Av Lisa Gorman, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell Vest
781-902-8400
*MERK: forkortelse ITP er fra navnet for den analoge menneskelige tilstand, idiopatisk trombocytopenisk purpura. Dette er forkortelsen som brukes oftest for canine form av immun-mediert trombocytopeni og vil bli brukt i denne artikkelen.,
Immun-mediert trombocytopeni (ITP) er en viktig årsak til alvorlig trombocytopeni hos hunder. Hos pasienter med ITP, blodplate autoantistoffer er laget og fester seg til overflaten av blodplater, rettet mot dem for ødeleggelse av makrofager. Dette resulterer i dyp trombocytopeni, med platetall teller ofte under terskelen på 30 000-50 000 i blodplater/uL som anses å være høy risiko for spontan blødning. ITP er en stor differanse å vurdere i hvilken som helst pasient presenterer med uforklarlige blødninger, blåmerker, eller petechiae.,
ITP kan være primær, der ingen underliggende trigger for immunrespons mot blodplater er oppdaget, eller det kan være sekundært til annen sykdom prosess eller medisiner administrasjon. Sulfa-baserte medisiner er ofte rapportert utløser for ITP, og sekundær ITP skal være mistenkt i enhver pasient ved hjelp av en sulfa narkotika lengre enn fem til sju dager som har uforklarlige trombocytopeni, blødninger eller blåmerker. Andre antibiotika som penicilliner og cefalosporiner har også vært innblandet i ITP tilfeller., Selv om vaksinasjon har vært assosiert med forbigående trombocytopeni, har det ikke vært etablert koblingen mellom ITP og vaksinering hos hunder.1 Smittsomme sykdommer, spesielt tickborne infeksjoner, er hyppige årsaker til sekundær ITP. Platederivert autoantistoffer har blitt funnet i trombocytopenisk hunder positivt for Babesia, Ehrlichia, anaplasma, leishmania, leptospirose, hjerteorm, og Rocky Mountain flekket feber, noe som indikerer at immun-mediert blodplate ødeleggelse er til stede.2, 3 Neoplasi kan også være forbundet med ITP, med lymfom innblandet oftest., Behandling av sekundær ITP bør alltid inkludere behandling av den underliggende sykdommen prosessen eller seponering av utløsende medication.
Selv om ITP kan oppstå i hvilken som helst alder eller hunderase, middelaldrende kvinner hundene ser ut til å være i størst risiko, og cocker spaniel er den hyppigst sitert rase disposisjon.4 Pasienter med ITP kan presentere med uforklarlige blåmerker, petechiae (kapillær blødninger), blødning, eller mer diffuse symptomer som slapphet og redusert appetitt., I en studie, 81% av hunder presentert med tegn på blødning, den mest vanlige som var petechiae eller ecchymoses (til stede i 66% av total ITP tilfeller på presentasjon). Hematemesis, melena, og gingivalt blødning ble rapportert hos ca 20% av tilfellene, mens mindre vanlige tegn på blødning inkludert neseblødning, hematuria, og hyphema.4 Cavitary blødning (for eksempel hemoabdomen eller hemothorax) er sjelden hos pasienter med ITP og er mer vanlig nevnt i pasienter med koagulopati. Feber er vanlig, bemerket i omtrent en tredjedel av pasienter i en studie.,4
Hunder med ITP vanligvis har svært lave platetall teller (<50,000 blodplater/uL), som setter dem i fare for spontan blødning. De fleste studier av ITP i hunder rapport median platederivert teller på presentasjonen i spekter av 1000-5000 blodplater/uL,1, 4, 5 og en annen studie fant at hunder med ITP hadde lavere platederivert teller og en høyere forekomst av anemi enn hunder med trombocytopeni av noen annen årsak.,6 ITP hunder er ofte svakt på presentasjonen, og kan ha andre endringer på en komplett blodprosent en indikasjon på at en inflammatorisk respons, inkludert leukocytosis, økt antall band neutrofiler og giftige endre. Det er viktig å merke seg at forekomsten av disse endringene ikke nødvendigvis indikere infeksjon, men snarere kan sees bare på grunn av den markerte systemisk betennelse som oppstår med ITP.,
Selv om blodplate-bundet antistoffer kan påvises ved hjelp av flowcytometri, dette er vanligvis ikke gjort, så diagnose av ITP er vanligvis presumptive basert på forekomsten av alvorlig trombocytopeni uten annen forklaring. Anbefales diagnostisk workup for mulige årsaker til sekundær ITP inkluderer testing for tickborne sykdommer, samt brystet x-stråler og abdominal ultralyd for å se etter tegn på neoplasi., Mens point-of-care-testing som 4dx er et nyttig første skritt i evaluering for tickborne sykdommer, en bredere kryss screening kan være nyttig å se for andre sykdommer som Rocky Mountain flekket feber og Babesiosis. Screening for Babesia infeksjon bør vurderes spesielt i overrepresentert raser, slik som greyhounds og pit bull terriers. På grunn av den høye forekomsten av tickborne sykdom i New England, det er også vanlig å administrere doxycycline som en del av første behandling for ITP å dekke for de fleste av tickborne sykdommer.,
Figur 1: barbert ventrale abdomen av en pasient med ITP sekundært til administrasjon av trimetoprim-sulfamethoxazole, viser petechiae og ecchymoses.
bærebjelken i behandling for ITP er immunsuppressiv kortikosteroidbehandling, vanligvis gitt som prednisone starter på 2 mg/kg/dag (eller 30 mg/m2 for større avle hunder). Denne dosen gradvis reduseres etter de blodplater har returnert til det normale, vanligvis med dose reduksjon på 25% hver to til fire uker., Blodplater bør overvåkes etter hver dose reduksjon for å sørge for at det er ingen tegn til tilbakefall. Tilleggsbehandling immundempende medisiner, inkludert ciklosporin, mykofenolat, og azatioprin, er også ofte brukt i et forsøk på å få bedre kontroll over sykdommen eller redusere kortikosteroid kravet. Det er imidlertid ingen konkrete bevis for at bruk av disse medikamentene i tillegg til steroider gir en betydelig overlevelse fordel sammenlignet med steroider alene.,7 Det er heller ingen konsensus på som sekundære immundempende stoff som er best; i en studie, var det ingen forskjell i utfall i dyr behandlet med mykofenolatmofetil sammenlignet med ciklosporin når hvert ble brukt i kombinasjon med steroider.8
Det er flere andre adjuvant behandling som har mer konkrete fordeler i ITP-pasienter. En enkelt dose av menneskelig intravenøs immunglobulin (hIVIG) har vist seg å redusere tiden det tar å platederivert utvinning over 40,000 blodplater/uL og for å redusere krevde sykehusinnleggelse tid i ITP-pasienter., hIVIG er gunstig effekt er tenkt å være på grunn av dens evne til å blokkere Fc-reseptorer på phagocytic celler, og reduserer dermed deres evne til å ødelegge blodplater som er merket med autoantistoffer.5 Administrering av en enkelt dose av vinkristin har også vært vist til hastighet platederivert utvinning, og i en studie ble det funnet å være tilsvarende hIVIG i sin effekt på å redusere platederivert utvinning tid og sykehusinnleggelse tid.9 Siden vinkristin er billigere og enklere å administrere enn hIVIG, det er ofte det første valget for adjuvant terapi i ITP tilfeller., En mer romanen, men lovende alternativ i behandling av ITP er bruk av Romiplostim, en thrombopoietin-reseptor agonist som brukes til å stimulere platederivert produksjon i menneskelig pasienter med ITP. I en liten pilotstudie av fem hunder med ITP, blodplater økt etter en enkelt dose av Romiplostim ble gitt i fire av hundene, og den femte hunden til syvende og sist hadde en økning i antall blodplater etter gjentatt og økt dosering.10 Mens kostnaden av denne medisinen tiden gjør sin bruk upraktisk for canine pasienter, kan det bli mer allment brukt i fremtiden.,
Selv om ITP er en alvorlig sykdom som kan resultere i dødelig blødning i noen tilfeller, prognosen er generelt god, med ca 75-90% av pasientene er overlevende til å skrives ut fra sykehuset og 63-80% overlevende
lang sikt.4, 11 Melena og forhøyet BUN har både blitt funnet å være negative prognostiske indikatorer. I en studie, er det bare ca 60% av pasienter med melena eller forhøyet BUN overlevd til utslipp, mot 85-90% av hunder uten disse endringene.,4 Både melena og forhøyet BUN kan være indikatorer som er av mer alvorlig gastrointestinal blødning, fører til en større transfusjon krav og dårligere prognose. Rapportert forekomst av ITP tilbakefall varierer mye i nyere studier, alt fra 9-39%.4, 7, 11 Tid til tilbakefall av ITP varierer også sterkt mellom individer og kan skje år etter den første diagnosen. Derfor, hunder med en historie av ITP bør fortsatt ha blodtelling overvåkes rutinemessig, selv når de har vært i tilbakegang og av immundempende medisiner i mange år.,
Mens ITP-pasienter ofte krever intensiv pleie og oppfølging på diagnosetidspunktet, de kan gjøre det veldig bra med passende immunsuppressiv terapi. De fleste pasienter vil overleve til å skrives ut fra sykehuset, og mange oppnå langsiktig overlevelse.
- Idiopatisk immun-mediert trombocytopeni og siste vaksinasjon i hunder. Huang, A. A. et al. J Vet Med Interne 2012; 26: 142-148.
- Underliggende sykdommer og clinicopathologic variabler av trombocytopenisk hunder med og uten blodplate-bundet antistoff påvises ved bruk av en flowcytometrisk analyse: 83 saker (2004-2006)., Dircks, Brigitte Hedvig et al. J Am Vet Med Assoc 2009; 235: 960-966.
- Sekundær immun-mediert trombocytopeni hos hunder naturlig infisert av Leishmania infantum. Cortese, L. et al. Veterinary Record 2009; 164: 778-782.
- Behandling og prediktorer for utfallet i hunder med immun-mediert trombocytopeni. O’Marra, Shana K. et al. J Am Vet Med Assoc 2011; 238: 346-352.
- En prospektiv, randomisert, dobbelt blindet, placebo-kontrollert studie av menneskelig intravenøs immunglobulin for akutt behandling av presumptive primær immun-mediert trombocytopeni hos hunder. Bianco, D., et al. J Vet Med Interne 2009; 23: 1071-1078.
- Retrospektiv studie av 871 hunder med trombocytopeni. Botsch, V. et al. Veterinary Record 2009; 164: 647-651.
- Utfallet basert på behandling protokollen i pasienter med primær hjørnetann immun-mediert trombocytopeni: 46 tilfeller (2000-2013). Scuderi, Margaret Ann et al. Kan Vet J 2016; 57: 514-518.
- Behandling av presumptive primær immun-mediert trombocytopeni med mycophenolate mofetil versus ciklosporin i hunder. Cummings, F. O. et al. Journal of Small Animal Praksis 2017; 58: 96-102.,
- En prospektiv randomisert klinisk studie av vinkristin versus menneskelige intravenøs immunglobulin for akutt adjuvant behandling av presumptive primær immun-mediert trombocytopeni hos hunder. Balog’, K. et al. J Vet Med Interne 2013; 27: 536-541.
- Behandling av 5 hunder med immun-mediert trombocytopeni ved hjelp av Romiplostim. Kohn, Barbara et al. BMC Veterinær Forskning 2016; 12: 96.
- Lang sikt utfallet av primær immun-mediert trombocytopeni hos hunder. Simpson, K. et al. Journal of Small Animal Praksis