCAP har blitt skrotet – i hvert fall for nå., En meta-analyse av 24-studier, inkludert mer enn 20 000 pasienter funnet at HCAP var assosiert med MDROs , men de nevnte HCAP risikofaktorer var verken sensitive eller bestemt til å identifisere høyrisiko pasienter. De fattige kliniske utfallet bemerket med HCAP pasienter ble ansett å være i slekt sterkere med alder og comorbidities snarere enn MDROs per se. Videre var det en stor publikasjonsskjevhet mistenkt. Panelet enstemmig besluttet at HCAP burde ikke være inkludert i HAP & VAP retningslinjer.,
Imidlertid som en separat enhet, HCAP – eller noen modifisering av disse – kan være inkludert i en kommende revisjon av samfunnet-ervervet lungebetennelse retningslinjer.
Empiric Terapi
Mens de gjeldende retningslinjene drøfter en rekke problemstillinger relevant i forhold til HAP og VAP inkludert: mikrobiologisk vurdering, ventilator-forbundet tracheobronchitis, bruk av biomarkører og klinisk prediksjon score, inhalert antibiotika, etc. dette innlegget vil fokusere på standard, empiric terapi som dette er en vanlig klinisk dilemma .,
figur 1: GNB er gram negative staver
for det Første, noen definisjoner er nødvendig. HAP er en lungebetennelse som utvikler seg i minst 48 timer etter innleggelse, mens CHILE er en lungebetennelse som utvikler seg i minst 48 timer etter intubering. Panelet for gjeldende retningslinjer utført sine egne systematiske oversikter og meta-analyser av ytterligere data siden 2005 publisering og funnet at for VAP, risikoen for MDROs var størst for de som hadde fått intravenøs antibiotika i løpet av de siste 90 dager på 12,3]., Ekstra VAP-MDRO risikofaktorer inkludert: BOARDS før VAP , nyreerstattende behandling før VAP , septisk sjokk på den tiden av VAP eller mer enn 5 dager på sykehus før VAP .
det er Interessant med hensyn til HAP-MDRO risikofaktorer, bare før intravenøs antibiotika bruk gjennomført en økt risiko . Når du ser på case-kontroll studier for MDR pseudomonas-arter, forfatterne fant en økt risiko i de som har «fått før antibiotika, mekanisk ventilasjon og en historie med kroniske hindrende lunge sykdom.,»De går på å være oppmerksom på at pasienter med bronchiectasis er også økt risiko for pseudomonas kolonisering.
Fra ovenfor, anbefalinger for aggressiv anti-pseudomonal dekning i HAP – litt forvirrende – blir de: med septisk sjokk, krever ventilasjon støtte, som har fått intravenøs antibiotika i de siste 90 dagene, har bronchiectasis og har pseudomonas med en > 10% motstand mot en potensiell monoterapi., Det var motstridende data om varighet av sykehusoppholdet, og risikoen for MDRO i HAP befolkningen, og derfor, i motsetning til VAP, dette er ikke priset inn bredspektret antimikrobielt utvalget.
Den omstridte spørsmålet om dobbel anti-pseudomonal dekning er også ivaretatt i gjeldende retningslinjer. Mens forfatterne gjør oppmerksom flere VAP studier viser ingen forskjell i kliniske utfall mellom monoterapi og dual-terapi for pseudomonas, de kritiserer disse prøvelsene til å ekskludere pasienter er kjent for å ha motstandsdyktig mot patogener, så vel som å ekskludere pasienter med «medisinsk comorbidities.,»De har også oppmerksom på at data for dobbel anti-pseudomonal dekning er svært sparsom i HAP befolkningen. De er derfor fortsette å anbefale dobbel anti-pseudomonal empiric terapi til speciation/resistenstesting er tilgjengelig. Når terapi kan være spesifikt rettet mot pseudomonas basert på mikrobiologi, forfatterne anbefaler passende monoterapi.
Varighet av Behandlingen
gjeldende retningslinjer anbefaler 7 dager av antimikrobiell terapi for både HAP og VAP., Forfatterne gjennomførte sin egen meta-analyse og fant ingen forskjell i dødelighet eller tilbakefall mellom lang og kort-kurs med terapi. Dette er incongruent med en ofte referert til rettssaken i 2003 som nevnt en høyere lungebetennelse tilbakefall hvis ikke-gjæring gram negative staver ble isolert og pasienter ble behandlet med 8 dager versus 15 dager anti-microbials.
Tanker
jeg tilbake leseren til sitatet i begynnelsen av dette innlegget., Forfatterne av gjeldende IDSA/ATS retningslinjer oppmerksom på begynnelsen av sine anbefalinger at man må respektere forskjellen mellom en retningslinje og hvordan man kan gå frem i en gitt, klinisk situasjon. Følgelig, den praktiserende bør vokte seg mot tendens til å gjøre anbefaling med det absolutte. Denne generelle meldingen virker spesielt gripende innenfor dagens politiske diskurs i Usa. Styrken i ens overbevisning kan ha noe skinn med objektive bevis., I motsatt fall, som tidløs Bertrand Russell minner oss:
«graden av ens følelser varierer omvendt med en kunnskap om fakta.»
Det er viktig å erkjenne, derfor, at av de 44 anbefalinger i gjeldende retningslinjer, ingen , er basert på «sterk-kvalitet bevis», og 7 av 44 anbefalinger er basert på «moderat kvalitet bevis.»Følgelig, de aller fleste av anbefalingene er basert på «lav kvalitet» eller «svært-lav kvalitet» bevis. Vurdere anbefaling for dobbel anti-pseudomonal terapi for pasienter med underliggende bronchiectasis., En grundig gjennomgang av British Thoracic Society anbefaler ikke at denne praksisen med mindre en pseudomonas isolere er kjent for å være resistent mot minst ett anti-pseudomonal antibiotikum, og selv denne anbefalingen er basert på de fattigste-kvalitet bevis. Kontrast bruk av to anti-pseudomonal antibiotika ved behandling av bronchiectasis med bruk av paralytics i STANDARDER; sistnevnte støttes av minst ett godt utført, randomisert kontrollert studie ennå pulmonologer alltid er i samsvar med tidligere – sjelden, sistnevnte.,
jeg tilbake til Bertrand Russell:
«Hvis en mann er tilbudt et faktum som går mot sine instinkter, han vil undersøke det nøye, og dersom bevisene er overveldende, at han vil nekte å tro det. Hvis, på den annen side, han er tilbudt noe som gir en grunn til å handle i henhold til sin instinkter, vil han godta det selv på den minste bevis. Opprinnelsen av mytene er forklart på denne måten.»
Best,
JE
p.s. heart-lung.org læring modul 5 er nå live!